2009～2014年某三甲醫院肝膽外科病房感染的病原菌分布及耐藥性分析

盧晉英，張健東，王宇凡，張富玉(天津市第三中心醫院，天津300170)

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2009～2014年某三甲醫院肝膽外科病房感染的病原菌分布及耐藥性分析

盧晉英，張健東，王宇凡，張富玉(天津市第三中心醫院，天津300170)

摘要：目的了解肝膽外科病房感染主要病原菌的分布及耐藥性變遷，為肝膽外科醫院感染合理用藥及預防提供理論依據。方法對2009～2014年我院肝膽外科住院感染患者分離的病原菌及主要病原菌的耐藥性進行回顧性分析。結果共分離病原菌3 141株,其中革蘭陰性桿菌2 099株(66.8%)，革蘭陽性球菌952株(30.3%)，真菌90株(2.9%)；革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，分別占24.8%、14.2%、10.6%、8.8%。革蘭陰性桿菌對多種抗生素有耐藥性，但大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的亞胺培南的耐藥率為0，ESBLs在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中檢出率分別為33.7%和21.2%。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率分別為14.1%和23.1%，對鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率最低的是頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星；革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬和腸球菌屬為主，對青霉素和紅霉素等表現出較高的耐藥性，對萬古霉素仍較敏感，2013～2014年發現2株屎腸球菌對萬古霉素耐藥；2009～2014年MRSA檢出率分別為91.5%、76.7%、74.2%、61.5%、36.4%、42.3%，呈逐年下降趨勢。結論 2009～2014年某三甲醫院肝膽外科病房感染的病原菌主要是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主；其次為革蘭陽性球菌。革蘭陰性桿菌對多種抗生素有耐藥性，革蘭陽性球菌對青霉素和紅霉素等表現出較高的耐藥性，對萬古霉素較敏感，2009～2014年MRSA檢出率呈逐年下降趨勢。

關鍵詞：細菌感染；抗生素；耐藥性；病原菌;肝膽外科；醫院感染

肝膽外科是醫院感染的高危科室，有文獻報道，

肝膽外科術后醫院感染率為4.29%～12.3%[1，2],是影響治療效果的重要因素之一。為了解肝膽外科病房感染主要病原菌的分布、耐藥性及變化趨勢，筆者對2009～2014年我院肝膽外科病房分離的3 141株病原菌分布及主要病原菌的耐藥性進行統計分析，以期為肝膽外科病房感染的預防和控制提供理論依據。

1材料與方法

1.1材料選擇2009年1月1日～2014年12月31日我院肝膽外科住院患者標本非重復分離的病原菌3 141株。標本來源主要為膽汁、痰液、血液、腹水和膿腫，分別占26.3%、24.9%、13.8%、11.6%和10.5%，其他標本占12.9%。

1.2菌株鑒定及藥敏試驗參照《全國臨床檢驗操作規程》第3版做菌株分離，細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK-Compact全自動微生物分析系統，藥敏試驗采用上海復星佰璐生物科技有限公司生產的微生物鑒定藥敏系統,折點判定按CLSI2014年的標準。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC70603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATTCC25923、糞腸球菌ATCC29212。采用WHONET5.6統計軟件分析數據。

2結果

2.1病原菌分布構成比2009～2014年肝膽外病房共分離病原菌3 141株，革蘭陰性桿菌2 099株(66.8%)，其中大腸埃希菌778株、肺炎克雷伯菌446株、鮑曼不動桿菌334株、銅綠假單胞菌276株、其它265株；革蘭陽性球菌952株(30.3%)，其中金黃色葡萄球菌193株、表皮葡萄球菌191株、糞腸球菌174株、屎腸球菌126株、其他268株；真菌90株，占2.9%；排名前6位病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，真菌以白色假絲酵母菌為主。

2.2主要革蘭陰性桿菌的耐藥率革蘭陰性菌對多種抗生素有耐藥性，大腸埃希菌、肺炎克雷伯對碳青霉烯類的亞胺培南、美羅培南耐藥率為0；在非發酵菌中，鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥均有一定抗藥性，耐藥率為2.8%～96.6%。2014年亞胺培南和美羅培南的耐藥率14.1%和23.1%，耐藥率最低的是頭孢哌酮/舒巴坦(分別為2.8%和15.4%)和阿米卡星(分別為11.3%和15.4%)。2009～2014年在大腸埃希菌中產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)檢出率為29.5%、29.3%、33.1%、32.0%、45.4%、32.1%，總檢出率33.7%；肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為14.0%、16.7%、22.5%、16.4%、29.6%、21.6%，總檢出率21.2%，有逐年上升趨勢。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥率見表1。

表1　2009～2014年大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥率(%)

2.3主要革蘭陽性球菌的耐藥率分離的革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌最多，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)2009～2014年檢出率分別為91.5%、76.7%、74.2%、61.5%、36.4%、42.3%。金黃色葡萄球菌對頭孢西丁、復方新諾明、慶大霉素、環丙沙星、利福平、克林霉素、紅霉素、青霉素G、四環素、米諾環素均存在不同程度耐藥，2009年耐藥率為4.3%～97.5%，2014年為11.5%～96.2%，除米諾環素耐藥有4.3%上升到11.5%外，其他抗生素的耐藥率均有不同程度的逐年降低，對萬古霉素、利奈唑烷、達呋普汀、替考拉寧的耐藥率為0。腸球菌屬中糞腸球菌的分離率高于屎腸球菌，2013～2014年有2株屎腸球菌對萬古霉素耐藥，應引起高度重視。革蘭陽性球菌對青霉素和紅霉素等表現出較高的耐藥性，但對萬古霉素、利奈唑烷、達呋普汀、替考拉寧保持較低的耐藥率(6.7%～0)，未發現對利奈唑胺的耐藥株。

3討論

本研究中標本來源以膽汁、痰液和血液為主，分別占26.3%、24.9%和13.8%，近6年肝膽外科住院患者2 348份標本共分離病原菌3 141株，提示存在多重感染。此分布特點與肝膽外科醫院感染的特點有關，有研究報道肝膽外科醫院感染部位以深部切口和下呼吸道感染為主, 占全部感染的78.20%,肝膽外科發生多重感染的比例高達38.78%[2]。病原菌中以革蘭陰性桿菌最多，占66.8%，革蘭陽性球菌占30.3%，真菌占2.9%；革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬和腸球菌屬為主，與國內報道[2，3]相近。

在腸桿菌科中大腸埃希菌較肺炎克雷伯菌對相同抗生素表現為更高的耐藥性， ESBLs總檢出率分別為33.7%和21.2%，且有逐年上升趨勢。從大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率變遷顯示，對三、四代頭孢菌素耐藥率呈上升趨勢，上升率最高的是頭孢他啶，2014年比2009年分別增高了168.3%和100%，與這些藥物在臨床使用量增加有一定關系；耐藥率較低的抗生素為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴和阿米卡星，耐藥率均<10%，可作為臨床的經驗用藥；對碳青霉烯類的亞胺培南和美羅培南耐藥率為0，可作為重癥感染的首選藥物。

本研究發現，在非發酵菌中，銅綠假單胞菌較鮑曼不動桿菌表現為更高的耐藥性，2014年鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南與美羅培南的耐藥率分別為14.1%和23.1%，耐藥率最低是頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星，耐藥率均<20%。非發酵菌耐藥機制復雜，且耐藥性不斷增強，在治療非發酵菌感染時應根據實驗室的藥敏結果合理選擇抗生素，采用對抗生素間歇或輪換使用以減緩細菌耐藥性的產生，避免濫用[4]。

葡萄球菌屬和腸球菌屬是引起肝外科感染的主要革蘭陽性球菌，MRSA檢出率呈逐年下降趨勢，由2009年的91.5%下降至2014年的42.3%，與2011年始我院實施“全國抗生素臨床應用專項整治活動方案”的同時，加強環境消毒、嚴格無菌操作和手衛生的措施相關，使MRSA醫院感染得到有效控制，6年間未發現耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌。腸球菌屬中糞腸球菌的分離率高于屎腸球菌，2013～2014年有2株屎腸球菌對萬古霉素耐藥，應引起高度重視。革蘭陽性球菌對青霉素和紅霉素等表現出較高的耐藥性，但對萬古霉素、利奈唑烷、達呋普汀、替考拉寧保持較低的耐藥率，未發現對利奈唑胺的耐藥株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會推薦，對于外科手術感染的預防：①對有MRSA定植或感染且不能確定已根除者，外科手術時需應用糖肽類以預防感染，如MRSA帶菌可能性大或患者來自 MRSA 高流行的機構，建議應用糖肽類進行治療；②對于無 MRSA 帶菌風險的患者,建議應用氨基糖苷類以預防葡萄球菌感染[5]。

本研究結果顯示真菌感染以白色假絲酵母菌為主。雖然真菌感染所占的比率不高，卻常繼發于嚴重的原發病，且不易早期診斷，在臨床感染監控中應引起高度注意，預防真菌感染[6]。對于多重感染臨床可根據藥敏結果采用交叉敏感的藥物，或采用聯合用藥以達到更好的治療效果。

綜上所述，2009～2014年某三甲醫院肝膽外科病房感染的病原菌主要是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主；其次為革蘭陽性球菌。革蘭陰性桿菌對多種抗生素有耐藥性，革蘭陽性球菌對青霉素和紅霉素等表現出較高的耐藥性，對萬古霉素較敏感，2009～2014年MRSA檢出率呈逐年下降趨勢。

參考文獻：

[1] 陳梅先,元云飛,陳盈,等.肝膽外科手術患者醫院感染的相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2014，24(1):144-153.

[2] 王榮土．肝膽外科醫院感染調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2009，19(22):3046-3048．

[3] 陳浩然．肝膽外科手術后感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(6):1343-1345.

[4] 劉文生,溫曉娜,張健東.2007-2011年ICU患者感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2014，24(3):565-567．

[5] 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2011，5(3)：372-383.

[6] 王世瑜,劉曄華,穆紅.腹腔感染病原菌分布及耐藥分析[J].中華醫院感染學雜志,2013，23(21):5341-5343．

(收稿日期：2015-07-12)

中圖分類號：R575

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)13-0047-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.018

通信作者：張健東(E-mail: zhangjiandongth@sina.com)

基金項目：天津市衛生局科技基金項目(2013KY02)。