低鈣透析聯合醋酸鈣治療尿毒癥患者高磷血癥的療效分析

劉蕓輝 唐暉霞

摘要：目的 觀察分析低鈣透析液聯合醋酸鈣治療尿毒癥患者高磷血癥的療效。方法 將50例尿毒癥患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組加用醋酸鈣治療，3個月后觀察兩組患者血磷、血鈣及血iPTH水平的變化。結果 治療后，對照組血鈣較治療前明顯下降（P<0.05）；血iPTH 、血磷變化無統計學意義（P>0.05）。試驗組血磷較對照組有顯著下降（P<0.05），血鈣較對照組明顯升高（P<0.05），但在正常范圍內。兩組血iPTH水平比較未見顯著差異，比較無統計學意義（P>0.05）。結論 低鈣透析液聯合醋酸鈣可有效降低尿毒癥患者血磷水平，值得臨床推廣。

關鍵詞：低鈣透析液；醋酸鈣；高磷血癥；血液透析

我國慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）總患病率達10.8%，CKD患者在世界范圍內有很高的患病率和死亡率[1]。Bellasi等學者研究發現非透析CKD患者血磷>43%患者死亡風險增加149%[2]。Palmer等人的研究結果指出血磷每升高10mg/L，死亡風險增加18%[3]。Floege等回顧性分析了7970例維持性血液透析患者的臨床資料，結果發現血磷水平和病死率呈U型曲線關系，血磷水平為1.13～1.78mmol/L時病死率最低，高于或低于此范圍，病死率明顯增加[4]。因此有效控制血清磷水平是血液透析患者治療的重要措施。按照K/ DOQI指南要求，血液透析患者飲食中的磷要控制在800～1000mg/d，但是普通血透遠遠不能充分的清除血液中的磷使血磷達標。透析患者即使嚴格限制飲食中磷的攝入仍無法控制高磷血癥，而且長期低蛋白飲食會出現營養不良，增加維持性血液透析患者的死亡風險。目前常見的降磷措施為口服磷結合劑，可有效地降低血磷。磷結合劑主要分為含鈣和非含鈣磷結合劑兩大類。口服含鋁磷結合劑（如氫氧化鋁）在短期內能有效地降低血磷，但長期服用導致鋁中毒、鋁性骨病、貧血等并發癥，已不再推薦使用。非鈣磷結合劑包括碳酸司維拉姆、碳酸鑭等，因價格太高。含鈣磷結合劑包括碳酸鈣與醋酸鈣等，可明顯降低血磷，但有高鈣血癥及高鈣磷乘積的危險。如何使糾正血液透析患者的鈣磷代謝紊亂，且不增加其發生高鈣血癥的風險對改善血液透析患者的預后具有重要的臨床意義。我科應用低鈣透析液聯合醋酸鈣治療血液透析患者，并觀察了治療前后患者的血鈣、血磷、iPTH 水平的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年5月～2015年5月收治的50例維持性血液透析患者，其中男23例，女27例，平均年齡（60.13±12.91）歲，維持血液透析時間28～102個月。原發病分別為糖尿病腎病12例，高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎18例，多囊腎2例，病因不明3例，系統性紅斑狼瘡3例。所有患者均行規律性血液透析治療，透析3 次/w，4h/次。血管通路均為動靜脈內瘺，血流量200～250ml/min，透析液流量500ml/min，所用透析器相同，要求患者血磷>1.78mmol/L，1.8mol/L<血鈣<2.54mol/L，血清甲狀旁腺激素iPTH<1000pg/ml，治療期間采用常規蛋白飲食，同時給予控制基礎病（降血壓、糾正貧血、控制血糖等）治療。

1.2方法 將患者隨機分為試驗組和對照組兩組，兩組均使用濃度為1.25mmol/L的低鈣透析液鈣，試驗組應用醋酸鈣治療，根據患者鈣磷水平選擇合適的劑量，3個月后觀察和比較患者的血磷、血鈣、及血iPTH水平的變化。

1.3觀察指標 所有患者試驗前和3個月后抽血檢查血鈣、血磷及血iPTH水平。所有血液標本于血液透析前采集。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0 統計軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，各組治療前后比較選用配對t檢驗，組間比較選用成組t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料 兩組患者的年齡、男女比，透析時間比較。對照組與實驗組在年齡、男女比及透析時間上沒有明顯差別（P<0.05），見表1。

2.2血磷、血鈣及血iPTH水平比較 治療后，對照組血鈣較治療前明顯下降（P<0.05）；血iPTH 較治療前略升高，但無統計學意義（P>0.05）；血磷較治療前無顯著變化（P>0.05）。試驗組血磷明顯下降（P<0.05）；且試驗組血磷較對照組有顯著下降（P<0.05），血鈣較對照組明顯升高（P<0.05），但在正常范圍內，見表2。

3 討論

血液透析患者高磷血癥危害嚴重，世界范圍內，CKD患者血磷達標率低，而我國的患者的達標率甚至更低。目前對于血液透析患者高磷血癥的危害還存在知曉率低、早期監測不嚴格、監測手段不健全、治療不夠規范等情況。因此，使血磷控制在合理范圍內具有重要意義。近年來隨著含鈣磷結合劑的普遍使用，及高鈣透析和活性維生素D的使用，進一步加重了血液透析患者血管鈣化[5]。因而有學者提出采用低鈣透析液透析，來降低血液透析患者透前高鈣血癥和難以控制的高磷血癥。低鈣透析液可以降低血鈣水平，減輕鈣負荷，為含鈣的磷結合劑的使用提供一定的空間。低鈣透析可以降低血鈣水平， 孫魯英等[6]觀察到單次或短期應用1.25mmol/L鈣濃度透析液， 存在負鈣平衡和透析后iPTH 升高。如果透析間期同時應用口服鈣劑，可使血鈣水平保持穩定狀態。含鈣磷結合劑降磷效果比較發現，碳酸鈣結合磷能力較差，結合1mmol磷需鈣2.021mmol，故欲將血磷控制在適當范圍內，需要較大劑量的碳酸鈣。而醋酸鈣結合1mmol磷僅需鈣0.731mmol，且發生高鈣血癥的概率明顯低于碳酸鈣[7，8]。因此本研究使用低鈣透析液聯合醋酸鈣治療尿毒癥患者高磷血癥，并觀察其對血鈣、血iPTH的影響。結果顯示，實驗組血鈣水平治療前后與對照組比較無顯著性差異；而實驗組血磷及iPTH 水平與治療前及對照組比較差異具有顯著性。

本研究方法達到了在不升高血鈣的情況下而降低血磷，降低血iPTH 的效果。但是有研究結果表明，使用低鈣透析液透析后會使患者心電圖的QT c 離散度增加，并易誘發室性心律失常，增加心血管系統的不穩定性。因此采用低鈣透析液聯合醋酸鈣治療高磷血癥時注意加強血清電解質和心電圖的監測，防止嚴重不良反應的發生。

本研究觀察時間有限，二者聯合使用長期安全性尚不明確，需更多樣本及時間來觀察其安全性。

參考文獻：

[1]ZHANG Luxia，WANG Fang，WANG Li，et al. Prevalence of chronic kidney disease in China： a cross - sectional survey[J].Lancet，2012，379（ 9818） ： 815 - 822.

[2]Bellasi A， Mandreoli M， Baldrati L， et al. Chronic kidney disease progression and outcome according to serum phosphorus in mild-to-moderate kidney dysfunction [J].Clin J Am Soc Nephrol， 2011，6（4）：883-891.

[3]Palmer SC，Hayen A， Macaskill P， et al. Serum levels of phosphorus， parathyroid hormone and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease： a systematic review and meta-analysis [J].JAMA， 2011， 305（11）： 1119-1127.

[4]Floege J， Kim J， Ireland E， et al. Serum iPTH， calcium， phosphate， and the risk of mortality in a European hemodialysis population [J]. Nephrol Dial Tranplant，2011， 26（6）：1948-1955.

[5] Chertow GM， Burke SK， Raggi P， et al. Sevelamer attenuates the progression of cardiovascular calcification in hemodialysis patients[J]. Kidney Int， 2002， 62：245.

[6]孫魯英，左力，王梅，等.不同鈣離子濃度透析液對血液透析患者鈣平衡及甲狀旁腺素的影響[J].中華腎臟病雜志，2004，20：210-213.

[7]Emmett M，Sirmon M D，Kirkpatrick W G，et al.Calciumacetate control of serum phosphorus in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis， 1991，17（5）：544-550.

[8]張景紅，宦紅娣.維持性血液透析患者高磷血癥的控制[J].中國血液凈化，2009，10（8）：533-535.

編輯/安樺