非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥的臨床分析（附1例報道）

黃華生 潘鵬克 韋仕榮 覃俏

摘要：目的 探討非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥的臨床表現、影像學特征及治療方法。方法 通過對隨機復習相關文獻所報道的33例非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥患者臨床表現、治療經過、影像學表現等資料進行回顧性分析，并結合1例經治的具有代表性的非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥患者的診治經驗總結。結果 33例明確診斷非酮癥性偏側舞蹈癥患者，男8例，女25例，女性占75.76%，年齡43～86歲，平均（68.7±10.1）歲，其中≥60歲27例（占81.82%），22例有糖尿病史（占66.67%），初次測血糖10.10～42.82mmol/L，平均（20.44±6.26）mmol/L。影像學特征：頭顱CT 紋狀體稍高密度，頭顱MRI為：T1WI紋狀體高信號；T2WI為高、低或等信號。所有患者經控制血糖治療，部分加用氟哌啶醇或/和氯地西泮治療后癥狀均明顯好轉并逐漸消失，影像學病灶大部份消失，小部分未控制血糖后病情復發。結論 非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥多見于未系統控制血糖患者，以老年女性多見，發病部位以紋狀體為主，CT表現為稍高信號，頭顱MRI T1WI像為高信號，病理機制仍不清楚，及早給以有效治療，恢復效果好。

關鍵詞：非酮癥性高血糖；偏側舞蹈癥；糖尿??；臨床特征；影像學特征

Clinical Analysis of Hemichorea Associated with Non-ketotic Hyperglycemia： with 1 Case Report

HUANG Hua-sheng，PAN Peng-ke，WEI Shi-rong，QIN Qiao

（Hechi People's Hospital，Hechi 547000，Guangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics， imaging features， and treatment methods of patients with hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia. Methods We retrospectively analyzed the clinical manifestations， neuroimaging features and treatments of 33 patients with hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia， based on the reviewed related literatures about this disease and one patient admitted to our hospital.Results 33 cases with clear diagnosis of hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia， 8 cases of male， and 25 cases of female， with women accounted for 75.76%， aged 43-86 （68.7 ± 10.1 years）， 27 cases were more than 60 years old （81.82%）.22 cases had a history of diabetes （66.67%）， the first measured blood glucose levels were from 10.10 to 42.82 mmol/l（20.44±6.26mmol/l）.Imaging features： CT findings indicated slightly high density shadow in the striatum；MR imaging indicated that T1WI showed high-signal in the striatum，while T2WI showed high or low or equal signals.These patients were treated effectively with hypoglycemic therapy， part of patients were added haloperidol and/or clonazepam.Conclusion Hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia often involves diabetic patients with poor glucose control.CT and MR imaging indicated slightly high density T1WI showed high-signal in the striatum. The pathological mechanism is unclear， and an earlier and effective treatment is good for recovering.

Key words：Non-ketotic hyperglycemia； Hemichorea； Diabetes； Clinical characteristics； Imaging features

非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥（亦有名稱：非酮癥性糖尿病偏側舞蹈癥、非酮癥高血糖合并舞蹈癥、糖尿病性偏側舞蹈癥等）是一以高血糖、非酮癥和伴有舞蹈癥狀的特殊綜合征，其突出影像學表現是頭顱MRI紋狀體T1像高信號。自Bidwell于1960年對糖尿病并偏側舞蹈癥病例的首次報道[1]以來，人們對本病越來越關注，本病多見于血糖控制不佳的老年糖尿病患者，其發病機制目前尚不清楚，因本病臨床上較少見，較易誤診和漏診，筆者通過經治的1例非酮癥高血糖偏側舞蹈癥患者及隨機復習的相關文獻報道的33例患者的臨床及影像學資料分析總結，旨在提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1典型病例 患者，蒙某，男，59歲，農民，因“左側肢體不自主運動3月余，加重10余天”收住入院。既往有2年余“糖尿病”病史，未治療及監測血糖，無藥物及食物過敏史。有長期吸煙史，約1包/d。有長期飲酒史，量約1斤白酒/d，已戒酒2年余。家族史無特殊。入院查體：血壓：160/90mm/Hg。神志清醒，構音清晰，反應靈敏，左側肢體舞蹈樣運動，以左下肢明顯，表現為快速、不規則、無目的的不自主運動。四肢肌張力正常，四肢肌力5級，共濟運動檢查不配合，全身痛觸覺未見異常，四肢腱反射（+++），病理征未引出，腦膜刺激征未引出。入院后首次指末端血糖10.8mmol/L，HbA1C：9.9%，住院后前2d血糖波動于12～28mmol/L。頭顱CT及MRI可見右側蒼白球及殼核病灶。病灶見圖1～4。

綜合病史及相關檢查，最終診斷：非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥。給予胰島素控制血糖、氟哌啶醇拮抗多巴受體及氯硝西泮片治療5d后患者舞蹈癥狀好轉，1個月后隨訪，患者癥狀明顯減少。

1.2 隨機文獻復習資料總結分析

1.2.1一般資料 隨機文獻復習了33例明確診斷為非酮癥高血糖偏側舞蹈癥患者，其中男8例，女25例，以女性多見（男：女為1：3.23），年齡43～86歲，平均（68.7±10.1）歲，其中≥60歲27名（占81.82%），≥70歲20例（占60.61%），22例有糖尿病史（占66.67%），33例患者初次測血糖10.10～42.82mmol/L，平均（20.44±6.26）mmol/L，22例病例提供了糖化血紅蛋白檢測，6.7%～16.4%，平均（12.0±2.6）%，所有患者尿酮檢測陰性，7例（21.2%）患者舞蹈癥狀累及雙側肢體，26例（78.8%）累及單側，其中右側18例，左側8例。32例患者經胰島素治療有效控制血糖，1例口服藥控制血糖，部分配合氟哌啶醇或/和氯地西泮治療后癥狀均明顯好轉并逐漸消失，小部分未控制血糖后病情復發。

1.2.2頭顱CT及MRI影像特點 31例患者行頭顱CT檢查，32例患者行MRI檢查。27例頭顱CT示肢體舞蹈癥狀對側或雙側基底節區有稍高密度病灶，4例患者頭顱CT顯示基底節區未見明顯異常，2例頭顱MRI示基底節區未見異常信號表現。30例患者頭顱MRI示紋狀體區域有異常信號改變，殼核病灶30/30（100%），蒼白球11/30（36.7%），尾狀核13/30（43.3%），蒼白球、殼核和尾狀核均受累者占9/30（30%）。頭顱MRI病變成像特點為：MRI T1WI紋狀體高信號29例（96.7%），徐穎[2]報道1例T1WI紋狀體長T1；MRI T2WI低信號10例（33.3%）；MRI T2WI高信號11例（36.7%）；MRI T2W1等信號9例（30%）。病灶呈小片狀分布，邊界清，嚴格局限于上述核團，周圍未見水腫帶，無占位效應。

1.2.3治療和預后情況 32例患者住院期間給予胰島素治療，一例給予二甲雙胍及阿卡波糖治療。其中17例（51.5%）患者單用胰島素治療，其余除采取降糖措施外，11例患者加用氟哌啶醇治療，有8例加用地西泮治療，3例聯合氟哌啶醇及地西泮治療，全部患者在使用藥物后10d內舞蹈樣癥狀均有好轉，其中19癥狀消失，其中1例存在難治性，聯合使用氟哌啶醇及氯硝西泮治療2個月后癥狀消失，其余均在1個月內消失。部分患者復查頭顱MRI示原有病灶消失。

2 討論

非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥臨床上比較少見，有報道本病發病率小于1/100000，好發于亞洲，女性和男性比率為1.8[3]。有統計報道，以舞蹈癥為首發癥狀的糖尿病患者占所有糖尿病患者的比例為0.064%[4]。有報道，舞蹈癥發作的同時常伴有血糖顯著增高，血糖值為9.39～70.22mmol/L，尿酮體均為陰性[5]。本次文獻復習示33例患者初次測血糖10.10～42.82mmol/L，平均（20.44±6.26）mmol/L，22例病例提供了糖化血紅蛋白檢測，6.7%～16.4%，平均（12.0±2.6）%，所有患者尿酮檢測陰性，可見既往報道與本次文獻復習統計相似。同時本次文獻復習與既往報道一致，本病多發于血糖水平控制不良的老年糖尿病患者，以亞洲女性更為多見[6]，本次文獻復習示33例患者中，男8例，女25例，以女性多見（男：女為1：3.23），年齡43～86歲，平均（68.7±10.1）歲，其中≥60歲27例（占81.82%），≥70歲20例（占60.61%）。本病以老年人多見，可能的原因有：①糖尿病多見于老年人；②老年人各器官功能（包括大腦）均處于功能退化階段；③除糖尿病本身外，老年、高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸等因素致使動脈粥樣硬化，從來更容易出現腦部缺血缺氧性損害，特別是基底節區；④葡萄糖是腦的主要能量來源，糖在腦組織利用障礙加重腦功能障礙。而本病又以女性多見，考慮與中老婦女雌激素分泌減少有關。有報道認為，雌激素降低可促使多巴胺受體產生超敏表現，因黑質紋狀體系統多巴胺的功能因雌激素的降低而增強，這一現象從而可能是解釋中老年女性較男性多發的原因[7]。

通過文獻復習結果可見非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥有如下特點：①老年患者，高血糖，血糖控制差，未伴發酮癥；②主要表現為偏側肢體舞蹈癥；③影像學示患側肢體對側紋狀體CT稍高信號，頭顱MRI示T1WI高信號改變；④予控制血糖及對癥等治療后效果顯著。與既往報道研究及筆者經治病例表現一致，從而提示為本病診斷要點，根據典型的臨床表現，并結合血糖升高和影像檢查，并排除肝豆狀核變性、甲狀腺功能異常所導致的舞蹈病、風濕性舞蹈病、棘紅細胞增多癥慢性進行性舞蹈病等疾病，可以明確診斷。但從本次文獻復習中發現，2例頭顱MRI未見異常表現，1例頭顱MRIT1WI為長T1，故頭顱MRI無異常并不能完全排除本病可能。本病患者最突出的臨床表現均為舞蹈樣動作，而舞蹈癥的產生主要是基底神經節運動環路障礙所致，基底神經節運動環路控制人體的正常運動，如直接通路和間接通路的平衡被打破，即會出現不同的運動障礙，舞蹈癥的產生正是由于間接通路過度抑制所引起。舞蹈癥的病變主要為紋狀體（尾狀核和殼核）缺血或者出血性損害。而目前非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥紋狀體損害病理生理機制仍不清除，目前大多數學者認為微出血為本病的病理表現。本次文獻總結分析示本病的頭顱MRI病變成像特點為：MRI T1WI高信號（占本次復習文獻病例占96.7%），對于這一特殊的影像改變，之前有很多學者進行了研究，其中Oh等[3]對2例本病患者進行SPECT研究發現病灶區的血流量減少，但Hsu等[8]的結論卻相反，而Chu等[9]的研究結果是血流量先增加后下降。這一研究結果不相同的現象，可能為病灶演變中不同時期的表現結果。在病理研究上，也出現不同的病理表現，Nath等[10]報道一例尸檢病例，其病灶為融合性梗死灶，周圍有微出血并礦物質沉積。而Lai等[11]行腦組織活檢一例，發現病灶沒有鈣或鐵沉積，僅為空泡形成及輕度的星形膠質細胞增生。Fujioka等[12]對實驗鼠行大腦中動脈暫時性阻斷，其后行頭顱MRI檢查示紋狀體T1WI信號改變類似于本病的T1WI高信號，病理示除了有神經元細胞的壞死、膠質細胞增生外，伴有錳離子濃度增高，但未見出血表現。有研究[13]表明，本病病灶內血管壁增厚，嚴重時血管閉塞，血管周圍有炎癥反應存在，病灶表現為缺血壞死灶、泡沫細胞浸潤及紅細胞滲出，并有大量星形細胞激活，而這種病理改變和糖尿病視網膜病變相似。亦有研究認為，本病的病理生理機制為血糖增高使無氧酵解增強，抑制三羧酸循環，從而消耗大量的GABA和乙酰膽堿，易化了丘腦-皮質反饋，致使舞蹈癥產生[14，15]。本次文獻復習中亦發現不同的影像學表現，2例頭顱MRI未見異常表現，一例頭顱MRI T1WI為長T1。

綜上所述，提示本病的病理生理機制復雜，不同的階段有不同的機制參與，筆者認為至少包含了糖代謝障礙細胞損傷變性、微循環缺血所致梗死伴紅細胞滲出、膠質細胞增生、礦物質的沉積等機制，而高血糖所致的紋狀體微循環障礙應是本病的關鍵因素。本病仍需進行大量病理研究，而本病呈良性病變，治療效果佳，此在很大程度上阻礙病理活檢研究的發展，故動物模型實驗研究在現階段呈得致關重要。

本病的治療首先是積極控制血糖，建議首選胰島素治療，對于胰島素過敏或其他原因不能使用胰島素患者，可根據患者病情選擇合適的口服降糖藥治療，建議與糖尿病?？漆t師共同制定控制血糖方案，同時注重其他腦血管病高危因素的治療，如戒煙、控制血壓、降脂、降同型半胱氨酸等治療。輕癥患者可單純通過控制血糖使舞蹈癥狀得以改善，中-重癥患者選用鎮靜劑，如氯硝西泮和地西泮等，必要時可選用或加用多巴胺受體拮抗劑，通過減少對基底神經節間接通路的抑制而用于治療舞蹈癥，臨床上常用藥有氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜等。有報道東莨菪堿有效[16]。亦有報道，匹莫齊特及某些抗癲癇藥物對某些患者有效[17]。在對癥治療藥物選擇上，筆者根據年齡、性別、藥物可購性、藥物副作用等，建議首先選用鎮靜劑，如氯硝西泮，如不能控制，再選擇氟哌啶醇、氯丙嗪等，必要時聯合使用，藥物治療上應從小劑量開始，逐漸加量，注意監測藥物相關副作用。待血糖控制在目標值并穩定后緩慢減量直至停用對癥藥物的治療，并觀察病情變化。而對于以上藥物無效或不能耐受者，可試用中藥、針灸等中醫治療，而中醫更適用于妊娠期或哺乳期婦女治療。對于難以控制的病例，可慎重選擇蒼白球、丘腦腹外核電凝或冷凍手術治療[16]，有研究行腹側丘腦切開術對部分難治性患者有效[18]?？傮w而言，治療上必須根據不同的病情制定個體化治療措施。

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