全髖關節置換術與骨折內固定術治療老年股骨頸骨折的療效比較

朱孟勇 吳洋洋

[摘要] 目的 比較研究骨折內固定與全髖關節置換術在老年股骨頸骨折患者中的應用價值。 方法 2013年8月～2014年10月期間收集67例老年股骨頸骨折患者，按手術方式不同隨機分為觀察組（全髖關節置換術）和對照組（空心釘骨折內固定），記錄手術用時、患者臥床時間、輸血量等指標，使用Harris評分量表評估術后患者髖關節功能及手術療效，記錄并發癥。 結果 與對照組比較，觀察組手術時間較長、輸血量較大，但術后患者臥床時間短；術后1年，觀察組手術療效優良率80.00%較對照組53.13%高，術后6個月及1年觀察組Harris分值較對照組高；觀察組并發癥發生率（8.57%）較對照組（15.63%）低，再次手術率（8.57%）較對照組（28.12%）低（P均<0.05）。 結論 與空心釘骨折內固定術相比，全髖關節置換術具有以下優勢：①全髖關節置換后患者可很快下地負重活動，避免長期臥床導致諸多并發癥，縮短康復時間；②全髖關節置換術能更好恢復傷前生理結構，有利于髖關節功能恢復，療效更優，減少二次手術可能性。

[關鍵詞] 空心釘骨折內固定；全髖關節置換術；老年股骨頸骨折；髖關節功能

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0049-04

[Abstract] Objective To compare the application value of total hip replacement（THR） and fracture internal fixation in elder patients with femoral neck fracture. Methods A total of 67 elder patients with femoral neck fracture from August 2013 to October 2014 were selected and divided into the observation group（THR） and the control group（cannulated screw internal fixation） according to different operation methods. The operation duration， time in bed， and volume of blood transfusion were recorded. The postoperative hip joint function of patients and effect of operation were assessed by Harris scale. The incidence of complications were recorded. Results Compared with the control group， the operation duration was longer and blood transfusion volume was larger in the observation group， but the time of patients in bed after operation was shorter. After one year of operation， the excellent and good rate of operation effect in the observation group was 80.00%， which was higher than the 53.13% in the control group. 6 months and 1 year after operation， the Harris score in the observation group was higher than that in the control group， the incidence rate of complications was lower in the observation group（8.57%） than in the control group（15.63%）， and the rate of reoperation was lower in the observation group（8.57%） than in the control group（28.12%）. All these differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with cannulated screw internal fixation， THR has the following advantages：①patients receiving THR can get out of bed and bear load in a short time after operation， avoiding many complications that may be caused by long term immobilization and shortening the time of rehabilitation； ②THR can restore the physiologic structure of hip joint more comprehensively， facilitating the functional rehabilitation of hip joint with better curative effect， and reducing the possibility of reoperation.

[Key words] Cannulated screw internal fixation； Total hip replacement； Femoral neck fracture in elder patients； Hip joint function

老年人群多有骨質疏松存在，年齡增高使髖關節周圍骨骼肌逐漸退化，骨質疏松引起的骨折逐年增多，尤其是老年股骨頸骨折損傷重，患者長期臥床，持久不愈，易發嚴重并發癥。手術治療是目前治療骨折的主流方法，其中空心加壓螺釘內固定是股骨頸骨質折臨床治療主要術式之一，通過向股骨頸軸方向加壓以長期維持骨折斷端壓應力，保持頸干角起到治療目的，雖在臨床廣泛應用，但仍因固定效果不佳而時有失敗發生[1]。髖關節置換術能矯正畸形、緩解髖關節疼痛，改善髖關節功能，近期療效好，但手術傷口大，失血量較多。考慮老年患者代償能力、機體恢復能力、手術耐受性等均不如年輕人，因此，將空心釘內固定術和全髖關節置換術應用于老年股骨頸骨折患者中，以尋求更適合老年患者的術式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年8月～2014年10月期間選取符合本次研究各項標準的骨科股骨頸骨折老年患者67例，均為單側骨折，根據手術方式不同隨機分成兩組。觀察組35例：男15例，女20例；年齡（52～74）歲，平均（65.3±3.8）歲；致傷原因：墜落傷13例、車禍傷10例、摔傷8例、其他傷4例；Garden分型：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為9例、16例、10例。對照組32例：男14例，女18例；年齡（54～76）歲，平均（64.4±3.9）歲；致傷原因：墜落傷11例、車禍傷12例、摔傷6例、其他傷3例；Garden分型：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為7例、16例、9例。Garden分型標準[2]：無骨折移位，不完全骨折為Ⅰ型；完全骨折但無移位為Ⅱ型；部分骨折移位，股骨頸上移伴輕度外旋，股骨頭外展為Ⅲ型；骨折完全移位，股骨頸上移且明顯外移為Ⅳ型。納入標準[3]：年齡50～80歲；術前檢查確保患者可耐受手術；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折。排除標準：無完整隨訪記錄；肝、心、腎等重要臟器嚴重疾??；不愿配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 拍攝髖關節正位及側位X線片，對骨折分型后確定有無骨質疏松，必要時使用CT確定潛在的隱匿骨折；術前針對合并癥狀給予針對性治療及降低術中風險；術前將血壓、血糖控制在允許手術范圍內；完善相關檢查，術前禁食、禁水。

1.2.2 手術方法 觀察組（髖關節置換）：行腰硬聯合麻醉或全身麻醉，患者取側臥位，以側位固定架固定，取髖關節后外側做T形切口，于小粗隆上方約（1～1.5）cm行股骨頸截骨，將股骨頭取出，盡可能保留大的骨折端碎塊，選擇大小合適的股骨頭假體，使用骨腔銼擴大髓腔，保留足夠的髓腔內壁松骨質[4]。將股骨頭試用模具安裝于髓腔銼，盡可能恢復股骨頸生理長度，調節患肢松緊度，確保雙下肢等長，調整完畢后取出假體、髓腔銼及試用模具。沖洗骨髓腔后安裝塞子，將骨水泥均勻涂抹在股骨柄后置入假體，叩擊假體直至將其完全送入髓腔，尤其注意骨水泥開始骨化后要嚴格監視患者血壓、心率等生命體征，及早使用激素以免患者出現骨水泥過敏，之后對局部進行沖洗，安裝股骨頭假體，復位。通過被動活動檢查髖關節松緊度、穩定性、活動度，確保雙下肢等長，再次用生理鹽水沖洗，引流，逐層縫合切口。對照組（空心釘骨折內固定術）[5]：全麻或腰麻生效后將雙下肢固定在牽引床上，使其患側下肢保持外展內旋位，牽引患側下肢，使用C型臂X線機于正位和蛙式位下牽引透視，行骨折復位，術區常規消毒、鋪巾。于右股骨外側大轉子下5 cm處做長3 cm的切口，沿大粗隆下根據頸干角和前傾角斜向股骨頸方向將導針轉入，在透視機下調整導針位置直至滿意。再使用上述方法轉入2枚導針，使3枚導針在股骨頸內成“品”字排列選擇長度適合的空心螺釘，沿著導針切開皮質，擰入空心釘，用上述方法再擰入2枚空心釘，確定空心釘置入位置和深度均滿意，復位良好后將導針拔出[5]。被動活動髖關節以確保固定牢固，沖洗術區并止血，縫合切口。

1.3 觀察指標

術后住院期間嚴密監測患者生命體征，給予抗感染等治療。術后隨訪6個月～1年，使用Harris評分[6]評估患者髖關節恢復情況，總分為100分，分值越高則說明恢復越好，主要包括疼痛程度（44分）、生活能力（14分）、行走能力（33分）、活動度（5分）和關節畸形（4分）5個方面。根據Harris評分判斷治療效果[7]：70分及以下為療效差；71～89分為療效良，90分及以上為療效優，計算療效優良率。記錄所有患者臥床時間、手術用時及輸血量，計算各組患者上述指標平均值，并進行比較；記錄并發癥發生情況，比較兩組并發癥發生率。

1.4 統計學分析

數據輸入SPSS14.0統計學軟件進行分析，計數資料使用χ2檢驗，以[n（%）]表示；計量資料用t檢驗，以（x±s）表示，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及恢復速度比較

觀察組平均手術用時較對照組長（P<0.05）；觀察組輸血量與對照組無明顯差異（P>0.05）；觀察組患者臥床時間較對照組短（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后1年髖關節療效比較

隨訪1年后患者來院復查，評估末次隨訪時患者髖關節功能恢復情況，根據功能情況發現觀察組治療優良率較對照組高（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后6個月及1年Harris評分比較

于術后第6個月和1年時使用Harris評分了解患者恢復情況，觀察組術后6個月及術后1年Harris分值均較對照組高（P均<0.05）；與術后6個月比，術后1年兩組患者Harris分值明顯升高（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者再次手術率及并發癥發生率比較

觀察組再次手術共3例，再次手術率為8.57%；對照組再次手術共9例，再次手術率為28.12%，兩組再次手術率比較差異有統計學意義（χ2=11.91，P=0.0006）。觀察組共發生2例并發癥，1例為假體無菌性松動，1例為髖關節疼痛，并發癥發生率為8.57%。對照組共發生5例，其中下肢靜脈血栓共1例，肺部感染1例、骨不連1例，股骨頭缺血性壞死2例，并發癥發生率為15.63%。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

老年股骨頸骨折治療的要求及目的是在保證患者安全的情況下，縮短功能鍛煉時間，盡早使患者下床，以免導致新的并發癥出現和原有并發癥惡化；另一方面則是確?；贾c健康肢體等長，更好改善關節活動功能，提高術后生活質量[8，9]。雖然目前股骨頸骨折臨床治療仍以骨折內固定及髖關節置換術為主，學者們對哪種術式更好存在爭議，但是近年來不斷有新的研究證實了全髖關節置換近期及遠期療效均優于空心針內固定，全髖關節置換術后二次手術率及并發癥發生率均低于空心釘內固定[10，11]。

股骨頸骨折后最嚴重的兩大并發癥是股骨頸骨折無法愈合、股骨頭缺血性壞死，一旦發生上述并發癥只有依靠再次手術治療，否則會導致髖關節功能嚴重受影響[12，13]。陳建文[13]、陳軍平[14]等研究者發現上述兩種最嚴重的并發癥發生的因素主要為骨折復位不佳、內固定后骨折斷端穩定性不良，此外受骨折嚴重程度的影響。對于術者而言，股骨頭損傷程度和骨折類型已經形成，無法控制，但可以通過加強固定術穩定性、精確性，盡可能縮小手術創傷來降低股骨頭缺血壞死和骨不連等嚴重并發癥發生率，事實上并未取得顯著療效。郭穎等[15]在52例股骨頸骨折中使用內固定術，隨訪1年后股骨頭壞死及骨不連發生率為7.69%。本研究對照組術后有1例骨不連，股骨頭缺血性壞死共2例（6.25%），而觀察組無一例骨不連和股骨頭缺血性壞死發生。全髖關節置換術采用非金屬或金屬材料模擬人體生理髖臼和股骨頭，達到重建髖關節、代替病變髖關節的目的，能明顯減少并發癥[16，17]。觀察組并發癥發生率（8.57%）明顯低于對照組（15.63%）（P<0.05）；觀察組患者臥床時間明顯短于對照組（P<0.05）。結合目前相關研究成果及本研究，我們認為盡管全髖關節置換術創傷大，需要輸血量也較空心釘內固定術大，但全髖關節置換術能使患者不依賴骨折愈合進行康復鍛煉，縮短患者臥床時間，減少嚴重并發癥發生率，其安全性較空心釘內固定術高?？紤]髖關節翻修手術通常療效不如首次手術，且二次手術時間長、難度大、費用高，因此降低二次手術可能性是臨床學者們研究重點之一[18，19]。本研究觀察組再次手術率（8.57%）明顯低于對照組（28.12%），提示全髖關節置換術能顯著減少二次手術可能性。

全髖關節置換術加快了患處康復進程，其改善髖關節功能的作用也優于空心釘內固定術，減少關節疼痛，提供穩定的髖關節結構，患者能盡快承重行走，提高自主生活能力[20]。本次隨訪1年發現觀察組患者Harris分值明顯升高且高于對照組，觀察組手術療效優良率高于對照組（P均<0.05），均說明全髖關節療效較骨折內固定術優。我們總結出減少全髖關節置換術后并發癥應注意以下幾項：①加強手術健康評估，糾正血壓、血糖等體征[22]；②使手術操作程序化、標準化，嚴格執行無菌操作[23]；③嚴格選擇假體，正確匹配頭臼[24]。今后還需解決全髖關節置換術假體無菌性松動、髖關節疼痛、骨水泥過敏、手術創傷大等問題[25]。

綜上所述，雖然空心釘內固定術創傷較全髖關節置換術小，操作相對簡單，但全髖關節置換術后患者不受骨折愈合影響及早進行康復鍛煉，下床早，有效減少股骨頭缺血性壞死等并發癥發生；全髖關節置換術保證了良好的髖關節結構，關節功能恢復更好，避免二次手術，減少患者痛苦，值得推廣。

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（收稿日期：2016-01-04）