微創顱內血腫清除術治療早期高血壓腦出血的臨床療效

孟恩平

[摘要] 目的 探討微創血腫穿刺術治療早期高血壓腦出血的臨床療效。 方法 將2014年1～12月我院收治的87例高血壓腦出血患者隨機分成觀察組（44例）和對照組（43例），觀察組采用早期微創血腫清除術治療，而對照組采用小骨窗血腫清除術治療。比較兩組患者治療后的臨床療效、血清炎癥因子水平及神經功能缺損程度。 結果 觀察組患者治愈率與總有效率顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組術后的IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組術后7 d與術后14 d的GCS評分均顯著高于對照組（P<0.05）。 結論 早期應用微創顱內血腫清除術能減輕高血壓、腦出血急性期炎癥因子水平和神經功能缺損。

[關鍵詞] 顱內血腫；微創血腫清除術；高血壓腦出血；炎癥因子

[中圖分類號] R651.12 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0046-03

高血壓腦出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是較常見的腦血管疾病，具有發病急、病情危重且變化快的特點[1]。HICH在我國的發病率約為五萬分之一左右，且在腦卒中患者中的發病率較高[2]。由于目前臨床上沒有治療HICH的較好方法，因此其致殘率與致死率均較高[3]。小骨窗血腫清除術是近年來治療HICH的傳統手術方法，但手術對患者損傷較大，并且術后效果稍不理想。近年來，早期應用微創顱內血腫清除術作為微創手術逐漸應用于HICH的治療中，由于其創傷小、安全性好、恢復快、不良反應少等眾多優點，逐漸被臨床和患者接受[4，5]。現對比微創穿刺術與小骨血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2014年1～12月收治的HICH患者87例，診斷標準參照1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的HICH診斷標準[6]，經頭顱CT證實，并排除了創傷性腦出血等其他原因引起的腦出血以及其他相關疾病引起的腦出血。87例患者中，男53例，女34例；年齡43～71歲，平均（57.3±6.9）歲；顱內出血量30～60 mL，平均（42.5±18.2）mL；出血部位：腦葉30例，基底核57例；格拉斯哥評分：12分及以上28例，9～11分40例，8分及以下19例；所有患者均為首次發病，發病時間均在24 h內。采用隨機數字法分成觀察組（44例）與對照組（43例），兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組采用微創顱內血腫清除術治療。入院后完善各項檢查。根據頭顱CT定位，選擇出血量最多以及與顱骨距離最小的CT層面，確定穿刺點、穿刺方法和穿刺深度。局部麻醉后，以血腫中心為靶點，在電鉆的驅動下，將穿刺針穿透顱骨及硬腦膜。隨后用帶刻度的引流管（內置硬導絲）穿刺至血腫腔，并拔出硬導絲，將血腫腔內的液態部分引流，待無液態血液流出術后，使用生理鹽水進行沖洗，血腫腔內注入約30 000 U尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020646），夾閉3 h，隨后持續引流。術后每日對患者顱內進行CT檢查，可反復血腫腔內注入同樣劑量的尿激酶，待血腫被清除90%以上時治療結束。

1.2.2 對照組 對照組采用小骨窗血腫清除術治療。入院后完善各項檢查。根據頭顱CT定位，選擇血腫距離最小處切長約6 cm的切口，鉆孔擴大成直徑約3 cm的小骨窗。接著仔細切開硬腦膜，在顯微鏡下仔細切開大腦皮質后，將血腫吸出，直至取得滿意止血效果后，關顱，并放置引流管以待后續進行尿激酶沖洗。

1.3 評價標準及檢測指標

①療效評價[7]：治愈：患者言語通順流利，神志清楚，能夠獨立進行簡單動作，患者肢體肌力基本完全恢復；好轉：患者語言較為通順流利，神志得到明顯改善，肢體肌力得到較大程度的恢復；未愈：患者治療后語言、神志等方面均沒有得到改善。②于術前、術后1 d、7 d和14 d采用酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平（試劑盒購于北京東亞生物有限公司），實驗步驟及結果判定按照試劑盒說明書進行。③格拉斯哥（GCS）評分[8]：GCS是醫學上評估患者昏迷程度的方法，主要通過睜眼反應、語言反應以及肢體運動三個方面進行評判，評分最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數越低則意識障礙越重。

1.4 統計學處理

采用SPSS15.0統計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后療效比較

見表1。觀察組治愈率與總有效率均顯著高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組患者術后血清炎癥因子IL-6、TNF-α的比較

見表2。術前兩組患者IL-6、TNF-α水平無顯著差異（P>0.05）。觀察組術后7 d IL-6、TNF-α水平高于術前（P<0.05），術后14 d逐漸恢復正常。對照組術后7 d和14 d IL-6、TNF-α水平均高于術前（P<0.05）。組間相比，觀察組術后7 d與14 d的IL-6、TNF-α的水平均顯著低于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組患者術后GCS評分比較

見表3。術前兩組患者GCS評分無顯著差異（P>0.05），術后7 d及術后14 d的GCS評分均顯著高于術前（F=3.85、4.23，P<0.05）。術后觀察組GCS評分均顯著高于對照組（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血在我國較為常見，其特點是發病急，且發生時病情嚴重，致殘率與致死率非常高。患者顱內產生血腫后，周圍組織可能產生微循環障礙，從而引起缺血，同時血腫部位產生的凝血酶、血紅蛋白、炎癥因子等物質會引起繼發性腦水腫，而機體產生的其他一些神經毒素也會進一步加重病情[8]。因此治療高血壓腦出血的關鍵在于消除血腫降低顱內壓，預防腦疝的發生，促進腦組織恢復，清除腦出血部位的毒性物質以及改善預后[9]。

高血壓腦出血采用單純藥物保守治療的話，往往效果不佳，后遺癥嚴重，患者難以接受。相對于大骨瓣開顱手術，小骨窗開顱術入顱時間短、血腫清除及止血較為徹底，尤其適用于未發生腦疝、中等出血量的患者，但小骨窗血腫清除術也存在術后有效率較低、患者生存質量不佳等客觀問題[10]。近年來，微創血腫清除術在HICH治療中的應用越來越多。其不僅能夠深入血腫部位、清除血塊等，注入尿激酶使血塊溶解并進行引流，同時也能夠減輕血腫引起的微循環障礙與組織缺血等情況，減少毒性物質對腦組織的損傷[11]。本研究發現觀察組患者治愈率及總有效率明顯高于對照組（P<0.05），進一步證實使用微創血腫清除術療效更好。本研究結果也顯示，觀察組術后7 d與術后14 d的GCS評分均顯著高于對照組（P<0.05），提示微創血腫穿刺術能夠抑制患者的神經功能缺損，緩解患者的意識障礙，對神經功能具有保護作用，其療效優于小骨窗血腫清除術。

研究證實，TNF-α可提高中性粒細胞趨化性，促進炎性細胞釋放炎癥遞質，引發炎癥反應。IL-6是體內重要的細胞因子，參與調節炎癥免疫反應[12]。大量炎性細胞和細胞因子侵入腦組織可造成腦水腫。研究表明，兩組患者術后7 d的IL-6、TNF-α水平均高于術前（P<0.05），觀察組術后14 d的IL-6、TNF-α水平與術前比較差異不明顯（P>0.05），而對照組則仍高于術前（P<0.05）。并且觀察組術后7 d與14 d的IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組（P<0.05），提示應用微創顱內血腫清除術能更好地減輕炎性反應。可能原因為微創顱內清除術對腦組織損傷較小，同時及時解除了血腫的壓迫和壞死組織的吸收，降低了術后炎癥介質病理性瀑布效應，有利于神經功能缺損的恢復[13-15]。

綜上所述，微創顱內血腫清除術治療HICH療效顯著，能明顯降低腦出血急性期炎癥因子水平，促進患者神經功能缺損的恢復，同時對患者的預后具有較為明顯的改善作用，值得在臨床上進一步推廣使用。

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（收稿日期：2015-12-22）