日本護理保險制度的改革及其對上海的啟示

唐敏

摘 要：日本護理保險制度于2000年建立，至2015年已迎來十五周年。護理保險制度自實施以來經歷了三次大的改革，改革的主要內容涉及建立預防重視型護理體系、加大對護理服務事業者的監管和懲處力度、構建地域綜合護理系統、加強醫療和護理的合作等方面。上海作為最早進入老齡化的城市，也面臨著很大的老年人護理的壓力。日本護理保障制度改革，對我國發展長期護理保險制度少走彎路有重要的啟示意義。

關鍵詞：老齡化；護理保險；改革；日本；啟示

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）06-0085-02

引言

2000年4月1日，日本出臺了《護理保險法》。由于它是新的制度，可能會有些新的情況發生，所以計劃每五年修改一次[1]。基于此點，《護理保險法》于2005 年、2011年以及2014年進行了大幅度的修改。國內外有許多學者對日本護理保險制度的建立背景、制度框架、基本內容等方面進行了大量的研究，然而就日本護理保險制度的改革過程進行研究的學者卻比較少，尤其是對2011年和2015年的改革涉及的部分。因此，本文旨在對日本護理保險制度三次改革的內容進行歸納梳理，結合我國的國情，為我國發展護理保險制度尋求借鑒。

一、日本護理保險法改革的內容

在 2005年的修改中，重視的是護理預防體系的構建；在2008年的修改中，側重調整事業者的業務管理體制、加大監督與懲處力度；2011年的修改中建立以援助老年人能夠在自己習慣的環境和地區中繼續生活下去為目的的地域綜合護理系統；最近2015年的改革中，強調醫療和護理合作的強化。

（一）2005年的修改

2005年修改時，討論的主要內容是原來的護理系統轉化為護理預防體系、調整機構護理給付制度，以及減輕財政負擔。以下修改的主要內容：

1.建立預防重視型護理體系。日本護理保險制度實施以來，第一號被保險者（65歲以上的被保險者）的數量從2000年4月末的2 165萬人增加到2004年4月末的2 459萬人，大約增加了14%。同時，需要護理和援助的認定者的數量從2000年4月末的218萬人增加到2004年6月末的394萬人，大約增加了80%。從認定者的數量來看，要援助和要護理的人數比較多[2]。因此，隨著護理保險制度的實施，護理需求結構也發生了變化，重度護理需求增長放緩，而輕度護理需求快速上升。日本社會保障的重點開始由以前的護理發生后的應對性向預防型社會保障制度轉變。

2.住宿費、餐飲費的機構利用者自己負擔。對于護理保險制度下的機構利用者來說，原本居住費和餐費是包含在護理給付的范圍內的，修改之后，成為了支付范圍之外，這主要是由財政困難造成的。

3.新的服務體系的創建。在日本患有癡呆癥的高齡老人和獨居的高齡老人的人數增加比較突出。為了使這種老人盡量地在常住的地區繼續生活下去，在原本就存在的居住服務和社區服務以外還建立了新的服務體系，即地域密切性服務。該服務一方面充實了居住方面的服務并建立了地域綜合護理系統，另一方面強化了對中重度者的援助，同時強化了與醫療和護理之間的連帶[3]。

（二）2011 年的修改

2005年護理保險法的修改之后，要支援、要護理的認定者和保險費持續增加，財政壓力依然很大。2010年厚生勞動省社會保障審議會護理保險部召開了護理保障制度修改的討論會，發布了《關于護理保險制度修改的意見》的文件。根據討論的內容，厚生勞動省于2011年向國會提交了《強化護理服務基礎，部分修正護理保險法》的法案，得到國會認可，通過法案。

這次修改的重點是使老年人能夠在自己習慣的環境和地區中繼續生活下去。為了達到這個目標，向要護理的人提供綜合性的援助（ 地域綜合護理系統），另外此次修改建立了同一個地域的居民才能夠利用的地域密切性服務[4]。

2011 年《護理保險法》進行修改的主要內容如下：

1.醫療和護理聯合的強化；為了使老年人在自己熟悉的地域繼續生活，努力推進地域綜合護理體系，實現醫療、護理、確保居住、生活支援等一體化的服務。

2.強化居住服務，建立了“24 小時制地域巡回型訪問服務”（24 小時制，定期巡回、即時的訪問護理、看護）。

3.創造了同一個事業所可以提供的“復合型服務”，即訪問護理和小規模多功能居住護理交織的服務。

4.市町村可以判斷是否將向被認定為要援助的老年人提供的服務改為市町村的綜合事業，由此一來，對要支援者的生活援助或日托服務可以委托給志愿者從而減輕保險支付。

（三）2014年的修改

這次修改的基本思路是面向2025年，構建醫療、護理、預防、居住、生活支援的區域綜合保健體系，實現從高度急救醫療到居家醫療、護理，甚至生活支援等一系列緊密結合[4]。這一次不僅針對護理保險法連同醫療相關的19項法律也同時修改。原因是2025年日本“團塊時代”將全員達到75歲，日本的高齡化率達到30%（3個人中有一個是老人），隨著75歲以上老年人口的膨脹，老年人的醫療問題更加緊迫。為了讓老人在熟悉的地方安享晚年，必須要實現區域內醫療和護理的結合。另外，逐年降低的護理支援專員考試的通過率以及較高的離職率造成護理人才的嚴重不足。為了確保高質量的護理服務和護理人員的人數，護理人員的待遇的改善需要提上日程。

平成26年護理制度修改的內容為：

1.構建區域綜合護理體系；主要內容包括護理服務的充實和重點化效率化。其中服務的充實強調了由地域援助事業促進居家醫療、居家護理聯合；對于患有認知癥的老人，由認知癥地域推進員提供咨詢和認知癥集中團隊進行早期的診斷和對應；由地域護理會議負責地域綜合護理體系的充實。把預防給付中的訪問護理和訪問看護轉移到由市町村負責的地域援助事業地域援助事業中心，以促進服務的重點化和效率化。

2.費用負擔的公平；減輕低收入者的保險負擔，超過一定收入限度的老人自己負擔的比例由10%提高到20%。同時，為了縮小機構養老者的餐費和住宿費的補助對象，補充給付中添加了資產的界定。

二、上海老年護理事業的發展和現狀

上海是中國最早（1979年）進入人口老齡化的城市，比全國平均水平提前二十年。截至2014年12月31日，60歲和65歲及以上老齡化率分別占到28.8%、18.8%。從上海人口老齡化發展趨勢看，2030—2040年將是上海老齡化的高峰，屆時60歲及以上老年人口的數量和比重都將大幅上升[5]。隨著老年人均壽命的延長，老年人的護理期也隨之延長，老年人生活照料問題日顯突出。據預測，2010年上海生活不能自理老年人約為23.3萬人，到2030—2040年上海老齡化高峰期這個數字將翻番。按照上海的“9073”養老格局，90%的老年人要實現家庭自我照顧，7%享受社區居家養老服務，3%享受機構養老服務，但目前上海的社區居家養老服務主要是為老年人提供的以居家生活照料為主要內容的服務，居家護理服務提供明顯不足。另外，養老護理機構和護理隊伍方面也有問題。到 2010 年，上海實際擁有養老床位已達到10萬張，但平均每千名老人擁有床位僅有32張，與發達國家平均每千名老人擁有50—60張床位數的水平相比有很大差距。上海每年對于養老護理病床的需求高達61.38萬人次，但上海所提供的老年護理床位遠遠不能滿足需求。上海老年護理的人才也很缺乏，為了彌補專業護理人員尤其是護士的缺口，護工一直擔任老年護理服務中的主要力量，但是絕大部分護工存在文化程度偏低，約 62%的護工是小學學歷或文盲、沒有受過任何專業護理教育和培訓、外地農民工占護理隊伍的2/3以上以及流動性較大等問題[6]。

面對日益突出的養老護理服務供需矛盾，為了緩解家庭養老的壓力，近年不斷有“探索建立老年護理保險”的提案提交“兩會”，有關部門也正在研究護理保險出臺的測算工作。筆者認為，根據上海社會經濟和老齡化發展的現狀，借鑒國際經驗，上海市迫切需要建立符合上海老齡化發展狀況的長期護理保險制度。

三、日本護理保險制度改革對我國的啟示

（一）立法先行，制定適合上海實際的護理保險法律法規

立法先行是日本實施老年護理保險的寶貴經驗。盡早制定護理保險相關法律法規，可以為護理保險制度的順利實施提供法律依據。上海應爭取國家支持，率先研究起草適合上海實際的護理保險法規，在法制框架下，規定護理保險繳費起始年齡、繳費標準、護理等級劃分和管理機構職責，通過建立服務對象認定審查、護理人員資格要求、護理津貼發放、服務質量檢查等系列配套制度措施，從制度上約束護理服務水平和護理質量的提高。

（二）鼓勵不同主體、社會力量共同參與

日本的介護保險制度建設的經驗表明，動員全社會力量參與護理保險服務，不僅能夠節約財政資金，也能夠提高全社會的文明程度。因此，我國政府應打破壟斷，適時引入市場機制。動員和鼓勵企業、非營利組織、慈善機構、志愿者等各方力量參與，并與其建立契約機制。通過行政手段對其進行監督和管理，從而提高護理服務質量。一方面能夠加快我國護理服務單位的建設和服務供給的市場化，另一方面也可以推動我國護理服務產業的形成和發展，為經濟增長注入新的活力[7]。

（三）加快護理專業人才隊伍建設

當前，我國專業護理人才還十分缺乏，必須加快專業護理人才隊伍的建設。從日本的經驗來看，從事老年護理行業工作者必須具備相應資質，經過規定的學習時間通過考試，獲得上崗的資格。護理保險制度的實施可以促進護理服務產業化，為社會創造新的就業崗位。因此，政府在財政上予以扶持的同時，通過出臺相應教育、勞動政策為護理保險體系的建立培養正規的護理人員隊伍。再次，合理制定護理服務報酬標準，確保護理人員的待遇水平，減少離職率。

參考文獻：

[1] 二三男.介保法の解説[M].東京：一橋出版，2005.

[2] 石橋敏郎，今任啓治.介護保制度の12年及びその重要な改革と容.

[3] 巖間大和子.2005 年介護保健法改正の論點と介護保障政策の課題.

[4] 全國老人保健施設協會.介護白書（平成27年版）.

[5] 2014年上海市老年人口和老齡事業監測統計信息[EB/OL].http：//www.shrca.org.cn/5742.html.

[6] 胡蘇云.老年護理保險制度的建立研究——上海個案分析[J].上海金融學院學報，2011，（6）.

[7] 朱秋蓮，譚睿.日本護理保險制度的改革及其對中國的啟示[J].社會福利：理論版，2014，（3）.

[責任編輯 陳丹丹]