外傷性骨折X線漏診分析及對(duì)策

李國(guó)文　傅順斌　勾振恒

摘要：目的 探究外傷性骨折患者X線診斷漏診原因及對(duì)策。方法 回顧性分析2007年3月～2014年12月在我院漏診的48例因外傷所致骨折患者，部位涉及胸部、四肢、脊柱，首次均行普通X線攝影，后經(jīng)復(fù)查和/或CT檢查并經(jīng)臨床確診。結(jié)果 在漏診的48例患者中，肋骨骨折31例，漏診率64.6%；足踝7例，漏診率14.6%；脊柱4例，漏診率8.3%；膝關(guān)節(jié)3例，漏診率6.2%；肘關(guān)節(jié)2例，漏診率4.2%；骨盆1例，漏診率2.1%。同時(shí)，對(duì)漏診原因進(jìn)行了粗略歸納，包括技術(shù)因素、診斷因素、設(shè)備因素、患者因素、臨床醫(yī)師因素等。結(jié)論 探究骨折X線漏診常見(jiàn)原因，尋求克服漏診的對(duì)策，對(duì)避免漏診的發(fā)生，提高X線平片的檢出率和降低漏診率有重要意義。

關(guān)鍵詞：X線攝影術(shù)；診斷；骨折；漏診

骨關(guān)節(jié)損傷的X線診斷在放射科日常工作中占有很大比例，明確骨折有無(wú)，X線檢查簡(jiǎn)單、便捷而有效，是首選的檢查方法。但由于各種原因，漏診也常有發(fā)生。本文對(duì)外傷性骨折X線征象及漏診原因進(jìn)行探究，旨在借鑒漏診經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，減少漏診的發(fā)生，提高骨折的檢出率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2007年3月～2014年12月在我院診治的48例骨折漏診患者，患者臨床癥狀均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，受傷原因包括車禍傷、擊打傷、摔傷、砸傷等。男31例，女17例，年齡16～73歲，平均年齡43.4歲。其中肋骨骨折31例，四肢骨折12例，脊柱和骨盆骨折5例。

1.2方法 所有患者均因外傷在我院首診，依據(jù)具體受傷部位和臨床檢查申請(qǐng)要求，采用DR進(jìn)行常規(guī)投照體位X線平片檢查。首次X線檢查時(shí)間為傷后30min～3d。所有病例均經(jīng)復(fù)查或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查后獲得確診，診斷時(shí)間為當(dāng)日至3w。對(duì)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診者逐一進(jìn)行隨診獲得最終診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

48例漏診患者中，肋骨骨折31例（包括首次檢查未發(fā)現(xiàn)和多發(fā)肋骨骨折部分漏診），足踝7例，脊柱4例，膝關(guān)節(jié)3例，肘關(guān)節(jié)2例，骨盆1例（圖1～3）。漏診率見(jiàn)表1。漏診原因可大致歸納為技術(shù)因素、診斷因素、設(shè)備因素、患者因素、臨床醫(yī)師因素，所占比例見(jiàn)表2。

3 討論

隨著交通、建筑業(yè)等的快速發(fā)展以及人口流動(dòng)的增加，創(chuàng)傷患者的數(shù)量也出現(xiàn)增長(zhǎng)。普通X線檢查目前仍是診斷外傷骨折最簡(jiǎn)單有效而且最常用的方法，不僅能判斷骨折存在與否，還能明確骨折局部的病理改變，如錯(cuò)位、成角等，為臨床診療提供重要依據(jù)。盡管目前X線投照設(shè)備有了空前的發(fā)展， 特別是DR系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，使圖像空間分辨力及后處理進(jìn)一步提高，為臨床診療提供了更為精確的影像資料，但DR平片仍然是多組織重疊投影，受多種因素影響，漏診仍時(shí)有發(fā)生，可能會(huì)延誤治療、直接關(guān)系到患者的預(yù)后，甚至因?yàn)槁┰\而引發(fā)醫(yī)療糾紛。骨折漏診不可完全避免[1]，因此，深入分析骨折漏診原因，探索相應(yīng)對(duì)策以減少漏診的發(fā)生很有必要。

臨床常見(jiàn)易漏診的骨折主要存在如下共同特點(diǎn)：①骨折部位深在，常規(guī)X線平片各組織重疊較多，如骶髂關(guān)節(jié)周圍和脊柱；②骨折部位解剖結(jié)構(gòu)和組織成分復(fù)雜多樣，常規(guī)X線檢查因投照位置、投照角度所限無(wú)法充分顯示解剖結(jié)構(gòu)全貌，如腕舟骨、肋骨等；③隱匿性骨折；④骨折臨床表現(xiàn)不典型。

3.1 骨折漏診原因

3.1.1 技術(shù)因素 X線檢查技術(shù)不規(guī)范是骨折漏診重要原因。導(dǎo)致X線檢查技術(shù)不規(guī)范、圖像質(zhì)量降低，既有客觀方面原因也有主觀方面原因。外傷患者攝片時(shí)被動(dòng)體位多，投照位置不標(biāo)準(zhǔn)，骨折漏診率增加。骨折部位和形態(tài)的不確定性，常規(guī)投照體位可掩蓋部分較輕微骨折，此種情況在臨床經(jīng)常出現(xiàn)。此外，急診攝片時(shí)，對(duì)照片質(zhì)量容易放松要求，對(duì)一些曝光不足或曝光過(guò)度的X線片勉強(qiáng)診斷，增加漏診幾率。良好的投照條件、合適的投照位置是減少漏診的前提。應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床需求，靈活選擇投照條件和投照位置。尤其對(duì)社區(qū)醫(yī)院而言，依據(jù)患者具體外傷情況，選擇有效投照體位可以有效減少骨折漏診[2]。

3.1.2診斷因素 閱片觀察不夠全面、細(xì)致，尤其是在患者多或照射部位較多時(shí)，閱片容易缺乏條理，受思維定勢(shì)影響，例如多發(fā)骨折時(shí)，只滿足于單一診斷，容易忽略其他部位骨折和同時(shí)存在的不明顯骨折；對(duì)有關(guān)X線解剖認(rèn)識(shí)不夠， 一些外形不規(guī)則、解剖結(jié)構(gòu)特殊的骨關(guān)節(jié)，如手腕骨、足跗骨、肋骨等；對(duì)某些骨折的直接征象認(rèn)識(shí)不足，不重視軟組織的觀察；特殊患者缺乏病史采集和體格檢查，不了解患者的具體受傷機(jī)制和具體部位，診斷缺乏方向性和重點(diǎn)；不結(jié)合臨床，當(dāng)臨床癥狀十分明顯，功能障礙突出，X線診斷陰性時(shí)，未能及時(shí)提出恰當(dāng)建議做進(jìn)一步檢查或短期內(nèi)復(fù)查，或建議不全面。

3.1.3設(shè)備因素 骨折部位隱匿和X線攝片的局限性是骨折漏診又一原因。X線是平面圖像，許多不規(guī)則骨及投照部位較厚時(shí)，重疊部位骨折可能會(huì)顯示不清。如髖臼后緣骨折，即使在體位良好，曝光合適的X線片上也不易診斷。肋骨的不完全骨折或完全骨折對(duì)位好時(shí)，初期骨折線并不顯示。有時(shí)，肺和縱隔正常結(jié)構(gòu)以及與肋骨骨折重疊的肺內(nèi)病變、腹腔腸管內(nèi)容物，也可影響肋骨骨折的檢出。文獻(xiàn)報(bào)道肋骨骨折漏診率26.5%[3]，本組資料顯示，肋骨骨折漏閱比例最高，除投照角度外，多源于此原因；對(duì)于脊柱橫突和棘突骨折，漏診也是在所難免。

影像技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)骨折的診斷已不局限于普通X線檢查，CT、MRI、超聲均已先后應(yīng)用于骨折的診斷，而且各有優(yōu)勢(shì)。例如，CT密度分辨率高，后處理功能強(qiáng)大，彌補(bǔ)了常規(guī)x線的不足[4]，可以從不同角度和方向顯示骨折的部位、范圍、移位以及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，明顯提高了隱匿性骨折及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重疊部位骨折的檢出率；MRI可明確有無(wú)細(xì)微骨折及骨挫傷，還可較好地判斷關(guān)節(jié)及軟組織損傷的有無(wú)和損傷程度。對(duì)于發(fā)生于骨盆、椎體、肋骨、四肢關(guān)節(jié)等較復(fù)雜部位的微細(xì)骨折因臨床已清楚地認(rèn)識(shí)到普通X線影像的局限性，根據(jù)患者臨床癥狀或體征而進(jìn)一步行CT或MRI檢查，避免臨床漏診出現(xiàn)[5，6]。因此充分認(rèn)識(shí)可能出現(xiàn)的細(xì)微骨折至關(guān)重要。

3.1.4患者因素 骨傷患者往往因疼痛、酒醉、意識(shí)障礙、其他人為因素而不配合檢查，因此不能提供良好投照體位甚至不能完成必要的檢查。

3.1.5臨床醫(yī)師因素 由于臨床醫(yī)生的知識(shí)水平所限和不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，往往會(huì)出現(xiàn)采集病史不夠詳細(xì)，臨床資料的不準(zhǔn)確和遺漏，誤導(dǎo)放射診斷醫(yī)生，或無(wú)法為放射科提供真正需要檢查的部位和體位，導(dǎo)致漏診。臨床申請(qǐng)X線檢查部位不規(guī)范、投照體位不規(guī)范有臨床醫(yī)生對(duì)X線檢查體位不了解的原因，如胸部外傷僅檢查胸部后前位片，也有態(tài)度方面的原因。臨床醫(yī)師不采納影像醫(yī)師所建議的必要的有針對(duì)性的進(jìn)一步檢查（如CT、MRI、超聲等）也是導(dǎo)致漏診的原因[7]。

3.2避免骨折漏診的對(duì)策

3.2.1提高專業(yè)技術(shù)水平，增強(qiáng)責(zé)任心。提高專業(yè)技術(shù)水平是避免骨折漏診最關(guān)鍵的因素，無(wú)論是X線投照技術(shù)還是診斷技術(shù)都至關(guān)重要。規(guī)范的投照操作，準(zhǔn)確的投照體位、質(zhì)量良好的X線片是正確診斷的前提，也是防止漏診的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)投照部位選擇適當(dāng)體位和角度，如懷疑右側(cè)后肋骨折，除投照正位片外，還應(yīng)選擇左后斜位；右側(cè)前肋骨折，應(yīng)選擇左前斜位。對(duì)圖像質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，不符合診斷要求的圖像不勉強(qiáng)診斷；要克服粗疏的工作作風(fēng)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)患者、每一幅圖像和每一份報(bào)告。對(duì)于因患者因素不能規(guī)范攝片的，要強(qiáng)調(diào)病情穩(wěn)定后復(fù)查或建議進(jìn)一步檢查。

3.2.2加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高診斷水平。只有對(duì)正常骨骼的X線解剖和正常X線測(cè)量非常熟悉，對(duì)骨骼的正常變異熟練掌握，才能發(fā)現(xiàn)不明顯的骨折，避免骨折的漏診。熟悉其他檢查方法，了解各自的優(yōu)勢(shì)和不足。應(yīng)遵循放射診斷的基本步驟和原則，全面觀察、重點(diǎn)分析，避免定勢(shì)思維干擾，診斷要客觀，忌主觀武斷。健全集體閱片制度，避免個(gè)人閱片盲區(qū)。

3.2.3 結(jié)合臨床，綜合應(yīng)用其他影像學(xué)檢查。雖然X線作為骨折患者首選檢查，但部分病例僅憑X線平片很難確定，需要其他檢查方法配合。X線檢查陰性并不能完全排除骨折，對(duì)于可疑骨折或X線未發(fā)現(xiàn)骨折而臨床高度懷疑骨折者，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查或復(fù)查。CT或MRI多能發(fā)現(xiàn)X線平片不易發(fā)現(xiàn)的骨折或骨挫傷以及骨折周圍情況，但CT檢查并不能代替X線檢查。X線片可顯示整體的改變，可獲得比CT檢查更多的信息[8]。強(qiáng)調(diào)短期復(fù)查的重要性。臨床某些早期細(xì)微骨折，有時(shí)CT及常規(guī)X線片上均未能顯示，而于傷后2w左右攝片復(fù)查，可清楚地顯示骨折線或早期骨痂形成[9]。此舉既可以減少骨折漏診率，也是防范醫(yī)療糾紛的重要舉措。

3.2.4加強(qiáng)與臨床醫(yī)生和患者溝通，使臨床醫(yī)生熟悉各種X線投照體位所顯示的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而使臨床醫(yī)生開(kāi)出的X線檢查單符合患者的病情需要。對(duì)可疑骨折患者提醒臨床作出相應(yīng)的處理。還可與臨床醫(yī)生共同結(jié)合對(duì)患者查體和問(wèn)診，對(duì)X線片進(jìn)一步觀察，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)漏診的骨折。規(guī)范臨床醫(yī)生申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)，提供有價(jià)值的臨床信息，使放射科工作有針對(duì)性，確保最佳的照片質(zhì)量，減少漏診的發(fā)生，提出合理的診斷意見(jiàn)。

3.2.5收集、整理病史資料，建立隨訪機(jī)制。尤其對(duì)于初診不能確診的病例，通過(guò)隨診，可以了解患者隨后的診治經(jīng)過(guò)及病變的演變過(guò)程，對(duì)相同或相似的病例進(jìn)行歸納和總結(jié)，有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高認(rèn)識(shí)，提高診斷水平，預(yù)防和減少漏診的發(fā)生，也可以為往后進(jìn)行學(xué)術(shù)研究提供充分的素材。

總之，X線作為骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷最重要的影像學(xué)檢查方法，在診治過(guò)程中骨折漏診不可避免，尤其是對(duì)微細(xì)骨折和隱匿性骨折，由多種因素所致。正確認(rèn)識(shí)和分析漏診產(chǎn)生的原因，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，最大限度避免漏診，具有重要意義。

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編輯/哈濤