IgA腎病患者對比劑腎病的臨床研究

龐雅君　王莉莉　李華友

【摘要】 目的 通過觀察免疫球蛋白A（IgA）患者對比劑腎病（CIN）的發(fā)生率， 比較不同時期IgA患者CIN的發(fā)生率。方法 125例經(jīng)腎活檢確診為IgA腎病并有完整資料的患者， 收集患者的臨床資料， 分析不同慢性腎臟病（CKD）分期的CIN發(fā)生情況及影響其發(fā)生的危險因素。結(jié)果 125例IgA腎病患者， 發(fā)生CIN患者共19例， 發(fā)生率為15.2%。CKD2期與CKD3期， CKD2期與CKD4期， CKD3期與CKD4期的CIN發(fā)生率比較， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， CKD5期發(fā)生率較CKD4期升高， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與非CIN患者比較， CIN患者糖尿病、對比劑劑量、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、腎小球濾過率（eGFR）、尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）比較， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 IgA腎病患者CIN發(fā)生率隨著CKD分期越晚而升高， 尿蛋白定量， 低蛋白血癥及尿NGAL的升高是IgA腎病患者CIN發(fā)生的危險因素。

【關(guān)鍵詞】 對比劑腎病；免疫球蛋白A；尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.058

IgA腎病是我國原發(fā)性腎小球疾病的首位原因， 約為40%[1]， 而且慢性腎炎在我國維持透析患者中占首位[2]。隨著各種造影術(shù)和介入治療在臨床上廣泛開展， 對比劑所致的急性腎損害已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性急性腎損傷第三位常見原因[3]。有一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)CIN病死率從22.0%增加至45.2%[4]， 因CIN的臨床表現(xiàn)不明顯， 發(fā)生后無明確有效的治療方法， 故一旦發(fā)生CIN， 勢必導(dǎo)致住院時間延長及醫(yī)療費用的增加。因此， 分析CIN危險因素及預(yù)防CIN的發(fā)生變得尤為重要。既往有大量研究顯示腎功能不全、糖尿病、低血壓、對比劑劑量和類型等是CIN發(fā)生的危險因素， 但由于患病人群和基礎(chǔ)危險因素的不同， CIN的發(fā)生率在不同文獻中報道存在較大差異。近10年， 由于對CIN的認識不斷深入， 其發(fā)生率已經(jīng)從15%降至7%， 然而由于臨床上對比劑應(yīng)用廣泛， 實際上CIN病例數(shù)仍在每年增加。對于我國首位的腎小球疾病-IgA腎病患者其CIN的發(fā)生率和其發(fā)生的危險因素是本研究主要探討的問題。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年7月～2014年7月經(jīng)本科腎活檢確診為IgA腎病資料齊全患者125例， 排除維持透析>3個月患者。IgA腎病診斷標準：①腎小球系膜區(qū)以彌漫的IgA沉積為主， 可伴有IgG、IgM及C3沉積；②排除類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、過敏紫癜性腎炎、慢性乙型肝炎等繼發(fā)IgA；③排除合并糖尿病腎病、間質(zhì)性腎炎等其他腎病。CIN診斷標準：應(yīng)用造影劑（本研究入選患者均使用低滲非離子型對比劑碘海醇）后48 h內(nèi)血清肌酐水平升高0.5 mg/dl （44.2 μmol/l）或比基線值升高25%， 排除其他病因。

1. 2 研究方法 資料收集包括臨床的一般資料和實驗室資料等內(nèi)容。臨床資料包括：性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史、是否應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）、利尿劑類藥物等。實驗室資料包括：血漿白蛋白、血色素、低密度脂蛋白、eGFR、24 h尿蛋白定量和造影后2 h尿液的NGAL。其中尿液的NGAL采用ELISA方法進行檢測。

1. 3 分期標準 CKD分期根據(jù)2002年腎臟病預(yù)后和生存質(zhì)量指南（K/DOQI）進行分期， 以簡化的MDRD公式估算腎小球濾過率（eGFR）[eGFR=186×血清肌酐（mg/dl）-1.154 ×年齡-0.203（×0.742， 女性）]， eGFR是60～89 ml/（min·1.73 m2）為CKD2期；eGFR是30～59 ml/（min·1.73m2）為CKD3期；eGFR是15～29 ml/（min·1.73m2）為CKD3期；eGFR是<15 ml/ （min·1.73 m2）為CKD5期。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況 125例IgA腎病患者， 其中男78例， 女47例， 年齡16～72歲。發(fā)生CIN患者共19例， 發(fā)生率為15.2%。見表1。

2. 2 CKD分期 入選患者按K/DOQI分期， CKD2期患者37例， CKD3期患者42例， CKD4期患者28例， CKD5期18例。其中CKD2期與CKD3期， CKD2期與CKD4期， CKD3期與CKD4期的CIN發(fā)生率比較， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， CKD5期發(fā)生率較CKD4期升高， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

注：與CKD2期比較， aP<0.05；與CKD3期比較， bP<0.05；與CKD4期比較， cP>0.05

2. 3 CIN危險因素分析 未發(fā)生CIN患者與發(fā)生CIN患者的糖尿病、對比劑劑量、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、eGFR、尿NAGL比較， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病是CIN的傳統(tǒng)危險因素， 在既往的研究中已多次證明。對比劑劑量是影響CIN發(fā)生和預(yù)后的重要因素， 對比劑劑量越大， CIN發(fā)生率越高， 預(yù)后越差[5]。腎小球濾過率是CIN發(fā)生的獨立危險因素， 故CKD分期越晚， 其CIN發(fā)生率越高。與傳統(tǒng)因素不同， IgA腎病患者CIN組與非CIN組低蛋白血癥、24 h尿蛋白定量的比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。考慮因大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白下降， 血液膠體滲透壓下降， 有效循環(huán)血量不足， 腎臟缺血導(dǎo)致CIN的發(fā)生。在CIN危險因素中NAGL兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白是人脂質(zhì)運載蛋白家族中一個新成員。近年來作為一個新的急性腎損傷生物標記物而備受關(guān)注。生理狀態(tài)下， 腎小管上皮細胞會分泌NAGL， 在發(fā)生急性腎損傷時血和尿液中會迅速升高， 2 h最為明顯[6]。本研究收集患者發(fā)生CIN后2 h尿液的NAGL， CIN組比非CIN組明顯升高， 而且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。原因考慮與CIN發(fā)生機制有關(guān)：①對比劑對腎小管直接的毒性作用 對比劑可引起腎小管細胞剝離， 細胞內(nèi)ATP減少， 細胞通透性減低導(dǎo)致腎小管損傷[7]。②對比劑引起尿酸鹽沉積， 導(dǎo)致腎小管損傷和阻塞[7]。腎小管損傷導(dǎo)致NAGL大量分泌。本研究中CIN發(fā)生率為15.2%， 較普通人群發(fā)生率高。可能與本研究納入患者的eGFR較低有關(guān)。危險因素中， 糖尿病、對比劑劑量、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、eGFR、尿NAGL比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 但ACEI或和ARB的使用、利尿劑的使用與CIN發(fā)生無關(guān)， 與既往研究不同。本研究CIN患者例數(shù)較少， 統(tǒng)計學結(jié)果可能存在一定的偏差， 故還需進一步擴大病例數(shù)進行觀察和驗證。

參考文獻

[1] 歐陽南， 杜曉剛， 甘華.舒洛地特聯(lián)合纈沙坦治療IgA腎病的臨床研究.第三軍醫(yī)大學學報， 2010， 32（18）：2025-2028.

[2] 李飛， 楊定平.對比劑腎病的發(fā)病機制及防治.臨床腎臟病雜志， 2013， 13（9）：426-430.

[3] Darwish T. An evidence-based approach to minimize contrast-induced nephropathy. N Z Med J， 2009， 122（1299）：39-41.

[4] Jorgensen AL. Contrast-induced nephropathy；Pathophysiology and Preventive strategies. Crit Care Nurse， 2013， 33（1）：37-46.

[5] Bagshaw SM， Culleton BF.Contrast-induced nephropathy： epidemidogy and prevention. Minerva Cardioangiol， 2006， 54（1）： 109-129.

[6] Mishra J， DenC， Tarabishi R， et al. Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin（NGAL） as a biomarker for acute renal injury after cardiacsurgery. Lancet， 2005， 365（9466）：1231-1238.

[7] Bruce RJ， Djamali A， Shinki K， et al. Background fluctuation of kidney function versus contrast-induced nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol， 2009， 192（3）：711-718.

[收稿日期：2015-10-26]