中樞性及原發性甲狀腺功能減退癥臨床特征比較

方團育，張玉海，全會標，陳開寧，陳道雄

(海南省人民醫院 內分泌科， 海南 海口 570311)

?

中樞性及原發性甲狀腺功能減退癥臨床特征比較

方團育，張玉海，全會標，陳開寧，陳道雄

(海南省人民醫院 內分泌科， 海南 海口 570311)

摘要:目的 比較中樞性及原發性甲狀腺功能減退癥的臨床特征。方法 對我院內分泌科10年來住院的原發性及中樞性甲狀腺功能減退癥患者進行臨床癥狀、指標的調查，并進行比較。結果 ①原發性甲狀腺功能減退癥更容易出現怕冷、乏力、浮腫、懶言、甲狀腺腫大，其中浮腫、懶言、甲狀腺腫大在兩者間有統計學意義(P<0.05)， 中樞性甲減惡心、嘔吐、閉經等癥狀更常見(P<0.05)；②中樞性甲減的血鈉及血氯均明顯低于原發性甲減(P<0.05),心肌酶譜中，原發性甲減肌酸激酶(CK)升高較明顯(P<0.05);③原發性甲減CK與TSH呈正相關，r=0.383(P<0.05),中樞性甲減CK與TSH相關無統計學意義(r=0.246，P>0.05)。結論 中樞性及原發性甲狀腺功能減退癥在臨床癥狀及臨床指標上有異同，臨床工作應全面考慮，避免誤診。

關鍵詞:甲狀腺功能減退癥； 原發性； 中樞性； 臨床特征

甲狀腺功能減退癥是多種原因引起的血液中甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病，可累及多個器官，癥狀多，起病隱匿，進展慢，伴有多個指標異常，如高血脂、肌酶升高等，且容易誤診[1]。但不同病因所致的甲狀腺功能減退在臨床癥狀及檢查指標上的不同對臨床工作有重要指導意義，本研究對中樞性甲減及原發性甲減兩者臨床特征比較，以期為臨床工作提供一定依據。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇入住我院內分泌科的成年甲狀腺功能減退癥患者共181例，其中女性124例，男性57例，年齡18～92歲，平均(48.4±14.2)歲，病程1個月～40年，平均(3.0±5.4)年，排除影響甲狀腺功能的慢性腎臟疾病、近期大量含碘藥物攝入、低T3綜合征、合并使用抗腫瘤藥物等患者。甲減的原因中中樞性甲狀腺功能減退癥56例，平均年齡(51.0±14.2)歲，病程(3.0±3.9)年，男/女=32/24，其中席漢綜合征13例，垂體腫瘤及放療后9例，垂體手術后23例，其他11例；原發性甲狀腺功能減退癥125例，平均年齡(47.3±14.1)歲，病程(3.0±6.0)年，男/女=25/100，其中甲亢術后18例，碘131治療后28例，橋本甲狀腺炎15例，其他64例。兩組的年齡、病程比較無統計學意義(P>0.05),原發性甲狀腺功能癥組女性比例高于中樞性組(P<0.05)。

1.2觀察指標

觀察研究對象有無怕冷、乏力、浮腫、嗜睡、懶言、惡心、嘔吐、閉經、甲狀腺腫大等臨床癥狀。

觀察對象血氯、血鈉、血紅蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL-CH)、低密度脂蛋白(LDH-CH)、心肌酶(AST、CK、LDH、HBDH)、甲狀腺功能(TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TRAb)等生化指標。

1.3統計學方法

采用SPSS10.0軟件包進行統計學分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1中樞性甲減及原發性甲減臨床癥狀的比較

原發性甲減更容易出現怕冷、乏力、浮腫、懶言、甲狀腺腫大，其中浮腫、懶言、甲狀腺腫大發生率兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；中樞性甲減惡心、嘔吐、閉經等癥狀更常見，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

2.2原發性甲減與中樞性甲減生化指標、甲狀腺功能的比較

兩者均有高膽固醇及低血紅蛋白情況，但差異無統計學意義；中樞性甲減的血鈉及血氯均明顯低于原發性甲減(P<0.05)；心肌酶譜中，原發性甲減CK、HBDH升高較明顯(P<0.05),但兩組AST、LDH差異無統計學意義(P>0.05)。原發性及繼發性甲減TT3、TT4、FT3、FT4均低于正常水平，但兩者差異無統計學意義(P>0.05)；原發性甲減TSH及TRAb明顯升高(P<0.05)。見表2～表3。

2.3原發性甲減及中樞性甲減肌酸激酶與TSH的關系

相關分析結果表明，原發性甲減肌酸激酶與TSH呈正相關，r=0.383(P<0.05)；中樞性甲減肌酸激酶與TSH相關無統計學意義(r=0.246，P>0.05)。

表1中樞性甲減與原發性甲減臨床癥狀比較

Table 1Comparison of the clinical symptoms in patients with primary hypothyroidism and central hypothyroidism

n(%)

與原發性甲減組比較：*P<0.05

表2原發性甲減與中樞性甲減生化指標的比較

組別nρ(血紅蛋白)/(g·L-1)c(Tg)/(mmol·L-1)c(總膽固醇)/(mmol·L-1)c(HDL-CH)/(mmol·L-1)c(LDL-CH)/(mmol·L-1)c(血鈉)/(mmol·L-1)原發性125117.0±21.61.95±1.996.69±6.062.15±3.764.94±9.05139.69±12.34中樞性56117.6±18.11.99±1.686.20±1.951.60±0.504.30±1.60126.51±10.21*c(血氯)/(mmol·L-1)ρ(CK)/(U·L-1)ρ(LDH)/(U·L-1)ρ(AST)/(U·L-1)ρ(HBDH)/(U·L-1)原發性100.01±10.79673.06±987.95246.47±149.9559.36±96.01234.67±146.14中樞性90.34±9.73*183.71±60.43*231.87±149.2150.96±33.25183.71±60.43*

與原發性甲減組比較：*P<0.05

表3原發性甲減與中樞性甲減甲狀腺功能的比較

組別nc(TT3)/(nmol·L-1)c(TT4)/(nmol·L-1)c(FT3)/(pmol·L-1)c(FT4)/(pmol·L-1)ρ(TSH)/(mIU·L-1)TRAb/%原發性1251.07±0.6245.72±46.682.90±1.925.39±5.0957.88±44.3738.28±82.50中樞性561.27±0.8056.49±33.163.38±1.866.82±3.701.48±1.41*3.00±2.69*

與原發性甲減組比較：**P<0.05

3討論

各種病因導致腺垂體分泌的促甲狀腺激素不能滿足人體需要而出現中樞性甲減，常同時伴有性腺及腎上腺功能減退。原發性甲減則主要由甲狀腺自身疾病所致[2]。兩者均為甲狀腺功能減退，但由于其發生病因不同，臨床特征也有所不同。原發性甲減中有部分病因為橋本甲狀腺炎或甲亢治療后出現，所以甲狀腺腫大較多見，而中樞性甲減由于促甲狀腺素的下降，甲狀腺腫大的比例非常少見。生化指標方面，中樞性甲減常伴有性腺功能及腎上腺功能減退，同時性腺功能改變常先出現，其次為腎上腺功能，再到甲狀腺功能改變[3]，故腺垂體所致的中樞性甲減常伴有閉經、低鈉、低氯等，并且由于低鈉、低氯存在，多數中樞性甲減患者常有惡心、嘔吐表現，而且嚴重低鈉、低氯等電解質紊亂后所致昏迷或神志改變亦不少見，且常因此被誤診。而原發性甲減閉經、低鈉、低氯等情況少見。原發性甲減常有乏力、怕冷，但多見于甲狀腺激素水平低下明顯及病程長的患者，而這些癥狀在兩組甲狀腺功能減退患者間差異無統計學意義，可能與兩者的甲狀腺激素水平均減低有關。

甲減患者心肌酶常有升高,多為中等水平升高，尤以CK升高更為顯著[4]。其機理目前不十分明確,可能為甲減時全身的組織細胞核酸、蛋白質的合成、代謝及酶系統的活性均減弱,心肌細胞間有黏蛋白及酸性黏多糖沉淀,心肌張力減退,心肌假性肥大,心肌纖維間質黏液性腫脹,以致變性壞死,導致心肌酶自細胞內溢出,從而使血清心肌酶升高[5]。但CK的改變在原發性甲減明顯，而在中樞性甲減上并不明顯。本研究結果表明，原發性甲減CK與TSH有正相關，而中樞性甲減由于其病因機理關系，TSH降低，因此兩者在中樞性甲減及原發性甲減上的不同可能與TSH的高低有一定關系，但其具體機理仍需進一步研究證實。甲減時血脂亦有升高，這是由于當甲狀腺激素不足時,降低肝臟的LDL受體mRNA高度表達，進而肝臟的LDL受體數量減少，其活性亦降低，從而導致血漿LDL和TC濃度升高，同時甲狀腺激素濃度降低可使腺苷環化酶的活性降低，減慢兒茶酚胺、生長激素等對脂肪的分解速度[6]。同時有研究[7]認為，低甲狀腺素可抑制小腸黏膜上皮細胞載脂蛋白B48(apolipoprotein B48， Apo B48)合成，由于ApoB48是血清高三酰甘油血癥的重要原因，低甲狀腺激素導致三酰甘油增高；而促甲狀腺素可能通過促發炎癥而上調ApoB48表達，兩者存在矛盾，認為甲狀腺功能減退可能是通過高TSH、低甲狀腺激素水平影響ApoB48的表達，進而導致三酰甘油增高。但本研究中，兩組的血脂未見統計學差異，可能與兩組甲狀腺激素均減低有關，而TSH的差異并未影響血脂水平。

本研究中原發性甲減好發女性，且相當部分與甲亢術后或I131治療后有關，但中樞性甲減男女發病比例相當，而且婦女常見原因與產后大出血席漢綜合征有關，男性多見于垂體瘤術后或伽馬刀治療后。這些基礎原因不同，亦可能影響到臨床癥狀、血脂、心肌酶等臨床指標的表現。

因此，中樞性及原發性甲狀腺功能減退癥在臨床癥狀及臨床指標上有異同，臨床工作應全面考慮，避免誤診。

參考文獻:

[1] 何揚利，方團育,吳智勇，等. 腺垂體功能減退癥誤診9例分析[J]. 中國誤診學雜志，2011，11(3)：640.

[2] 巴建明. 甲狀腺功能減退癥的診治[J]. 中華老年多器官疾病雜志,2013,12(2):90-93.

[3] 劉玉英，巴建明，陸菊明．垂體前葉功能減退癥88例回顧性分析[J]．臨床內科雜志，1999，16(1)：43.

[4] 方團育,高勇義,何揚利,等. 原發性甲狀腺功能減退性心包積液與甲狀腺功能、心肌酶、膽固醇的關系[J].中國心血管雜志，2011，16(2)：122-124.

[5] 廖二元.內分泌代謝病學[M].北京:人民衛生出版社,2012：477-490.

[6] 劉靜,王小玲,李平. 老年甲狀腺功能減退患者血脂水平變化[J]．中國老年學雜志,2015,35(5):1267-1269.

[7] 鄭全喜,王昆,劉超. 甲狀腺功能減退導致高三酰甘油血癥的分子機制的新認識[J]. 中華內分泌代謝雜志,2014,30(10):856-858.

(責任編輯：王昌棟)

Comparison of the clinical features in patients with central hypothyroidism and primary hypothyroidism

FANG Tuanyu,ZHANG Yuhai,QUAN Huibiao,CHEN Kainin,CHEN Daoxiong

(DepartmentofEndocrineofHainanProvincialPeople’sHospital,Haikou570311,China)

Abstract:Objective To compare the clinical features in patients with central hypothyroidism and primary hypothyroidism. Methods The clinical symptoms and indexes of patients suffered central or primary hypothyroidism were investigated in the past 10 years. Results Compared with the patients with central hypothyroidism,the patients with primary hypothyroidism were more easily to suffer chilly feeling,hypodynamia,puffiness,lazy speaking and thyromegaly. By contrary,the patients with central hypothyroidism were more easily to suffer nausea,vomiting and amenorrhea (P<0.05). The levels of serum sodium and chlorine in patients with central hypothyroidism were lower than that in patients with primary hypothyroidism (P<0.05). However,the concentration of serum CK was higher in patients with primary hypothyroidism (P<0.05). The concentrations of CK was correlated positively with TSH in patients with primary hypothyroidism (r=0.383,P<0.05),but not in patients with central hypothyroidism (r=0.246,P>0.05). Conclusion The clinical features appear differently in patients with central hypothyroidism and primary hypothyroidism,which should be reasonably considered in clinic.

Key words:hypothyroidism; primary; central; clinical feature

DOI:10.16809/j.cnki.1006-8783.2016010605

中圖分類號:R581.2

文獻標志碼:A

文章編號:1006-8783(2016)02-0253-03

作者簡介：方團育(1978—)，男，研究生，碩士，副主任醫師，主要從事甲狀腺、老年糖尿病與腸道菌群及骨質疏松研究，Email: fangtuanyu_2010@163.com。

收稿日期：2016-01-06

網絡出版時間：2016-03-29 17:39網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.R.20160329.1739.008.html