應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案

孫鴻燕，黃艷芳，廖光榮，王益平，巫玉蘭，胡柯琴，鄭思琳

?

應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案

孫鴻燕，黃艷芳，廖光榮，王益平，巫玉蘭，胡柯琴，鄭思琳

摘要：[目的]構(gòu)建Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案。[方法]采用德?tīng)柗品▽?duì)14名腎病內(nèi)科、內(nèi)分泌科的醫(yī)療和護(hù)理專家進(jìn)行專家咨詢，共2輪。[結(jié)果]2輪專家咨詢問(wèn)卷回收率均為100%，2輪專家的權(quán)威系數(shù)分別是0.815和0.895，協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.30和0.37；共篩選出125個(gè)條目(刪6條，修訂17條，增加2條)，其中一級(jí)條目17條，二級(jí)條目43個(gè)，三級(jí)條目65個(gè)；兩輪專家咨詢后確定了本次方案中糖尿病腎病中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn)、隨訪實(shí)施路徑、健康教育內(nèi)容及居家胰島素和血糖測(cè)量操作規(guī)范及中醫(yī)護(hù)理居家操作手冊(cè)共6個(gè)方面的內(nèi)容。[結(jié)論]構(gòu)建的中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案包括糖尿病腎病中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn)、隨訪實(shí)施路徑、健康教育內(nèi)容及居家胰島素和血糖測(cè)量操作規(guī)范及中醫(yī)護(hù)理居家操作手冊(cè)6個(gè)方面，為延續(xù)護(hù)理本土化研究提供了思路。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病；德?tīng)柗品ǎ恢形麽t(yī)結(jié)合；延續(xù)護(hù)理方案；權(quán)威系數(shù)；協(xié)調(diào)系數(shù)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，以蛋白尿的漸進(jìn)性增加以及腎功能的不斷下降為主要特征的腎損害，但因早期缺乏明顯的臨床癥狀難以發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)尿微量白蛋白，經(jīng)過(guò)10年～20年則會(huì)進(jìn)入終末期腎病[1-2]。2013年調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病病人高達(dá)1.14億人[3]，其中有25%～40%的2型糖尿病病人伴有慢性腎臟病，在我國(guó)繼發(fā)性腎臟病中發(fā)病數(shù)量位居第一[4]。中醫(yī)常將此病稱為消渴病腎病。2013年我國(guó)中醫(yī)藥管理局制定了消渴病在內(nèi)的13項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理方案。為此，我校附屬中醫(yī)院腎病內(nèi)科開(kāi)展了中藥浴足、穴位貼敷等7項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作，并取得了良好的護(hù)理效果。但病人出院后面臨著護(hù)理的中斷和知識(shí)不足的問(wèn)題，本課題前期研究發(fā)現(xiàn)慢性腎病病人對(duì)延續(xù)護(hù)理具有較大的需求。為此，本研究研制了中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案，此方案制定前進(jìn)行了專家咨詢。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1專家構(gòu)成根據(jù)本課題研究目的和德?tīng)柗品ɑ驹瓌t，自行制定入選條件。入選條件：①?gòu)氖轮嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)腎病及內(nèi)分泌醫(yī)療或護(hù)理工作10年以上；②本科及以上學(xué)歷；③副高級(jí)職稱以上；④熟悉糖尿病腎病的診療及護(hù)理要點(diǎn)，有較強(qiáng)的思維能力，能提出自己的見(jiàn)解。共選取14名來(lái)自全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院專家，男8人，女6人；年齡48歲±6歲；工作年限12年±3年；本科4人，碩士研究生8人，博士研究生2人；護(hù)理專家6人，醫(yī)療專家8人；來(lái)自中醫(yī)醫(yī)院或者中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院專家9人，西醫(yī)醫(yī)院5人；腎病內(nèi)科專家7人，內(nèi)分泌專家7人。

1.2方法

1.2.1成立專項(xiàng)負(fù)責(zé)小組由3個(gè)護(hù)理研究生、1名導(dǎo)師和腎病內(nèi)科1名主管護(hù)師組成，共5人。所有小組成員各司其職，分別負(fù)責(zé)制定問(wèn)卷、專家的選擇、發(fā)放問(wèn)卷、結(jié)果統(tǒng)計(jì)等事宜。

1.2.2制訂方案草案，形成問(wèn)卷在查閱文獻(xiàn)和復(fù)習(xí)近10年來(lái)衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的關(guān)于糖尿病及糖尿病腎病等指南和方案，在分析《糖尿病腎病診斷及鑒別診斷》《腎病的中醫(yī)護(hù)理方案》《糖尿病飲食護(hù)理指南》等基礎(chǔ)上制訂方案的基本構(gòu)架和專家咨詢問(wèn)卷。糖尿病腎病辨證分型參照中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《糖尿病中醫(yī)防治指南》和《消渴病的中醫(yī)護(hù)理方案》。問(wèn)卷分為3個(gè)部分：①填表說(shuō)明，說(shuō)明研究目的及填表注意事項(xiàng)；②專家一般資料，包括基本資料和專家對(duì)研究主題熟悉程度；③問(wèn)卷主題，將中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案分目錄、分層次列出，包括糖尿病腎病中醫(yī)辨證、隨訪過(guò)程中實(shí)施路徑、健康教育內(nèi)容、居家胰島素和血糖測(cè)量操作規(guī)范及中醫(yī)護(hù)理操作手冊(cè)6個(gè)方面的內(nèi)容。每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，分別是非常需要、需要、可以考慮、不太需要、不需要。

1.2.3咨詢過(guò)程根據(jù)專家喜好選擇咨詢方式，最終10名專家采取電子郵件形式，2名專家采取親自送達(dá)，2名專家采取快遞郵寄的形式，共2輪。專家有2周的時(shí)間用于問(wèn)卷回答，每輪專家咨詢完成后，有3周時(shí)間用于數(shù)據(jù)處理，小組根據(jù)咨詢結(jié)果討論后對(duì)方案進(jìn)行修改和完善。1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS 21.0對(duì)兩輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。專家積極程度用問(wèn)卷回收率和提出建議的專家比例表示。專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=(Ca+Cs)/2，專家協(xié)調(diào)性用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(CV)表示。

2結(jié)果

2.1專家的積極程度專家積極程度用專家咨詢問(wèn)卷回收率和提出意見(jiàn)專家百分比表示。兩輪問(wèn)卷回收均為14份，均為有效，有效率均為100%；第1輪提出意見(jiàn)的專家7位(50%)，第2輪提出意見(jiàn)的專家4位(29%)。

2.2專家的權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)以及變異系數(shù)本次專家權(quán)威度(Ca)因研究經(jīng)費(fèi)有限沒(méi)有采取專家同行評(píng)價(jià)的方式，而采用專家自評(píng)的方式包括理論分析和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及直覺(jué)分別賦值[5]，理論分析0.3分、0.2分、0.1分，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0.5分、0.4分、0.3分，直覺(jué)0.1分,0.1分,0.1分。Cs則為專家熟悉程度，分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉，分別賦值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分、0.0分[6]。根據(jù)公式Cr=(Ca+Cs)/2計(jì)算出本次專家的權(quán)威系數(shù)。協(xié)調(diào)系數(shù)在0～1之間，變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均值。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1　兩輪專家熟悉程度、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及變異系數(shù)

2.3初級(jí)方案的形成經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，根據(jù)專家建議刪除了陪伴心理評(píng)估、家庭收入評(píng)估等6項(xiàng)內(nèi)容；增加了以電子信息為路徑收錄病人病歷、辨證施護(hù)2項(xiàng)內(nèi)容；修訂了安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)、依從性等17項(xiàng)內(nèi)容。專家建議將隨訪路徑和健康教育這兩項(xiàng)內(nèi)容作為方案的重點(diǎn)。提煉出包括一級(jí)條目17個(gè)、二級(jí)條目43個(gè)、三級(jí)條目65個(gè)的初級(jí)方案。最后形成的一級(jí)條目見(jiàn)表2。

表2　Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案一級(jí)條目

2.4中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案基本內(nèi)容框架經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，形成了糖尿病腎病中醫(yī)辨證、隨訪路徑、健康教育及居家胰島素和血糖測(cè)量操作規(guī)范及中醫(yī)護(hù)理操作手冊(cè)6個(gè)方面的內(nèi)容，詳見(jiàn)表3。

表3　Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案基本框架

3討論

3.1本研究結(jié)果的可靠性分析德?tīng)柗品◤V泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，通過(guò)匿名方式進(jìn)行2輪函詢廣泛征求專家的意見(jiàn)[7-8]。專家作為該研究方法的核心條件，專家的代表性決定了研究結(jié)果的可靠性[9]。本次德?tīng)柗品▽＜业倪x擇借著全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合大會(huì)，選擇了來(lái)自北京、上海、廣西、云南、湖南等地的14名專家，均來(lái)自于三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，從事相關(guān)專業(yè)10年以上。其本科學(xué)歷者占28.57%，研究生學(xué)歷占71.42%，博士學(xué)歷占14.28%。專家積極性較高，問(wèn)卷回收率達(dá)100%。經(jīng)計(jì)算專家的權(quán)威系數(shù)高于0.80。兩輪專家咨詢后，專家意見(jiàn)逐漸趨于一致，協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.3(P<0.01)。第1輪變異系數(shù)波動(dòng)在0.033～0.550之間，第2輪變異系數(shù)波動(dòng)在0.027～0.048之間，波動(dòng)幅度變小。說(shuō)明本組專家的代表性保證了研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。

3.2將中醫(yī)護(hù)理理念融入延續(xù)護(hù)理的可行性分析《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年—2015年)》要求探索建立針對(duì)慢性病等長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)。且積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專科護(hù)理，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理在老年病、慢性病防治中的作用，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，加強(qiáng)中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。由此可見(jiàn)，在政策層面將中醫(yī)護(hù)理和延續(xù)護(hù)理相結(jié)合具有可行性。

中醫(yī)護(hù)理是以人的健康為中心，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用整體觀念，對(duì)疾病進(jìn)行辨證施護(hù)，并運(yùn)用傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)與方法，對(duì)病人及人群施以照顧和服務(wù)，保護(hù)人類健康的一門應(yīng)用學(xué)科[10]。且中醫(yī)護(hù)理操作靈活多樣、簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，在社區(qū)和家庭開(kāi)展的優(yōu)勢(shì)十分突出。李娜等[11-13]分別將消化道腫瘤、糖尿病和慢性蕁麻疹病人作為研究對(duì)象開(kāi)展中醫(yī)延續(xù)護(hù)理并取得了良好的護(hù)理效果。說(shuō)明在護(hù)理實(shí)踐中，中醫(yī)護(hù)理和延續(xù)護(hù)理是可以共同開(kāi)展工作的，并且具有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。3.3啟示中醫(yī)傳統(tǒng)操作技術(shù)如針灸等在如美國(guó)、新加坡等發(fā)達(dá)國(guó)家受到一定的重視和歡迎，但因?yàn)楦鞣N原因沒(méi)有將中醫(yī)護(hù)理融入至該國(guó)的社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理。而現(xiàn)如今延續(xù)護(hù)理在我國(guó)還停留在政策導(dǎo)向中，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的擴(kuò)大化和深入化，以及對(duì)我國(guó)衛(wèi)生政策的“中國(guó)化”思考而言，護(hù)理人員的個(gè)體勞動(dòng)將擺脫以醫(yī)院、科室為組織的“公有化”機(jī)制，護(hù)理人員走向社會(huì)、家庭市場(chǎng)可能是未來(lái)的趨勢(shì)。中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)如針灸、耳穴埋豆等經(jīng)過(guò)千百年的臨床驗(yàn)證其具有巨大的傳承意義。本課題研究將延續(xù)護(hù)理內(nèi)容深化作為研究點(diǎn)，今后還可以在延續(xù)護(hù)理實(shí)施人員的經(jīng)濟(jì)分配以及線上線下網(wǎng)絡(luò)呼叫服務(wù)平臺(tái)建立等領(lǐng)域做深入的思考且加以驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1]Foley RN,Murray AM,Li S,etal.Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease，renal replacement，and death in the United States Medicare population，1998 to 1999[J].J Am Soc Nephrol,2005,16:489-495.

[2]Tonelli M,Wiebe N,Culleton B,etal.Chronic kidney disease and mortality risk:a systematic review[J].J Am Soc Nephrol，2006,17：2034-2047.

[3]Xu Y，Wang L，He J，etal.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

[4]Jia W,Gao X,Pang C,etal.Prevalence and risk factors of albuminuria and chronic kidney disease in Chinese population with type 2 diabetes and impaired glucose regulation：Shanghai diabetic complications study (SHDCS)[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(12)：3724-3731.

[5]Landeta J.Current validity of the Delphi method in social sciences[J].Technological Forecasting and Social Change,2006,73(5):467-482.

[6]Minkman M,Ahaus K,Fabbricotti I,etal.A quality management model for integrated care:results of a Delphi and concept mapping study[J].Int J Qual Health Care，2009,21(1):66-75.

[7]王偉軍,蔡國(guó)沛.信息分析方法與應(yīng)用[M].北京:清華大學(xué)出版社,2010:46-63.

[8]Hsu CC,Sandford BA.The Delphi technique：making sense of consensus[J].Practical Assessment,Research & Evaluation,2007,12(10):1-8.

[9]Thangaratinam S,Redman CW.The Delphi technique[J].The Obstetrician & Gynaecologist,2005,7(2):120-125.

[10]劉虹.中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005:100-120．

[11]李娜,葉啟樂(lè),顧葉春,等.中醫(yī)延續(xù)護(hù)理在消化道腫瘤隨訪中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,49(1):22-25.

[12]高雅杰,馬駿.PDCA循環(huán)法在Ⅱ型糖尿病患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2013,24(6):1493-1494.

[13]楊茜,鄧永瓊,李雨欣,等.中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理對(duì)慢性蕁麻疹患者治療效果及生命質(zhì)量的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(10):739-742.

(本文編輯李亞琴)

Application of Delphi method for constructing continuity of care program of integrated traditional Chinese and Western medicine for stage Ⅲ and Ⅳ diabetic nephropathy patients

Sun Hongyan,Huang Yanfang,Liao Guangrong,et al

(Nursing College of West-South Medical University,Sichuan 646000 China)

AbstractObjective:To construct the continuous nursing program of integrated traditional Chinese and Western medicine for stage Ⅲ and Ⅳ diabetic nephropathy(DN) patients.Methods:2 rounds of expert consultation were carried out for 14 medical and nursing specialists in departments of internal medicine and endocrinology by using Delphi method.Results:The recovery rate of experts in 2 rounds consultation questionnaire was 100%,the authority coefficient of experts in 2 rounds were 0.815 and 0.895,coordination coefficient were 0.30 and 0.37;125 items (deleted 6,revised 17,increased 2)were selected,in which 17 first class entries,43 second class entries,65 third class entries;after two rounds of expert consultation,six aspects of contents were identified including the diabetic nephropathy standard of TCM syndrome group,follow-up implementation path,health education,the operation standard of insulin and blood glucose measurement at home and operation manual of TCM nursing at home of DN in this program.Conclusion:The continuity of care program of integrated traditional Chinese and Western medicine included six aspects of the diabetic nephropathy standard of TCM syndrome group,follow-up implementation path,health education,the operation standard of insulin and blood glucose measurement at home and operation manual of TCM nursing at home,and provided a way for the localization study of continuity of care.

Key wordsdiabetic nephropathy;Delphi method;integrated traditional Chinese and Western medicine;contnuity of care plan;authority coefficient;coordination coefficient

(收稿日期：2015-09-07；修回日期：2016-04-17)

中圖分類號(hào)：R248

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.014

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05A-1592-03

作者簡(jiǎn)介孫鴻燕，副教授，單位：646000，西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；黃艷芳、廖光榮單位：646000，西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；王益平、巫玉蘭、胡柯琴單位：646000，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院；鄭思琳 (通訊作者)單位：646000，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。

基金項(xiàng)目四川省科技廳-瀘州市政府-瀘州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合專項(xiàng)基金項(xiàng)目，編號(hào)：14JC0070；瀘州市政府-瀘州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合專項(xiàng)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2013LZLY-J35。