快速康復(fù)外科護(hù)理在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用觀察

孫梅林，丁　萍，張　靜，梁修文，孫　麗，胡文蘭，王文靜，金宗蘭，宋　真，魯顯福，邰　勝

?

快速康復(fù)外科護(hù)理在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用觀察

孫梅林，丁萍，張靜，梁修文，孫麗，胡文蘭，王文靜，金宗蘭，宋真，魯顯福，邰勝

Observation on application of fast track surgery care for patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection

Sun Meilin,Ding Ping,Zhang Jing,et al

(First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Anhui 230022 China)

摘要：[目的]觀察快速康復(fù)外科護(hù)理在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用效果。[方法]選取我院接受后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除手術(shù)治療病人126例 ，隨機(jī)分為觀察組62例和對(duì)照組64例，對(duì)照組病人給予常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，觀察組病人術(shù)中護(hù)理應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理，觀察兩組病人入手術(shù)室時(shí)焦慮及心率、血壓的變化，并比較兩組術(shù)中體溫、術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。[結(jié)果]觀察組病人圍術(shù)期的心理焦慮狀態(tài)評(píng)分(P<0.05)明顯低于對(duì)照組；術(shù)后低體溫發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；病人滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中護(hù)理應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理，病人術(shù)后恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科護(hù)理；腹腔鏡手術(shù)；術(shù)中護(hù)理；焦慮；低體溫；滿(mǎn)意度

快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列措施的有效組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果[1]。快速康復(fù)外科早期的倡導(dǎo)者和實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet[2-3]，他早在2001年率先提出了此概念，并在許多手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性和優(yōu)越性，取得了成功[1]。我院于2013年6月開(kāi)始將這一理念應(yīng)用于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除手術(shù)病人，手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行有效的術(shù)前心理干預(yù)，術(shù)中實(shí)施預(yù)防低體溫、控制液體輸入、控制感染等措施，取得了一定的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2014年1月—2015年3月，在我院后腹腔鏡下實(shí)施腎上腺切除的全身麻醉手術(shù)病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：初次手術(shù)，實(shí)施后腹腔鏡下腎上腺切除手術(shù)，全身麻醉；無(wú)合并嚴(yán)重糖尿病及心、肺、腦等并發(fā)癥；直系親屬中沒(méi)有醫(yī)務(wù)工作者，小學(xué)以上文化程度，精神正常，自愿參加此次研究的病人。收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人132例，采取隨機(jī)抽樣法。研究中對(duì)照組剔除1例嗜鉻細(xì)胞瘤病人進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間超過(guò)48 h，觀察組3例病人不能按照操作規(guī)程完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，術(shù)中改為開(kāi)放手術(shù)病人2例，實(shí)際入選樣本126例，其中觀察組62例，對(duì)照組64例。觀察組：男19例，女43例，年齡46.9歲±12.9歲；對(duì)照組：男21例，女43例，年齡45.4歲±11.1歲。為避免不同組病人之間相互干擾，不同組病人不同時(shí)住在同一間病房。兩組病人年齡、性別、文化程度及病種等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2干預(yù)方法兩組病人手術(shù)方式、麻醉方式均相同，即全身麻醉下行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，實(shí)施健側(cè)腎臥位體位管理，術(shù)中無(wú)菌手術(shù)管理、感染控制及儀器設(shè)備管理措施一致。根據(jù)試驗(yàn)總體要求手術(shù)室護(hù)理措施主要從術(shù)前宣教、術(shù)中保溫、控制輸液、控制感染方面進(jìn)行干預(yù)，對(duì)干預(yù)后的效果進(jìn)行研究和分析。

1.2.1觀察組成立由病區(qū)護(hù)理組、手術(shù)室護(hù)理組、麻醉組、手術(shù)組組成的快速康復(fù)外科小組，查閱快速康復(fù)外科的相關(guān)文獻(xiàn)，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)快速康復(fù)的相關(guān)理論，到已開(kāi)展的醫(yī)院參觀、培訓(xùn)，學(xué)習(xí)成功先例，制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃，合理分工，組織實(shí)施。

1.2.1.1術(shù)前訪視手術(shù)室接到手術(shù)通知后，參加手術(shù)配合的專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系麻醉醫(yī)師和病房責(zé)任護(hù)士于手術(shù)前1 d下午入病房查看病歷，了解病人病情，評(píng)估入選條件，訪視手術(shù)病人，各自自我介紹，與病人交流，取得信任，告知病人進(jìn)入觀察組流程與要求，征得病人知情同意后，簽訂知情同意書(shū)；根據(jù)實(shí)驗(yàn)方案三方共同進(jìn)行術(shù)前宣教，解答病人關(guān)心的問(wèn)題；病區(qū)責(zé)任護(hù)士告知術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h(術(shù)前2 h～3 h口服5%葡萄糖200 mL～400 mL)，告知手術(shù)部位清潔、晚上充足睡眠等術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)問(wèn)題及術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、目的；麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)查看相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，了解病情及并發(fā)癥，解答病人對(duì)麻醉的疑慮，告知鎮(zhèn)痛方法、評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)等；巡回護(hù)士告知病人入手術(shù)室時(shí)間、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，介紹此手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中使用儀器設(shè)備及其相關(guān)要求，告知女病人不化妝、不佩戴首飾的目的，注意保暖，防止感冒，了解病人自身需求，觀察病人反應(yīng)，評(píng)估病人心理狀態(tài)，并作相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，同時(shí)發(fā)放宣教單，讓病人對(duì)照宣教單內(nèi)容進(jìn)行自身準(zhǔn)備。

1.2.1.2手術(shù)當(dāng)日的術(shù)前準(zhǔn)備巡回護(hù)士熱情迎接手術(shù)病人，主動(dòng)與病人打招呼，詢(xún)問(wèn)昨晚睡眠及術(shù)前準(zhǔn)備情況，了解病人入室時(shí)的心理需求，進(jìn)行相應(yīng)的心理安撫(列為重點(diǎn))。實(shí)施麻醉前各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)耐心向病人解釋、指導(dǎo)，取得病人的配合，讓病人感受到手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的親切感，減少其對(duì)手術(shù)室環(huán)境的恐懼感，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

1.2.1.3復(fù)合保溫措施的實(shí)施病人入室前30 min巡回護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)層流手術(shù)間室溫至24 ℃，液體加溫柜進(jìn)行輸液液體加溫、沖洗液加溫至37 ℃，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。接病人途中注意保暖，病人入手術(shù)室后立即加蓋棉被，軀體上方充氣加溫毯和軀體下方電熱毯同時(shí)加溫；術(shù)中持續(xù)采用保溫措施直至病人回病房。術(shù)中輸入37 ℃的液體，控制輸液量，補(bǔ)液量<1 000 mL(膠體和平衡鹽溶液各半)[4]，術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式，不固定專(zhuān)人訪視，不提前調(diào)節(jié)室溫，用棉被覆蓋，術(shù)中輸常溫下液體，不控制液體量。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組病人均在麻醉前(病人入手術(shù)室后5 min)，采用直觀模擬量表(visual analog scale，VAS)[5]測(cè)量病人即時(shí)的焦慮程度。本實(shí)驗(yàn)使用的VAS為一條10 cm長(zhǎng)的水平線(xiàn)，兩端分別標(biāo)有“0”表示“無(wú)焦慮”，“10”表示“最強(qiáng)焦慮”；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)焦慮；3分以下為有輕微焦慮；4分～6分為焦慮但尚能忍受；7分～10分為非常焦慮，難以忍受。由病人標(biāo)記出焦慮強(qiáng)度的點(diǎn)，測(cè)量0到焦慮點(diǎn)為評(píng)分值。于麻醉前和手術(shù)后半小時(shí)測(cè)量腋下體溫，麻醉誘導(dǎo)后每半小時(shí)測(cè)量1次食管下端溫度，同時(shí)測(cè)量生命體征變化。記錄術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率、切口愈合情況、術(shù)中護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后第2天～第3天發(fā)放術(shù)中護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意的病人人數(shù)，計(jì)算滿(mǎn)意率。

2結(jié)果

2.1入手術(shù)室時(shí)焦慮、心率及血壓觀察組病人入手術(shù)室時(shí)焦慮值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組心率、收縮壓、舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組病人入手術(shù)室時(shí)焦慮及心率、血壓比較±s)

2.2兩組手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中平均體溫、術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均體溫、術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

2.3兩組術(shù)中護(hù)理滿(mǎn)意度、護(hù)理并發(fā)癥、切口愈合情況(見(jiàn)表3)

表3　兩組病人術(shù)中護(hù)理滿(mǎn)意度、

3討論

隨著人們對(duì)圍術(shù)期研究的深入，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療護(hù)理模式存在不利于病人康復(fù)的諸多弊端，而越來(lái)越多的新的圍術(shù)期治療護(hù)理模式不斷被人們認(rèn)知[6]。Kehlet[7]認(rèn)為快速康復(fù)外科應(yīng)是以多學(xué)科協(xié)調(diào)努力為基礎(chǔ)，并以循證為原則的促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)的多模式的照顧。快速康復(fù)外科是將麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)圍術(shù)期的改進(jìn)相結(jié)合，優(yōu)化手術(shù)前、中、后的護(hù)理措施，以減輕手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷，降低手術(shù)對(duì)病人造成的應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，達(dá)到快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間的目的[8]。快速康復(fù)外科理念的實(shí)施需要多學(xué)科優(yōu)化組合才能達(dá)到良好的效果。

多學(xué)科聯(lián)合快速康復(fù)外科模式的服務(wù)內(nèi)涵和要求決定護(hù)士必須與醫(yī)生共同協(xié)作[9]。作為一種新的理念應(yīng)用，首先成立由醫(yī)生、護(hù)士組成的快速康復(fù)專(zhuān)科小組，要求小組成員有一定的科研基礎(chǔ)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)快速康復(fù)的相關(guān)理論，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解快速康復(fù)外科概念的內(nèi)涵與實(shí)質(zhì)，到已開(kāi)展有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)成功先例，了解其中一些有益的方法，制定詳細(xì)的操作規(guī)程，合理分工，組織實(shí)施。在圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)、專(zhuān)業(yè)的、全方位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于病情較重、合并基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)耐受性較差的病人，不可強(qiáng)行使用快速康復(fù)外科護(hù)理，以免影響到手術(shù)安全[9-10]。選擇合適病人，排除合并嚴(yán)重并發(fā)癥病人，確保病人安全是基礎(chǔ)。

病人在康復(fù)過(guò)程中知情同意、自愿參與、積極密切配合很重要。有研究顯示，約有80.7%手術(shù)病人術(shù)前易出現(xiàn)焦慮情緒，68.0%病人容易產(chǎn)生抑郁情緒[11]，術(shù)前麻醉醫(yī)師、病區(qū)責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士共同宣教，進(jìn)行有效溝通，讓病人感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷與重視，是病人積極參與配合的前提，同時(shí)還能準(zhǔn)確評(píng)估病人的需求；進(jìn)入手術(shù)室后護(hù)士熱情接待，詢(xún)問(wèn)術(shù)前1 d晚睡眠情況、術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行的情況，讓病人感受到手術(shù)室護(hù)理人員的親切感[12]；主動(dòng)與病人交流，護(hù)理操作前解釋?zhuān)菧p輕病人對(duì)手術(shù)焦慮和恐懼的具體措施。本研究顯示：通過(guò)積極主動(dòng)的術(shù)前宣教能夠降低手術(shù)病人的焦慮程度，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)宣教優(yōu)于醫(yī)、護(hù)單獨(dú)宣教。

術(shù)中維持正常體溫是快速康復(fù)理念在術(shù)中應(yīng)用的一個(gè)重要問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后低體溫和寒戰(zhàn)可增加傷口感染率、影響凝血功能、增加術(shù)中失血量、影響機(jī)體代謝、增加心血管并發(fā)癥及住院時(shí)間等[13]。一方面，低體溫引發(fā)體溫調(diào)節(jié)性血管收縮，顯著降低皮下氧張力，組織缺氧間接抑制中性粒細(xì)胞功能，從而增加切口感染率；另一方面，低體溫直接抑制免疫功能，包括T細(xì)胞介導(dǎo)的抗體的產(chǎn)生以及中性粒細(xì)胞非特異性氧化殺傷細(xì)菌的能力，體溫降低使血小板功能減弱，降低凝血因子活性等[14]。本研究采用多種保溫措施綜合使用的方法——復(fù)合保溫護(hù)理(保持合適室溫，病人軀體減少暴露，充氣保溫毯覆蓋加溫，軀體下墊電熱毯加溫，靜脈輸液加溫，沖洗液體加溫，接送病人途中保暖等)，結(jié)果復(fù)合保溫護(hù)理能夠維持術(shù)中正常體溫的穩(wěn)定，降低了術(shù)后低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。復(fù)合保溫措施可營(yíng)造病人溫暖、舒適的內(nèi)外環(huán)境,其積極意義在于有效地防止了由于低體溫帶來(lái)的并發(fā)癥。

麻醉前2 h進(jìn)食流質(zhì)、6 h進(jìn)固體食物相比傳統(tǒng)做法，考慮到麻醉過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)室護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，備好吸引器防止嘔吐物倒流引起窒息；術(shù)中病人感染預(yù)防與控制，減少了手術(shù)感染機(jī)會(huì)；液體控制，維持了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；體位管理、手術(shù)儀器設(shè)備的正確使用，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)病人加速康復(fù)發(fā)揮著積極作用。

4小結(jié)

快速康復(fù)外科理念在術(shù)中護(hù)理過(guò)程中的應(yīng)用，一定程度上減少了病人對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的焦慮、恐懼等不良情緒和應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)順利進(jìn)行提供保障，減少低體溫引起的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，為術(shù)后的快速康復(fù)打下了良好基礎(chǔ)；同時(shí)減輕了病人痛苦，提高了病人的滿(mǎn)意度，而且方法簡(jiǎn)單、易行，適于在臨床推廣。快速康復(fù)外科理念是以病人為中心的具體體現(xiàn)，同時(shí)也表達(dá)了“以人為本”的服務(wù)理念，提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。本研究充分證明：快速康復(fù)外科護(hù)理在手術(shù)病人中的應(yīng)用是安全可行的，且效果明顯，術(shù)后病人恢復(fù)良好。

參考文獻(xiàn)：

[1]江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(2):109．

[2]Kehlet H,Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6)：630-641．

[3]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284)：473-476．

[4]韓鴻彬，韓保衛(wèi)，李朝輝，等．快速康復(fù)外科在胃癌患者圍術(shù)期的臨床應(yīng)用分析[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16 (21)：2514．

[5]唐朝朋，徐振宇，高建平，等.加速康復(fù)外科在腹腔鏡腎癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性研究[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17 (12)：936．

[6]張小紅,何紅燕,何紅，等.快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)外科手術(shù)患者恢復(fù)效率及護(hù)理滿(mǎn)意度的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014,18(4)：20．

[7]Kehlet H.Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery[J].Langenbecks Arch Surg,2006(391)：495-498．

[8]蘇紅彬,金榮生,范圣雅,等.快速康復(fù)外科與腹腔鏡技術(shù)對(duì)圍手術(shù)期胃癌患者的影響[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,26(3)：237.

[8]吳茜,陳靜娟,沈蓉蓉,等.多學(xué)科合作快速康復(fù)外科模式中護(hù)理的作用[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(2)：218．

[9]陳志強(qiáng).圍術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究的核心理念是快速康復(fù)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(11)：1459．

[10]劉俐敏,鄭映玲,劉曉燕,等.快速康復(fù)外科模式在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2010,29(2)：17．

[11]趙俊智.圍手術(shù)期患者的心理護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(16)：345-346．

[12]單葵順,鄧晨暉.快速康復(fù)外科理念在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(4)：637．

[13]蓋慧玲.淺談術(shù)中病人低體溫對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中外健康文摘,2010,27(7)：109．

[14]胡興國(guó).圍手術(shù)期的輕度低溫[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,21(4)：225-227．

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-07-22；修回日期：2016-04-14)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.024

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05A-1622-04

作者簡(jiǎn)介孫梅林，副主任護(hù)師，本科，單位：230022，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；丁萍(通訊作者)、張靜、梁修文、孫麗、胡文蘭、王文靜、金宗蘭、宋真、魯顯福、邰勝單位：230022，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

基金項(xiàng)目安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：1308085MH151。