產前超聲檢查和磁共振成像對胎盤植入診斷的準確性評估

孔麗君　周　莉　楊　麗　范　玲

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科, 北京 100026)

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產前超聲檢查和磁共振成像對胎盤植入診斷的準確性評估

孔麗君周莉楊麗范玲*

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科, 北京 100026)

【摘要】目的 探討產前超聲檢查和磁共振成像對胎盤植入的診斷價值。方法對于2010年11月至2014 年11月間在首都醫科大學附屬北京婦產醫院產前檢查過程中曾因可疑胎盤植入同時進行超聲檢查以及磁共振成像檢查的76例病例進行回顧性分析。產后病理檢查以明確診斷，評價兩種檢查方法產前對胎盤植入的診斷價值。結果76例患者中，術后病理診斷確診為胎盤植入的共45例；超聲診斷的胎盤植入45例，其中3例術后排除胎盤植入，漏診3例；磁共振成像診斷的胎盤植入46例，其中3例術后排除胎盤植入，漏診2例。兩種檢查方法的敏感度、特異度、精確比、診斷指數等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)；Kappa值分別為0.835和0.863(>0.4)。結論超聲作為一項產前檢查的常規項目，其對于胎盤植入的診斷價值是值得肯定的；彩超和磁共振檢查作為產前診斷胎盤植入的主要手段，其診斷價值值得肯定；當超聲結果為陰性或胎盤附著于子宮后壁時，磁共振成像可作為重要的補充檢查方法。

【關鍵詞】超聲檢查；磁共振成像；產前診斷；胎盤植入

胎盤植入(placenta accreta)是指由于子宮蛻膜發育不良， 胎盤絨毛組織從底蛻膜發育不全處深入子宮肌層，甚至達漿膜層，是一種少見的產科合并癥。但是近50年來隨著人工流產和剖宮產術的增多，胎盤植入的發病率增加了10倍[1-2]。該病可導致致命的產后出血、輸血、甚至子宮切除，對于孕產婦及圍產兒構成潛在的致命威脅[3]。產前檢查過程中及時準確的做出診斷能夠幫助產科醫生及早制定合理的應對方案從而改善妊娠結局[4]。本文旨在評估磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲(ultrasound，US)對于胎盤植入的診斷價值。

1材料和方法

1.1研究對象

收集2010年11月至2014 年11月之間在首都醫科大學附屬北京婦產醫院產前檢查過程中曾因可疑胎盤植入同時進行超聲檢查以及MRI 檢查的病例76例進行回顧性分析。所有病例于分娩后行病理檢查明確診斷。

進入本項研究的患者平均年齡(32.1±2.9)歲(26～41歲)，初產婦43例，經產婦33例，剖宮產術史31例，子宮肌瘤剔除術病史2例，宮腔鏡、清宮術等宮腔操作史52例。

1.2方法

1.2.1胎盤植入的診斷標準

第三產程娩出胎盤時，若牽拉臍帶，胎盤不能剝離，宮底隨著胎盤一起下移，且徒手剝離胎盤時不能剝離或不能完全剝離，應考慮胎盤植入。立即進行開腹手術，行子宮切除術或胎盤挖出術，術后送病理檢查以明確診斷。按照絨毛與子宮肌層的關系分為3種類型：黏連性胎盤植入時，絨毛直接附著在子宮肌層；植入性胎盤植入時，絨毛侵入部分子宮肌層；穿透性胎盤植入時，絨毛穿透子宮肌層達子宮漿膜層，并可侵犯及鄰近器官。

1.2.2檢查方法

磁共振檢查：使用德國西門子Novus1.5 Tesla MRI 掃描儀，腹部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位進行檢查，自恥骨聯合掃描至宮底部。256×256 的矩陣，使用2 次激勵次數，150 T·m-1·s-1的切換率和40 Mt/m 的梯度場，并達到0.5～1.0 mm 的層間距和5 mm 的層厚。T1WI 使用TSE-BH，TE14 ms，TR 833 ms，為2.5 min 的掃描時間，從宮底到恥骨聯合處進行掃描。T2WI對子宮的冠狀面、矢狀面和橫斷面進行掃描。

超聲檢查：使用美國通用電器公司GE V730彩色多普勒超聲診斷儀。患者取仰臥位，充盈膀胱，經腹部檢查時探頭頻率3.5～5.0 MHz；經陰道檢查時探頭頻率5.5～7.5 MHz。

1.3統計學方法

使用SPSS 18.0進行統計分析。使用靈敏度，特異度和陽性預測值評價產前檢查方法對胎盤植入的診斷價值。使用Kappa值評價產前檢查方法與產后病理檢查結果的一致性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1超聲檢查、MRI檢查及術后病理檢查的診斷結果

進入本項研究的76例患者中，術后病理診斷確診為胎盤植入的共45例；超聲診斷的胎盤植入45例，其中3例術后排除胎盤植入，漏診3例，詳見表1；MRI診斷的胎盤植入46例，其中3例術后排除胎盤植入，漏診2例，詳見表2。

表1　超聲檢查與術后病理檢查的比較

2.2超聲檢查和MRI檢查結果的比較

MRI檢查的陽性預測值、陰性預測值、敏感度、精確比、診斷指數和Kappa值均高于超聲檢查，但是差異均無統計學意義(P>0.05)；兩種檢查方法和病理診斷的金標準相比，Kappa值分別為0.835和0.863。詳見表3。

表2　磁共振檢查與術后病理檢查的比較

MRI：magnetic resonance imaging.

表3　超聲檢查和MRI檢查的比較

MRI：magnetic resonance imaging; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value; FPR:false positive rate; FNR: false negative rate; YI: Youden index.

3討 論

產前檢查時發現胎盤植入可以幫助產科醫生對于孕期及分娩時可能發生的危險有所預期，同時及早制定分娩計劃，包括分娩時機、手術方式、搶救準備、血源保證及介入手術的準備，這些對于改善母兒的圍產結局有重要意義[2,4]。但是，由于胎盤植入沒有典型的臨床癥狀和體征以及特異性實驗室指標，所以胎盤植入在產前診斷比較困難[5]。目前為止，超聲檢查和核磁共振成像是胎盤植入的重要診斷手段。本項研究旨在探討兩者對于該病的臨床診斷價值。超聲檢查是產前檢查的常規項目，是發現胎盤植入的主要方法，現有文獻[6]報道其特異度為91.6%～96.8%，敏感度為66.7%～92.0%。超聲檢查是產前常規檢查且經濟簡便，但是如果孕婦腹壁較厚或胎盤附著在子宮后壁，會降低其診斷的可靠性[7-8]。超聲檢查胎盤植入常有以下特征：①子宮肌層與胎盤間的強回聲消失，子宮體積增大明顯；②胎盤異常增厚，主要是胎盤內血池表現異常，形成無特定規則的液性暗區，其內部可見霧狀回聲，并且具有“沸水征”，這種影像學表現被稱為“胎盤漩渦”；③膀胱后壁與子宮漿膜層距離變小，或兩者交界的強回聲帶中斷；穿透性植入時可見血管豐富；④胎盤實質病灶區內絨毛間隙血流散在。其中，最有診斷價值的特征是胎盤腔隙血流，有報道[9]稱其敏感度和陽性預測值分別為79% 和92%。

與超聲檢查相比，MRI檢查不會受到孕婦腹壁厚度及胎盤位置的影響，而且具有成像范圍大，分辨率高和對血流敏感等特點。但是其儀器復雜、價格昂貴、檢查時間長等因素在一定程度上限制了其廣泛應用。有研究[10-11]認為MRI對于胎盤異常的診斷準確性能夠達到100%，從而在B超可疑胎盤異常時可通過MRI進行評估。胎盤植入時，MRI可表現為：T1WI 胎盤出現高信號或等信號，與子宮肌層分界不清；T2WI 內膜存在高信號；整個胎盤的顯像皺縮，信號強度高于子宮肌層，膀胱壁形態不規則，出現高信號顯像。動態增強時，部分病灶表現為“花環樣”強化。

本文通過對76例可疑胎盤植入的病例進行分析，和產后病理的金標準做比較，兩種檢查的Kappa值均高于0.4，說明在產前檢查過程中，超聲檢查和MRI檢查對于胎盤植入是有診斷價值的。MRI檢查的陽性預測值、陰性預測值、敏感度、精確比、診斷指數和Kappa值均略高于超聲檢查，但是差異均無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，由于經濟成本等原因，目前MRI無法作為孕期常規檢查手段廣泛開展；而B超作為一項產前檢查的常規項目，其對于胎盤植入的診斷價值是值得肯定的；本項研究中其漏診率高于MRI檢查，但是差異無統計學意義。所以，當B超結果為陰性或胎盤附著于子宮后壁時，MRI可作為重要的補充檢查方法。但是由于胎盤植入發病率低，故研究樣本量較小，尚需要更多的臨床研究來驗證兩種檢查方法的診斷價值。

4參考文獻

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編輯孫超淵

Value of ultrasound and magnetic resonance imaging in prenatal diagnosis of placenta accreta

Kong Lijun, Zhou Li, Yang Li, Fan Ling*

(DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

【Abstract】ObjectiveThe purpose of the study was to evaluate the role of ultrasound (US)and magnetic resonance imaging(MRI) in the prenatal diagnostics of placenta accreta. MethodsThe study includes 76 pregnant women with suspected placenta accreta. The results of ultrasound and magnetic resonance imaging were compared. ResultsUS and MRI showed no significant difference in sensitivity and specificity in diagnosing placenta accrete(P>0.05), and the Kappa values were 0.835 and 0.863, respectively ConclusionUS is an accurate imaging modality for diagnosing placenta accrete, but when the US result is negative or the placenta is posteriorly located, MRI is more sensitive for the detection of the degree of placental invasion.

【Key words】ultrasound; magnetic resonance imaging; prenatal diagnosis；placenta accreta

(收稿日期：2016-04-29)

【中圖分類號】R 71

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.025]

*Corresponding author， E-mail：:fanling8027@163.com

網絡出版時間：2016-04-1221∶13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2113.030.html

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