CBL神經影像教學在5年制醫學生神經外科臨床實習帶教中的應用

周萍 王曉強 李世亭

摘要：CBL神經影像教學是一種提高學生學習興趣的教學方法，提供醫學生神經外科患者的主要病史癥狀和主要體征，主要的影像檢查手段結果，給予醫學生自主學習及討論的空間，輔以專業神經外科臨床醫生的指導點撥，讓醫學生在輕松愉快的氛圍下掌握神經外科的基礎知識。我們在5年制醫學生神經外科臨床實習帶教中通過采用CBL神經影像教學，有效地提高了學生對神經外科學習的積極性，取得了較好的學習效果。CBL神經影像教學對于教學模式的改革和素質教育的完善有著積極的推動作用。

關鍵詞：CBL神經影像教學；教學模式；神經外科教學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）26-0180-03

教學模式改革是現今我國各大高校大力提升教學質量的主要途徑，醫學教育模式變革尤其顯得重要。特別是由傳統教學模式（Lecture-based Learning，簡稱LBL）向以問題為基礎的學習模式（Problem-based Learning，簡稱PBL）的轉變更是各學科教學改革的熱點之一。只不過PBL教學目前大多尚處于探索和嘗試階段，無論是應用的范圍還是應用的水平都有待改進和提高。神經外科盡管在外科教學中是非主干課程，課時少，但其專業性強，需要一定的知識面，如神經解剖學知識、神經生理學和病理學知識以及神經影像學等多學科知識，傳統的課堂教學難以將上述的所有知識點與實際相聯系，轉變為臨床技能。本單位神經外科采用以病例為基礎的學習（Case Based Learning，簡稱CBL）結合神經影像教學模式，使教學效果明顯提高，學生分析問題和解決實際問題的能力明顯增強，拓展了知識面，真正做到神經外科理論與臨床的有機結合，從而更好地開展臨床服務工作。現將應用情況總結如下。

一、資料與方法

1.對象：對來自上海交通大學醫學院附屬新華臨床醫學院的5年制臨床醫學系的120名學生（2012年，2013年），分為4個學習小組，每組30人。這些學生已經完成了基礎理論課程的大班授課學習，在進入神經外科臨床實習時采用分組形式的CBL神經影像教學帶教，每組都有相應的帶教老師跟隨輔導，學習結束出科時進行臨床能力考試和填寫授課滿意度調查表。

2.方法。（1）教師準備。臨床實習階段的CBL神經影像教學是以實際的住院病人為載體，以提出問題、分析問題和解決問題為線索的教學方法，因此承擔此教學任務的教師必須具有充分的課前準備。首先要熟悉教學大綱的要求，在此基礎上選擇好典型病例，并設置好教學中的重點問題。教師應具備豐富的臨床經驗，對設置問題的分析、臨床鑒別診斷、形成機制等內容要有詳細的了解，同時還應該對學生可能提出的新問題進行輔導教學。另外，不同帶教老師之間的相互交流、病例共享、典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、PPT課件的制作、教師集體備課及試講都直接影響著教學的總體質量。當然，教師還必須適應此教學模式對傳統教學理念、教學方法和教學方式轉變的要求，熟練掌握啟發式教學的精髓與方法，充分調動學生在發現問題、分析問題和解決問題中的主動性，提高學生利用已經掌握的基礎理論知識來分析和處理臨床問題的能力，最終培養學生獨立學習和獨立處理臨床問題的實踐能力。（2）學生準備。CBL神經影像教學模式要求學生由被動式學習向主動式學習轉變，在整個教學過程中，學生只有積極參與才能確保對主要問題的理解和主要知識點的掌握。不僅要根據老師準備的問題積極思考、查閱參考書與文獻，也要結合影像學檢查相互間積極討論，同時還必須重視臨床觀察，詳細了解病人臨床問題的演變特征，在老師指正的環節應該將自己的臨床思維方式、思考內容與最終結論與帶教老師的講授內容詳細比較，不斷提升自己的獨立思考和獨立處理問題的能力。當然學生還必須了解臨床實習與基礎理論學習的不同，應該緊緊圍繞病人的影像學檢查、臨床查體、病歷書寫進行思考、分析、判斷和制定解決方案。（3）課程實施。開始授課前帶教老師首先應該將本次授課的形式、步驟、主要內容和需要掌握的知識點簡單說明，然后把準備好的病例、影像學檢查資料和相關臨床問題發給學生。學生根據拿到的問題進行臨床檢查，然后結合影像學資料分別對自己負責的問題進行分析和思考，力求獲得正確的臨床判斷。在此基礎上，不同學生間展開討論，對存在爭議的部分再次查閱文獻資料、詳細核對病史要點、體檢結果以及醫學資料的正確解讀，最終形成學習小組的一致結論。最后是帶教老師的講評與總結部分，首先讓每個學習小組派代表發言，詳細闡述其對所負責臨床問題及對應臨床病例的分析與觀點，要求利用生理學、病理解剖、影像學檢查等基礎理論知識進行系統詳細的分析和推理，并結合實際病例的臨床特點進行對照，組內的其余學生參與補充。在此過程中，帶教老師不僅要總結歸納本課程的重點、難點，對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析和講解，同時對各組的發言進行點評。同時還要充分引導學生將理論知識與臨床實踐相結合，傳授學生正確的臨床思維方法和處理臨床問題的規范與注意事項，激發學生獨立思考和獨立處理臨床問題的綜合能力。

同時我們為了有利于學生課后進一步查詢相關資料，科室內部還建立了神經影像配套在線課程，具體內容包括：（1）神經影像資料病種數據庫的建立：借助醫院影像中心先進的影像傳遞系統，按照神經外科病種，將相關CT、MRI、CTA、MRA、DSA、神經導航、術中超聲結果等資料，以及患者臨床病理資料整理歸納，建立病種數據庫。（2）網上CBL教案建立：目前我科已經建立了CBL案例資料庫，借此機會進一步完善和更新，同時將合適的案例上網。（3）討論交流平臺：借鑒學校內學生廣泛應用的“飲水思源”BBS，可以在科室網絡內建設論壇，學生之間、師生之間，甚至不同學院之間可以進行交流，進行CBL案例的想法以及討論；還可以借助丁香園，生物谷等相關醫學網站，進一步促進實習學生的交流，也擴大我校師資在國內外的影響力。（4）網上作業和在線自我評估：通過神經影像數據庫的建立，并可以將一部分標準化試題上網，使得同學能夠在學習一個疾病后有在線評價的工具，有助于學生對疾病知識的鞏固和掌握。

二、結果

1.學生的滿意度。在每批學生出科之前進行滿意度調查問卷，以便了解學生對CBL神經影像教學的意見及建議。調查問卷發現，90%以上的學生都對CBL神經影像教學方法非常支持，而且也強烈希望擴大CBL神經影像教學的范圍。同樣學生們也對進一步改進和完善CBL神經影像教學方式提出了很多有建設性的建議，比如建議CBL神經影像教學問題的設置應該更有針對性和代表性；帶教老師應該全程參與，實時給予必要的引導和指正，對于一些超出學生學習階段的臨床問題能夠及時予以解答；在總結和講評部分，帶教老師應多花時間將臨床問題與影像學檢查、基礎理論進行結合，這樣更有助于培養學生正確的學習方法和提高臨床思維能力。

2.出科考試結果。在每批學生出科之前都進行以臨床能力為主的考試，以便檢查學生對教學大綱要求知識點的掌握情況，出科考試是以臨床問題為基礎的口試與操作考試。結果發現，參加CBL神經影像教學的學生考試成績明顯優于以往接受傳統臨床實習帶教的學生，提高了病史采集的準確性，提高了體格檢查的正確率，增強了面對臨床問題時的自信心和主動性，提高了利用影像學檢查、參考文獻和基礎理論知識來分析解決臨床實際問題的能力。

3.帶教老師的反饋。所有參與CBL神經影像教學的老師都完全支持這種全新的教學模式，也都積極參與了教學的各個環節，并對如何提高教學質量提出了很好的建議。首先是帶教老師的遴選，帶教老師不僅應熟練掌握教學大綱的授課要求，而且應當具有相當水平的臨床經驗和影像學分析能力，否則面對學生各種各樣的提問很難起到啟發、引領和表率的作用。其次是帶教老師教學理念的轉變，傳統的教學模式只注重知識的講解，而忽視了學生的主動性和創造性，CBL神經影像教學更強調在分析解決實際問題的過程中學習和掌握相關的基礎理論知識，因此要求帶教老師更多地扮演啟發者和引領者的角色。再次就是教學方式方法的轉變，CBL神經影像教學更注重以病人的實際問題為導向，以個體化分析問題和解決問題為最終目的，更加注重發揮學生的獨立思考和分析判斷能力，因此要求帶教老師要圍繞設置的問題，教授學生利用各種基礎理論和基礎知識來分析解決臨床問題的能力

三、討論

隨著醫學知識的不斷豐富，臨床分科越來越詳細，傳統的教學模式已不能適應日趨繁重的教學任務和教學目標，尤其是臨床醫學各學科的復雜性和多變性為傳統醫學教育提出了更高的要求，因此填鴨式的傳統醫學教育模式越來越不能適應當今社會的需要，如何培養醫學生的自學能力和創新能力成為了當今醫學教育改革的主要目標[1]。早在1969年，美國的神經病學教授Barrows率先提出了PBL（Problem based learning）教學模式[2]，并在實踐中推廣應用。PBL教育理念與臨床教學實踐相結合后就發展成適應醫學教育需求的、全新的教育模式——以病例為基礎的學習（CBL）模式[3]。CBL教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[4]。“以病例為先導，以問題為基礎”為學生提供模擬臨床環境，幫助學生盡早形成臨床思維；“以學生為主體，以教師為主導”可提高學生學習的主動性，充分發揮學生的主體作用，培養學生的自我學習能力和創新能力[5]。但在我國，也只是近年來才開始嘗試CBL教學，雖然迄今已經有多個醫學院校的醫學教育工作者在某些醫學課程的教學中應用或借鑒了國外的CBL教學模式，進行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經驗，但總體上CBL教學的應用范圍十分有限，應用水平也有待進一步提高。我們在CBL教學模式的基礎上結合神經外科學科特點開展了CBL神經影像教學，取得了良好的效果。

CBL神經影像教學以結合影像學資料開展典型病例討論為內容的教學模式使學生的理論知識和臨床應用相結合，培養學生在臨床實踐中面對具體病例時，如何收集、了解病情，如何從錯綜復雜的病情中結合影像學檢查資料準確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理。CBL神經影像教學在一定程度上培養了學生的臨床思維能力，比傳統按部就班的臨床教學模式具有優勢，充分調動了學生的學習積極性和主動性，有效提高了教學質量。總結我們近兩年來開展CBL神經影像教學的過程，我們認為提高教學質量的關鍵有以下幾點：（1）轉變觀念，形成教育模式改革的大環境。CBL神經影像教學模式的改革和推廣實施需要教育主管部門和教師隊伍共同努力，主動去探索CBL神經影像教學的規律與方法。（2）教師隊伍的培訓。要讓所有參與教學的老師充分了解CBL神經影像教學的本質、特征、流程和規律，做好教學的課前準備，同時帶教老師也需要及時補充相關的專業知識，了解國內外的研究進展，否則很難面對學生們突發奇想式的提問，也只有這樣才能充分發揮老師引導、啟迪和榜樣的作用。（3）課程的設置。做好CBL神經影像教學需要系統的課程設置，在仔細研究教學大綱和教學內容的基礎上，結合典型個體化病歷和影像學資料，設置相應的關鍵問題，確保學生在分析問題和解決問題的過程中能夠了解和掌握相應的基礎理論知識，既不失問題的靈活性又保證了問題的針對性。（4）CBL神經影像教學的質量監控。進行定期的教學質量監控，我們認為學生的滿意度調查問卷和出科考試不失為一種有效的方法，既能定期檢查學生的學習水平，又能及時反饋學生對教學模式的建議。當然，老師在整個教學模式中應該主動監控教學的質量，并根據學生的反饋及時完善教學方式和教學內容，確保CBL神經影像教學質量的不斷提升。因此，要求我們在實踐中逐漸改進CBL神經影像教學法，使之更適合教學要求。

參考文獻：

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