胸腔鏡與開胸手術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效觀察

林潔桓

[摘要] 目的 通過比較胸腔鏡與開胸手術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效，回顧性分析胸腔鏡在早期非小細胞肺癌手術治療中的優勢。 方法 納入2008年3月～2015年10月早期非小細胞肺癌患者208例，按手術方法不同將其分為胸腔鏡手術組104例與開胸手術組104例。開胸手術組患者行開胸手術（或胸腔鏡輔助小切口，約12 cm）；胸腔鏡手術組患者行完全胸腔鏡手術，對比兩組患者手術出血量、淋巴結清掃總數、術后引流量、引流管留置時間、VAS評分、住院時間、并發癥發生率。 結果 胸腔鏡手術組并發癥發生率11.54%，明顯低于開胸手術組的25.96%。胸腔鏡手術組手術出血量、術后引流量、引流管留置時間、VAS評分、住院時間分別為（78.47±14.29）mL、（167.64±14.34）mL、（2.64±0.34）d、（3.47±0.29）分和（7.87±1.19）d；開胸手術組分別為（192.89±13.62） mL、（273.45±93.839）mL、（4.45±1.83）d、（7.89±0.62）分、（14.95±3.36）d，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者淋巴結清掃總數，胸腔鏡手術組為（15.64±4.34）個，開胸手術組為（15.45±3.83）個，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 胸腔鏡與開胸手術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效確切，均可有效清掃淋巴結，但胸腔鏡手術有微創性，更安全，可減少術中出血和術后并發癥，減輕患者痛苦，縮短術后引流時間和康復時間，值得推廣。

[關鍵詞] 胸腔鏡；開胸手術；早期非小細胞肺癌；并發癥

[中圖分類號] R743.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）16-0041-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of thoracic and thoracic surgery in the treatment of early stage non-small cell lung cancer， and to explore the advantages of video assisted thoracic surgery in the surgical treatment of early stage non-small cell lung cancer. Methods 208 cases of non-small cell lung cancer patients from March 2008 to October 2015 were selected， according to the operation method， they were divided into 104 cases of thoracic surgery group and 104 cases of open chest operation group. Open chest surgery group patients underwent open chest surgery （or video assisted small incision， about 12 cm）； video assisted thoracic surgery in patients undergoing thoracic surgery， the amount of bleeding， the total number of lymph node dissection， postoperative drainage volume， indwelling time of drainage tube， VAS score， hospital stay， incidence of complications were compared between two groups. Results The incidence rate of complications in the thoracic surgery group was 11.54%， which lower than that in the open chest surgery group （25.96%）. After thoracoscopic surgery operative bleeding volume， postoperative drainage， drainage tube indwelling time， VAS score， hospitalization time were （78.47±14.29） mL， （167.64±14.34） mL， （2.64±0.34） d， （3.47±0.29） scores and （7.87±1.19） d； open chest surgery group， respectively （192.89±13.62） mL， （273.45±93.839） mL and （4.45±1.83） d， （7.89±0.62） scores， （14.95±3.36） d， the difference was statistically significant （P<0.05）. Two groups of patients with total number of lymph node dissection had no significant difference， thoracoscopic surgery group（15.64±4.34）， thoracotomy group （15.45±3.83）， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The clinical efficacy of thoracic surgery in patients with early non-small cell lung cancer is accurate， can effectively clean the lymph nodes， but the thoracic surgery is minimally invasive， more safe， can reduce bleeding and postoperative complications， reduce the pain of patients， shorten the drainage time and rehabilitation time， it is worth promoting.

[Key words] Thoracic surgery； Thoracic surgery； Early stage non-small cell lung cancer； Complication

非小細胞肺癌為常見腫瘤，其發病率隨著環境惡化、吸煙、廢氣吸入等因素影響而逐年升高，對人們身心健康造成嚴重威脅[1]。隨著人們對健康的重視及CT檢查越來越普及，早期肺癌越來越容易被發現。早期非小細胞肺癌臨床治療以手術根治為主，隨著微創技術及微創手術器械的發展，胸腔鏡非小細胞肺癌根治術在非小細胞肺癌治療中得到越來越多的應用，其有出血少，創傷低，術后康復快、手術時間短、切除腫瘤與清掃淋巴結與開胸手術效果相同等特點，其跟常規開胸手術對比，創傷小，且術后疼痛感輕，恢復快，對心肺功能不全、體弱年老患者尤其使用[2]。本研究探討了胸腔鏡與開胸手術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2008年3月～2015年10月早期非小細胞肺癌患者208例進行回顧性分析，所納入患者均符合非小細胞肺癌診斷標準[3]，均為早期階段。按手術方法不同將其分為胸腔鏡手術組104例與開胸手術組104例。胸腔鏡手術組104例患者中，男、女患者各為62例和42例。年齡36～83歲，平均（55.7±6.2）歲。左肺上葉癌30例，左肺下葉癌20例、右肺上葉癌34例、右肺下葉癌20例。類型為鱗癌、腺癌和腺鱗癌各10例、90例和4例。開胸手術組104例患者中，男、女患者各為60例和44例。年齡35～82歲，平均（55.7±6.1）歲。左肺上葉癌32例，左肺下葉癌18例、右肺上葉癌34例、右肺下葉癌20例。類型為鱗癌、腺癌和腺鱗癌各9例、91例和4例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤類型等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

開胸手術組患者行開胸手術。患者行全身靜脈復合麻醉，雙腔支氣管插管，患者取健側臥位，于患側胸后外側取切口進胸，結扎加縫扎腫瘤所在肺動、靜脈后，切斷肺葉支氣管，將腫瘤所在肺葉切除后，直線切割縫合器切除縫合支氣管，再切開肺門處縱膈胸膜，清掃隆突下（第七組）淋巴結，松解下肺韌帶后，對下肺韌帶和食管旁淋巴結（第八、九組）進行清掃。右側肺葉手術，分離奇靜脈上方，清掃下段氣管旁淋巴結（第四組），左側肺葉手術，清掃主動脈弓下及升主動脈旁淋巴結（第五、六組），徹底止血后關胸結束手術，手術后常規給予抗生素。

胸腔鏡手術組患者行胸腔鏡手術：應用全身靜脈復合麻醉，雙腔支氣管插管，患者取健側臥位，根據切除肺葉不同，在腋前線7肋間取1.5 cm切口做為胸腔鏡觀察口，并在腋后線第7或第8肋間取2 cm切口做為輔助操作口，沿著第4或第5肋間作4 cm左右切口做為主操作口，先用直線切割縫合器切除腫物送檢冰凍病理，明確為肺癌后，用電鉤及超聲刀分離腫瘤所在的肺動靜脈，結扎切除肺動靜脈，用直線切割縫合器切除支氣管，用標本袋將肺葉取出，后根據開胸手術方式打開縱隔胸膜進行游離，并清掃淋巴結。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術出血量、淋巴結清掃總數、術后引流量、引流管留置時間、VAS評分、住院時間、并發癥發生率。其中，應用可視化視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛程度，以0分表示無痛，10分表示不能忍受的劇痛，由患者根據自身疼痛程度評分。VAS評分越高，表示疼痛程度越劇烈[4]。

1.4 統計學處理

本次研究的數據采用SPSS20.0軟件統計分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組淋巴結清掃總數、手術出血量、術后引流量比較

胸腔鏡手術組患者手術出血量、術后引流量明顯少于開胸手術組，組間比較差異有高度統計學意義（P<0.01）。兩組患者淋巴結清掃總數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組引流管留置時間、住院時間、VAS評分比較

胸腔鏡手術組患者引流管留置時間、住院時間短于開胸手術組，VAS評分明顯低于開胸手術組，組間比較差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

胸腔鏡手術組胸腔漏氣4例、肺部感染4例，肺不張4例，發生率11.54%；開胸手術組胸腔漏氣9例，肺部感染6例，肺不張6例，支氣管胸膜瘺6例，發生率為25.96%。胸腔鏡手術組并發癥發生率低于開胸手術組，組間比較差異有高度統計學意義（χ2=8.236，P=0.001）。

3 討論

非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌、大細胞癌，占肺癌90%以上，跟其他類型肺癌相比，其癌細胞生長分裂較慢，擴散和轉移較晚，因局部病灶生長緩慢[5，6]，早期行手術清掃淋巴結對促進病灶清除和預防轉移尤為關鍵，且早期手術治療預后較好，此時患者無明顯胸內器官侵犯，病變較為局限，無遠處轉移，可將微轉移病灶有效清除，提升患者5年存活率[7-9]。

傳統應用開胸手術治療一般是用后外側切口，可為手術提供良好視野，既可滿足手術的需要，且可降低手術難度[10，11]。但是，后外側切口需將胸壁多塊大肌肉切斷，導致術中出血量明顯增多，且開胸時間和關閉胸腔時間均比較長，操作較為繁瑣。另外，術后患者可出現上肢上舉難度大和肩部僵硬等后遺癥，不利于患者生活質量的提高[12，13]。

胸腔鏡微創手術的出現克服了傳統開胸手術的弊端，其具有創傷小、出血少、胸液少，術后疼痛減少，恢復快，對心肺功能損傷低等特點，且開胸時間和關閉胸腔時間較短，術后感染等并發癥發生率低，符合現代微創及快速康復理念和要求。

胸腔鏡手術缺點為住院費用增高，主要為手術中一次性耗材增加，一些基層醫院及縣醫院存在設備購買及技術限制，胸腔鏡尚無法開展特別復雜的手術（如肺葉袖狀切除、腫瘤侵犯主支氣管及隆突、腫瘤侵犯肺動脈主干等），但隨著醫師微創手術開展例數增加，手術熟練程度增高，胸腔鏡手術適應證越來越廣泛。同時，胸腔鏡手術對操作者要求更高，要求有嫻熟的技術，以減少手術并發癥和術中損傷。

本研究中，胸腔鏡手術組并發癥發生率11.54%，明顯低于開胸手術組的25.96%。胸腔鏡手術組手術出血量、術后引流量、引流管留置時間、VAS評分、住院時間分別為（78.47±14.29）mL、（167.64±14.34）mL、（2.64±0.34）d、（3.47±0.29）分和（7.87±1.19）d；開胸手術組分別為（192.89±13.62）mL、（273.45±93.839）mL、（4.45±1.83）d、（7.89±0.62）分、（14.95±3.36）d，差異有統計學意義（P<0.05），可見胸腔鏡手術者有明顯優勢。而兩組患者淋巴結清掃總數無顯著差異，胸腔鏡手術組為（15.64±4.34）個，開胸手術組為（15.45±3.83）個。

將我們的研究跟張國恩[14]以及彭叢兄等[15]的研究對比，其表明胸腔鏡和開胸治療兩組手術時間、淋巴結清掃數及拔除胸管時間相似，而胸腔鏡組術中出血量、第1天胸腔引流量及住院時間均少于對照組，經比較可知無論是胸腔鏡還是開胸治療，均可有效清掃淋巴結，但胸腔鏡治療可減少術中創傷，減少出血量和引流量，縮短患者住院時間。但我們的研究顯示引流管留置時間有差異，而張國恩以及彭叢兄等的研究結果則顯示拔除胸管時間兩組相似，這可能跟患者病情、手術操作等因素相關。

綜上所述，胸腔鏡與開胸手術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效確切，均可有效清掃淋巴結，但胸腔鏡手術有微創性，更安全，可減少術中出血和術后并發癥[16-20]，減輕患者痛苦，縮短術后引流時間和康復時間，值得推廣。

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（收稿日期：2015-12-24）