右美托咪定聯合參附注射液對單肺通氣患者的肺保護作用

丁　藝，李永錄，林雅麗，蔡元春，銀世杰，石俊丹，莫科林

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023)

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右美托咪定聯合參附注射液對單肺通氣患者的肺保護作用

丁藝，李永錄，林雅麗，蔡元春，銀世杰，石俊丹，莫科林

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023)

[摘要]目的探討右美托咪定聯合參附注射液對肺癌根治術患者單肺通氣時的肺保護作用及相關機制。方法選取擇期行肺癌根治術患者48例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為右美托咪定組(右美組)、右美托咪定聯合參附注射液組(聯合組)及對照組各16例。在麻醉誘導前30 min，右美組和聯合組靜脈輸注右美托咪定10 min，負荷量1.0 μg/kg；聯合組同時靜脈輸注參附注射液(1.5 mL/kg加入生理鹽水至250 mL)，20 min內輸完；對照組給予等容量生理鹽水。分別在麻醉誘導后即刻(t1)、單肺通氣60 min(t2)、恢復雙肺通氣30 min(t3)及術后2 h(t4)采集外周靜脈血，測定血清TNF-α、IL-6、IL-8水平及超氧化物歧化酶(SOD)活性和丙二醛(MDA)含量。結果t2～t4時，3組TNF-α、IL-6及IL-8水平均明顯高于t1時(P均<0.05)。t2～t4時，右美組和聯合組IL-6及IL-8水平均明顯低于對照組(P均<0.05)；t3～t4時，TNF-α水平均明顯低于對照組(P均<0.05)；t2～t4時，聯合組TNF-α、IL-6及IL-8水平均明顯低于右美組(P均<0.05)。t3～t4時，右美組和聯合組SOD活性明顯高于對照組，MDA含量明顯低于對照組，且聯合組SOD活性明顯高于右美組，MDA含量明顯低于右美組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。結論右美托咪定聯合參附注射液可以明顯降低單肺通氣時及術后炎性細胞因子水平，減輕肺組織的炎性反應，同時具有較強的抗氧化應激損傷能力,二者聯用肺保護作用強于單用右美托咪定。

[關鍵詞]右美托咪定；參附注射液；單肺通氣；肺癌根治術；氧化應激

單肺通氣(one lung ventilation，OLV)是臨床麻醉工作中，通過支氣管導管對患者非操作側肺進行通氣的一種方法，常用于對肺進行手術操作或用于肺的塌陷改善手術視野的所有胸科手術和少數脊柱外科手術[1]。隨著胸外科手術的發展，OLV普遍應用于肺葉或全肺切除、食管癌根治、胸主動脈瘤等手術。有研究表明，通氣側肺受機械通氣刺激可引發肺細胞炎癥反應，而非通氣側肺受肺萎縮及手術牽拉、擠壓等刺激以及恢復通氣后發生氧化應激反應，都可造成肺損傷[2]。本研究旨在探討右美托咪定聯合參附注射液對肺癌根治術患者單肺通氣時的肺保護作用及相關機制，為防治單肺通氣肺損傷提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選取2014年1月—2015年9月在本院擇期行肺癌根治術患者48例，其中男28例，女20例；年齡35～68歲；體質量指數(BMI)20～26 kg/m2；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除急診病例，患有嚴重的心血管疾病或肝腎功能障礙者，有糖尿病及免疫疾病史者。采用隨機數字表法將所有患者分為3組：右美托咪定組(右美組)16例，男12例，女4例；年齡(56.4±4.8)歲；BMI(23.4±1.9)kg/m2。右美托咪定聯合參附注射液組(聯合組)16例，男10例，女6例；年齡(60.6±5.4)歲；BMI(22.5±1.2)kg/m2。對照組16例，男9例，女7例；年齡(58.1±6.2)歲；BMI(22.7±2.3)kg/m2。3組一般情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究通過了本院醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署了知情同意書。

1.2麻醉方法①術前用藥：所有患者麻醉前均肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1.0 mg，開放靜脈通路后常規監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度及體溫等。在麻醉誘導前30 min，右美組和聯合組靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產)10 min，負荷量1.0 μg/kg，后以0.6 μg/(kg·h)的速度靜脈輸注至關胸；聯合組組同時輸注參附注射液(雅安三九藥業有限公司生產，1.5 mL/kg加入生理鹽水至250 mL)，20 min輸完；對照組給予等容量生理鹽水。②麻醉誘導：給藥結束后，依次靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位后機械通氣。通氣期間參數：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼吸比1∶2，吸入氧分數100%，維持Pkr(CO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③麻醉維持：術中丙泊酚靶控輸注，血漿靶濃度為2.5～3.0 μg/mL，芬太尼持續輸注0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜注維庫溴銨以維持術中麻醉。

1.3觀察指標①分別在麻醉誘導后即刻(t1)、單肺通氣60 min(t2)、恢復雙肺通氣30 min(t3)及術后2 h(t4)采集外周靜脈血5 mL，離心分離血清，-70 ℃下保存待測。采用ELISA法測定血清TNF-α、IL-6及IL-8水平，試劑盒均為上海源葉生物科技有限公司生產；比色法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)活性，硫代巴比妥法測定血清丙二醛(MDA)含量，試劑盒均為南京建成生物工程研究所生產。②記錄手術時間及單肺通氣時間。

2結果

2.13組手術時間及單肺通氣時間比較3組手術時間及單肺通氣時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　3組手術時間及單肺通氣時間比較±s，min)

2.23組不同時間點TNF-α、IL-6及IL-8水平比較t1時，3組間TNF-α、IL-6及IL-8水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。t2～t4時，3組TNF-α、IL-6及IL-8水平均明顯高于t1時(P均<0.05)。t2～t4時，右美組和聯合組IL-6及IL-8水平均明顯低于對照組(P均<0.05)；t3～t4時，TNF-α水平均明顯低于對照組(P均<0.05)；t2～t4時，聯合組TNF-α、IL-6及IL-8水平均明顯低于右美組(P均<0.05)。見表2。

2.33組不同時間點血清SOD活性及MDA含量比較t3～t4時，3組SOD活性均明顯低于t1時(P均<0.05)，MDA含量則明顯高于t1時(P均<0.05)；右美組和聯合組SOD活性明顯高于對照組，MDA含量明顯低于對照組，且聯合組SOD活性明顯高于右美組，MDA含量明顯低于右美組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

3討論

OLV技術可以確保氣道通暢及防止交叉感染，保證術野清晰，為手術創造良好的操作條件，但OLV是導致胸外科手術發生急性肺損傷的主要原因之一。急性肺損傷是術后潛在并發癥，其導致的胸外科手術病死率在2%～5%[3]。

OLV引起肺損傷的機制十分復雜，目前尚未明確，主要包括缺氧性肺損傷(低氧血癥及氧化應激反應)和機械牽張性肺損傷[4]。OLV時，術側肺萎陷無通氣，但仍接受部分右心室的射血產生肺內分流，無效氧合的血液造成靜脈血摻雜，誘發低氧血癥，造成缺氧性損傷，而一旦恢復雙肺通氣、肺毛細血管重新開放后產生大量的氧自由基、細胞內鈣超載及白細胞浸潤又可造成再灌注損傷；另外通氣側肺由于過度的機械通氣，可引發肺細胞炎癥反應[5]。相關研究表明[6-7]，OLV期間肺泡巨噬細胞及中性粒細胞數量增加，并釋放大量的趨化因子和細胞因子如IL-6、IL-8及TNF-α等，加重肺組織的炎性反應，隨著OLV時間延長，IL-8及TNF-α水平明顯增高。賓勇等[8]研究表明，IL-6、IL-8在OLV后開始升高，術中、術后一定時間內保持著較高的水平。在本研究中，在OLV開始至術后一段時間內3組IL-6、IL-8及TNF-α水平均明顯升高，這與文獻[8-9]研究結果一致。

表2　3組不同時間點TNF-α、IL-6及IL-8水平比較

注：①與t1時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；③與右美組比較，P<0.05。

表3　3組不同時間點血清SOD活性及MDA含量比較±s)

注：①與t1時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；③與右美組比較，P<0.05。

SOD是自由基的重要清除酶之一，反映機體對氧自由基的清除能力；而MDA則是脂質過氧化的最終產物，反映自由基水平，是組織細胞損傷的重要標志。在本研究中，t3～t4時，3組SOD活性均明顯低于t1時，MDA含量則明顯高于t1時，說明術后恢復雙肺通氣后，體內發生了氧化應激反應，產生了大量的氧自由基，肺組織細胞受到了一定程度的損傷。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2-AR激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及阻滯交感神經等作用，因其具有保留意識的鎮靜作用、對呼吸影響較小的優勢，廣泛用于圍術期麻醉中。大量研究表明，右美托咪定通過抗交感神經、抑制氧化應激及炎性反應等多途徑對肺損傷具有保護作用，是目前OLV患者圍術期較好的選擇[9-11]。參附注射液是中藥復方制劑，是紅參、黑附片的提取物，有效成分含有人參皂苷、烏頭生物堿類，具有益氣活血、回陽救逆固脫的作用[12]。邵蘭等[13]研究發現，參附注射液可以減輕肺炎性反應，降低氣道峰壓，減輕肺損傷，改善氧合。

本研究結果發現，t2～t4時，右美組和聯合組IL-6及IL-8水平均明顯低于對照組；t3～t4時，TNF-α水平均明顯低于對照組；t2～t4時，聯合組TNF-α、IL-6及IL-8水平均明顯低于右美組；t3～t4時，右美組和聯合組SOD活性明顯高于對照組，MDA含量明顯低于對照組，且聯合組SOD活性明顯高于右美組，MDA含量明顯低于右美組。提示右美托咪定聯合參附注射液可明顯降低單肺通氣時及術后的炎性細胞因子水平，減輕肺組織的炎性反應，同時提高SOD活性，降低MDA含量，具有較強抗氧化應激損傷能力。右美托咪定與參附注射液聯用的肺保護作用優于單用右美托咪定，但二者聯用的抗炎及抗氧化應激損傷作用是單純的疊加作用還是協同作用還有待于進一步研究。

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Pulmonary protection of dexmedetomidine combined with Shenfu injection in patients undergoing one lung ventilation

DING Yi, LI Yonglu, LIN Yali, CAI Yuanchun, YIN Shijie, SHI Jundan, MO Kelin

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530023, Guangxi, China)

Abstract:Objective It is to evaluate the pulmonary protection of dexmedetomidine combined with Shenfu injection in patients undergoing one lung ventilation for lung cancer operation, and clarify the protective mechanism. Methods 48 cases ASA Ⅰ-Ⅱ patients scheduled for elective radical operation for lung cancer were randomized into three groups(n=16 each group): dexmedetomidine group (group D), dexmedetomidine combined with Shenfu injection group (group DS) and control group (group C). Before induction of anesthesia, the group D and group DS were infused dexmedetomidine for 10 min (loading dose was 1.0 μg/kg), while Shenfu injection was infused in group DS for 20 min(1.5 mL/kg+250 mL normal saline). Equal volume saline was infused at the same time in group C. Venous blood sample were taken after induction of anesthesia (t1), at 60 min of OLV (t2), 30 min after re-expansion of the collapsed lung (t3) and 2 hours after operation (t4). The serum concentrations of TNF-α, IL-6 and IL-8 were detected by ELISA, while the serum SOD activity and MDA concentration were measured. Results Compared with group C, the levels of IL-6 and IL-8 were significantly decreased at t2-t4, while the level of TNF-α was also decreased at t3-t4 in group D and group DS (P<0.05). The concentrations of TNF-α, IL-6 and IL-8 were obviously decreased at t2-t4 in group DS (P<0.05). Compared with group C, the SOD activity were significantly increased at t3-t4, while the level of MDA were dramatically decreased in group D and group DS (P<0.05). In group DS, the SOD activity was more higher, and the level of MDA was lower than group D (P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine combined with Shenfu injection could markedly reduce the levels of inflammatory cytokines and inflammatory reaction in lung, which can alleviate the oxidative injury. Dexmedetomidine combined with Shenfu injection has greater protective effect on the lung in patients undergoing OLV compared with dexmedetomidine.

Key words:dexmedetomidine; Shenfu injection; one lung ventilation; oxidative stress response; radical treatment of pulmonary carcinoma

[收稿日期]2015-12-05

[中圖分類號]R971.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)13-1372-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.002

[基金項目]廣西壯族自治區衛生及計劃生育委員會課題(Z2015463)

[作者簡介]丁藝，男，主治醫師，研究方向為臨床麻醉學。