七氟烷持續(xù)吸入麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響

張淑麗,李琦軍

(1. 河北省秦皇島市骨科醫(yī)院,河北 秦皇島 066000；2. 河北省石家莊第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

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七氟烷持續(xù)吸入麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響

張淑麗1,李琦軍2

(1. 河北省秦皇島市骨科醫(yī)院,河北 秦皇島 066000；2. 河北省石家莊第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的觀察七氟烷持續(xù)吸入麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響。方法將擇期行肺癌根治術(shù)并符合麻醉分級(jí)為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者99例隨機(jī)分為觀察組49例，對(duì)照組50例。2組均接受靜脈快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后觀察組給予七氟烷持續(xù)吸入麻醉維持，對(duì)照組給予TCI泵入丙泊酚維持。觀察2組手術(shù)前后MMSE評(píng)分、血清S100β蛋白水平、術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，比較2組術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙(POCD)及躁動(dòng)患者的例數(shù)。結(jié)果2組術(shù)后8 h、24 h、72 h MMSE評(píng)分均較術(shù)前1 d明顯降低(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后各時(shí)間段MMSE評(píng)分均明顯高于同一時(shí)刻對(duì)照組(P均<0.05)；2組術(shù)后7 d與術(shù)前1 d MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)畢10 min血清S100β蛋白水平均明顯高于誘導(dǎo)前10 min(P均<0.05)，術(shù)后24 h對(duì)照組血清S100β蛋白水平明顯高于誘導(dǎo)前10 min及術(shù)畢10 min(P<0.05)，而觀察組血清S100β蛋白水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后8 h、24 h、7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后72 h無認(rèn)知功能障礙發(fā)生，對(duì)照組有6例(12%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論七氟烷和丙泊酚都會(huì)影響術(shù)后認(rèn)知功能，但是七氟烷相對(duì)影響較小，術(shù)后蘇醒質(zhì)量高。

[關(guān)鍵詞]七氟烷；丙泊酚；認(rèn)知功能

術(shù)后認(rèn)知功能障礙常表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)天到數(shù)周出現(xiàn)記憶力、精神集中能力、語言理解力的受損及社會(huì)適應(yīng)能力下降，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重記憶損害的癡呆。認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與年齡、術(shù)前受教育程度、術(shù)前認(rèn)知狀況、手術(shù)種類等有關(guān)，麻醉藥物和老齡是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素[1]。老齡患者經(jīng)歷吸入麻醉后，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯增加。七氟烷是臨床常用吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快，對(duì)呼吸道、循環(huán)影響小，可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，其確切的麻醉作用機(jī)制尚不明確。有研究表明，七氟烷具有明顯的腦保護(hù)作用，且其可能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[2]。丙泊酚是臨床常用的靜脈麻醉藥，其對(duì)大鼠腦神經(jīng)元有良好的保護(hù)作用，且能延遲由于缺氧無糖損傷引起的腦損傷的腦神經(jīng)元死亡[3]。但是丙泊酚對(duì)于術(shù)后認(rèn)知功能的影響尚無定論。本研究觀察了七氟烷與丙泊酚麻醉應(yīng)用于肺癌根治術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇擇期行肺癌根治術(shù)并符合麻醉分級(jí)為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者99例，均符合肺癌根治術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)式為肺葉切除+淋巴結(jié)清掃，排除一側(cè)全肺切除；無麻醉和手術(shù)禁忌證；無精神疾患；肝腎功能正常；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；無嚴(yán)重的視力、聽力或運(yùn)動(dòng)異常；術(shù)前MMSE評(píng)分[4]≥27分；年齡60～75歲；文化程度在中學(xué)或中學(xué)以上。將99例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組49例，男27例，女22例；年齡61～74(66.89±5.82)歲；術(shù)前MMSE評(píng)分(29.06±1.87)分；ASAⅠ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)18例。對(duì)照組50例，男26例，女24例；年齡60～75(67.03±6.18)歲；術(shù)前MMSE評(píng)分(29.34±2.05)分；ASAⅠ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)23例。2組間年齡、性別、ASA分級(jí)、MMSE評(píng)分均相似(P均<0.05)，具有臨床可比性。

1.2麻醉方法入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，按照6～8 mL/kg滴注生理鹽水。于麻醉誘導(dǎo)前10 min取靜脈血5 mL，抗凝管保存。麻醉誘導(dǎo)：所有患者采用靜脈快速誘導(dǎo)，芬太尼0.003 mg/kg、咪唑安定0.08 mg/kg、依托咪酯3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.7 mg/kg。同時(shí)面罩輔助呼吸2 min后，在喉鏡直視下行雙腔支氣管插管，并采用纖維支氣管鏡定位。插管成功后連接麻醉機(jī)行IPPV，術(shù)中行健側(cè)肺單肺通氣。潮氣量為8 mL/kg，頻率為12次/min。麻醉維持：觀察組采用吸入3%～4%七氟烷，對(duì)照組靜脈輸注3.5 μg/mL丙泊酚，2組均間斷給予羅庫(kù)溴銨、芬太尼，維持麻醉熵值為50～60。為了維持心率、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中給予尼卡地平等心血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚和吸入七氟烷，改用手控輔助呼吸，靜脈注射曲馬多2 mg/kg。在患者有完善的自主呼吸、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和上呼吸道反射恢復(fù)后拔出氣管插管。術(shù)畢后10 min抽取靜脈血5 mL，抗凝管保存。

1.3觀察指標(biāo)①M(fèi)MSE評(píng)分：于術(shù)前1 d及術(shù)后8 h、24 h、72 h、7 d評(píng)估記錄患者M(jìn)MSE評(píng)分，27～30分為正常，≤23分為認(rèn)知功能障礙(POCD)。②蘇醒時(shí)間：觀察記錄患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。③S100β蛋白水平：于麻醉誘導(dǎo)前10 min和術(shù)畢10 min及術(shù)后24 h取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定S100β蛋白水平，測(cè)定按照試劑盒操作進(jìn)行。④觀察記錄術(shù)后發(fā)生POCD及躁動(dòng)患者的例數(shù)。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較2組術(shù)后8 h、24 h、72 h MMSE評(píng)分均較術(shù)前1 d明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯高于同一時(shí)刻對(duì)照組(P均<0.05)；2組術(shù)后7 d與術(shù)前1 d MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　2組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較,分)

注：①與術(shù)前1 d比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組血清S100β蛋白水平比較2組誘導(dǎo)前10 min血清S100β蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)畢10 min血清S100β蛋白水平均明顯高于誘導(dǎo)前10 min(P均<0.05)，對(duì)照組術(shù)后24 h血清S100β蛋白水平明顯高于誘導(dǎo)前10 min及術(shù)畢10 min(P<0.05)，且明顯高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2　2組血清S100β蛋白水平比較

注：①與誘導(dǎo)前10 min比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組患者蘇醒時(shí)間比較觀察組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組患者蘇醒時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組認(rèn)知功能障礙及躁動(dòng)發(fā)生情況觀察組發(fā)生躁動(dòng)6例(12%)，對(duì)照組發(fā)生躁動(dòng)9例(18%)，2組躁動(dòng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后8 h、24 h、7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組術(shù)后72 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表4。

表4　2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，但是高齡是認(rèn)知功能障礙的高危因素。隨著人口老齡化的加劇，經(jīng)歷麻醉和手術(shù)的老年患者逐年增加，其術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率逐年上升。麻醉藥物也是影響術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵因素之一，且部分老年患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙后會(huì)演變?yōu)槁圆∽儯瑥亩绊懟颊叩恼J(rèn)知能力和生活能力[5]。丙泊酚為快速、短小靜脈麻醉藥，在臨床主要用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持。動(dòng)物藥理研究認(rèn)為，低劑量的丙泊酚可致小鼠產(chǎn)生順行性遺忘，麻醉劑量的丙泊酚可致小鼠產(chǎn)生逆行性遺忘[6]，說明丙泊酚會(huì)影響記憶功能，引起記憶力下降。Shich等[7]證實(shí)吸入麻醉藥可減少腦內(nèi)乙酰膽堿的含量，導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶能力下降。岳云等[8]認(rèn)為吸入性麻醉藥抑制海馬、膽堿能神經(jīng)元的功能，使海馬中乙酰膽堿含量下降，且吸入七氟烷后抑制了天冬氨酸受體，還抑制了膽堿能神經(jīng)元，從而誘發(fā)認(rèn)知功能障礙。

本研究選擇60～75歲行肺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，為了消除偏倚，納入對(duì)象的剔除條件很苛刻，以最大限度減少干擾因素。另外在手術(shù)中控制患者血壓和麻醉深度。麻醉和手術(shù)中低血壓與低灌注會(huì)導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)以及基底區(qū)損害，可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[9]。麻醉深度可瞬時(shí)檢測(cè)患者清醒和意識(shí)消失情況，反應(yīng)快、靈敏度高。其麻醉熵值越低，提示麻醉深度越深，患者有意識(shí)的可能性越低，本研究將熵值維持在50～60，以指導(dǎo)用藥[10]。

目前麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響的研究較多，但無確切的結(jié)論。主要考慮是對(duì)于認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)、診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)研究多采用MMSE量表來評(píng)估患者手術(shù)前后在智力等方面的改變，于術(shù)前術(shù)后進(jìn)行多次重復(fù)測(cè)量[11]。本研究亦采用此量表作為主觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示，2組術(shù)后8 h、24 h、72 h MMSE評(píng)分均較術(shù)前1 d明顯降低，且觀察組MMSE評(píng)分明顯高于同一時(shí)刻對(duì)照組，2組術(shù)后7 d與術(shù)前1 d MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組術(shù)后8 h、24 h、7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后72 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較有顯著性差異。說明兩種麻醉藥物對(duì)認(rèn)知功能有一定的影響，之后呈現(xiàn)一個(gè)逐漸恢復(fù)的過程。

S100β蛋白主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部的形狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的胞液中的酸性鈣結(jié)合蛋白，與神經(jīng)元損傷關(guān)系密切，是腦損害的生物學(xué)標(biāo)志物[12]。有研究顯示，S100β蛋白能反映出認(rèn)知功能損傷程度，可以作為認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)結(jié)束后丙泊酚組血清S100β蛋白至術(shù)后24 h呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，而觀察組術(shù)畢10 min血清S100β蛋白水平較誘導(dǎo)前10 min升高，而術(shù)畢24 h血清S100β蛋白水平恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后24 h比較，觀察組血清S100β蛋白濃度明顯低于同一時(shí)刻對(duì)照組水平。說明七氟烷對(duì)血清S100β蛋白影響較小，丙泊酚對(duì)血清S100β蛋白影響較大。本研究結(jié)果還表明，觀察組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組。說明七氟烷較丙泊酚在術(shù)后蘇醒時(shí)間短，在麻醉蘇醒上效果優(yōu)于丙泊酚。

綜上所述，七氟烷和丙泊酚都會(huì)影響術(shù)后認(rèn)知功能，但是七氟烷相對(duì)影響較小，術(shù)后蘇醒質(zhì)量高。

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[收稿日期]2015-11-16

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)14-1576-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.036

[通信作者]李琦軍，E-mail：13832121438@163.com