甲狀腺功能對心臟再同步化治療的影響

汪和貴　汪祥海　楊玉雯　芮世寶　柯永勝

(皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院心內科，安徽　蕪湖　241001)

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甲狀腺功能對心臟再同步化治療的影響

汪和貴汪祥海楊玉雯芮世寶柯永勝

(皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院心內科，安徽蕪湖241001)

〔摘要〕目的觀察甲狀腺功能對慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療(CRT)的影響。方法選擇29例植入CRT/CRT-D患者，根據其術前游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平分為二組：正常組(FT3>3.50 pmol/L)，低FT3組(FT3<3.50 pmol/L)，觀察二組患者術后6個月心功能分級、QRS波時限、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDd)、肺動脈收縮壓(PASP)等超聲心動圖指標的變化；并觀察二組術后FT3的變化。結果CRT術后6個月，二組患者心功能均明顯改善(P<0.05)；LVEF升高，其中低FT3組術后LVEF升高更明顯(P<0.05)；二組患者術后QRS波時限、LVEDd及PASP有下降的趨勢。與術前比較，術后6個月低FT3組患者FT3水平顯著增高(P<0.01)；正常組患者術后FT3水平與術前無差異。結論低FT3心衰患者對CRT反應不遜于FT3正常患者，其機制可能為CRT提高FT3水平，改善心功能。

〔關鍵詞〕心力衰竭；甲狀腺素；心臟再同步化

心臟再同步化治療(CRT)已經成為慢性心力衰竭(CHF)治療的一線治療方法，能改善CHF患者的心功能，降低死亡率〔1，2〕。CHF時甲狀腺素代謝發生變化，約30%患者表現為低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征，即T3水平下降，而促甲狀腺激素(TSH)和甲狀腺素(T4)水平保持不變。研究顯示甲狀腺激素水平對CHF患者的預后具有一定的預測價值，是心衰患者死亡的一個獨立預測因子〔3〕。T3水平降低和腦鈉肽水平升高能反映心力衰竭的嚴重程度〔4〕。有研究〔5〕顯示對CRT有反應的心力衰竭患者，術后游離T3(FT3)和FT3/游離T4(FT4)升高，但是FT3水平對CRT治療心功能及心臟超聲指標的影響如何，目前相關研究資料甚少。

1資料與方法

1.1研究對象連續收集2011年1月至2013年6月因CHF收住本院行CRT/CRT-D手術患者共35例，完成隨訪的患者29例納入研究。受試者平均年齡(62.8±8.2)歲，其中男18例，女11例。CRT 植入標準：經積極優化藥物治療穩定后的心功能Ⅲ～Ⅳ 級；體表心電圖QRS波時限≥120 ms。排除標準為：術前3個月內發生急性心肌梗死患者，心臟瓣膜病患者，慢性腎功能不全患者，甲狀腺疾病患者。缺血性心臟病診斷標準：既往冠脈造影顯示冠狀動脈狹窄(1 支或多支狹窄>50%)。

1.2研究方法病史資料采集：術前收集納入研究對象的病史資料，評定所有對象紐約心功能(NYHA)分級，進行常規12導聯心電圖檢查、胸片及心臟彩超檢測。測定QRS波時限，并根據各導聯QRS波形態分為左束支傳導阻滯(LBBB)、右束支傳導阻滯(RBBB)及室內傳導阻滯(IVCD)。心臟彩超由經驗豐富的超聲醫師采圖和分析，采用美國GE公司VIVID 7彩色超聲診斷儀，至少采集連續3個心動周期，使用M型超聲心動圖在胸骨旁長軸切面測量左房內徑(LAd)、左室舒張末期內徑(LVEDd)、右心室內徑(RVd)；心尖四腔切面測左室短軸縮短率(FS)和左室射血分數(LVEF，采用Simpson法)。

1.3標本采集術前患者均在清晨空腹狀態下，用無菌注射器采集肘靜脈血，用放射免疫法測定血清FT3、FT4、TSH水平，以及生化指標的檢測。我院甲狀腺激素檢測的正常參考值為 FT3：3.50～6.50 pmol/L，FT4：11.50～22.70 pmol/L，TSH：0.55～4.78 μIU/ml。分組：根據患者術前FT3水平將研究對象分為2組：FT3正常組(FT3>3.50 pmol/L)，低FT3組(FT3<3.50 pmol/L)。

1.4CRT/CRT-D術過程常規穿刺左側鎖骨下靜脈，首先行冠狀靜脈竇逆行造影，盡可能地將左室電極植入側后靜脈/側靜脈；若靜脈解剖變異、起搏參數不佳或出現膈肌刺激，則可將左室電極植入心中靜脈，保證左室起搏奪獲；再將右室電極植入右室心尖部，心房電極植入右心耳。

1.5統計學方法采用SPSS16.0軟件行t及χ2檢驗。

2結果

2.1基線資料本研究共入選29例CHF植入CRT患者，其中缺血性心肌病10例，非缺血性心肌病19例。根據FT3檢測的水平，將CHF患者分為FT3正常組19例，低FT3組10例。兩組患者年齡、性別、腎功能、肝功能、糖尿病例數、術前QRS寬度、LAd、LVEDd、RVd、LVEF、FS、肺動脈壓、FT4、TSH、藥物治療(ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛)等均無統計學差異，見表1。

2.2CRT術后FT3水平的變化與術前比較，術后6個月低FT3組患者血清FT3水平顯著增高(P<0.01)；FT3正常組患者術后FT3水平與術前無差異。見表2。

2.3兩組CRT術后6個月隨訪結果CRT術后6個月，兩組心功能均顯好轉(P<0.05)，LVEF升高，其中低FT3組LVEF升高更明顯(P<0.01)；二組手術后QRS波時限、LVEDd及PASP 有下降的趨勢(表2)。兩組CHF患者CRT術后6個月，共死亡2例，為FT3正常組患者，死亡原因為心衰惡化加重。2例死亡病例中，1例植入CRT-D，患者心電圖為完全性RBBB，另一例植入CRT。FT3正常組12例(63.2%)有效，FT3降低組7例(70%)有效，CRT有效率兩組之間無統計學差異。

表1兩組一般資料比較(x±s)

參數FT3正常組(n=19)低FT3組(n=10)P值年齡(歲)61.63±8.6865.1±7.58>0.05性別(男/女)12/76/4>0.05肌酐(μmol/L)93.08±24.4297.08±30.91>0.05糖尿病(n)21>0.05ALT(U/L)23.92±12.9121.22±11.32>0.05AST(U/L)27.40±12.6519.22±4.97>0.05缺血性/非缺血性(n)5/145/50.064心功能分級(NYHA)3.21±0.413.50±0.70<0.05QRS形態(LBBB/RBBB/其他)11/2/68/0/2>0.05QRS波時限(ms)154.79±30.11163.70±28.28>0.05LAd(mm)48.32±6.7050.40±9.65>0.05LVEDd(mm)68.31±8.9667.00±8.60>0.05RVd(mm)23.63±3.7023.60±5.42>0.05LVEF(%)31.78±8.2831.30±4.76>0.05FS(%)17.37±7.8018.60±8.69>0.05PASP(mmHg)43.69±13.9446.55±18.46>0.05FT3(pmol/L)4.16±0.543.17±0.34<0.001FT4(pmol/L)16.51±2.5818.66±3.33>0.05TSH(μIU/L)2.81±1.562.34±1.45>0.05藥物治療ACEI/ARB(n)158>0.05β-受體阻滯劑(n)136>0.05利尿劑(n)148>0.05地高辛(n)64>0.05

表2兩組手術前后心功能分級、QRS時限、心臟超聲指標的比較(x±s)

參數FT3正常組(n=19)術前術后低FT3組(n=10)術前術后心功能分級3.21±0.412.21±0.781)3.50±0.702.10±0.561)QRS波時限(ms)154.79±30.11147.10±23.50163.70±28.28145.66±21.51LVEDd(mm)68.31±8.9662.41±8.8567.00±8.6061.66±5.59LVEF(%)31.78±8.2838.15±7.761)31.30±4.7641.16±8.392)PASP(mmHg)43.69±13.9435.88±12.6346.55±18.4638.50±15.69

與術前比較：1)P<0.05，2)P<0.01

3討論

CHF是各種心血管疾病心功能失代償的臨床綜合征，常伴有明顯的神經內分泌改變，與患者的心功能惡化程度及預后密切相關，部分CHF患者表現為低T3綜合征，可進一步影響心肌功能，加重CHF。甲狀腺激素水平對CHF患者的預后具有一定的預測價值，是CHF患者死亡的一個獨立預測因子〔1〕。

CRT已成為CHF非藥物治療的一線選擇〔1，2〕。一系列大規模臨床試驗證實了CRT在改善CHF患者癥狀，降低住院率和死亡率的卓越療效。CARE-HF試驗〔6〕顯示CRT可以降低心衰患者腦鈉肽(NT-proBNP)水平；Chakir等〔7〕通過動物實驗研究發現CRT可以提高心肌細胞β1-和β2-腎上腺受體豐度，提示CRT可能影響CHF患者神經內分泌機制，改善心功能。

本研究發現，術前二組FT3存在顯著差異，FT4和TSH無差異；低FT3組患者心功能比正常組差，與既往的研究相一致。6個月隨訪結果顯示低FT3組患者CRT術后心功能明顯改善，LVEF明顯升高，且FT3水平顯著增高；FT3正常患者術后心功能明顯改善，LVEF升高不明顯，FT3水平與術前無差異。CHF時，①患者腎血流量減少、營養狀況差及肝瘀血；②患者兒茶酚胺、糖皮質激素和皮質醇分泌增加；③T3的清除率增加；④5′-脫碘酶活性下降，由T4轉化為T3減少，表現為低T3綜合征。低T3促進心衰的進展，可能在左室重構過程中起重要作用。Celikyurt等〔5〕研究顯示CRT植入術后有反應患者，FT3和FT3/FT4顯著升高，可能機制為CRT能改善CHF患者血流動力學指標，患者術后LVEF升高、腎血流改善及肝瘀血減輕。本研究結果提示CRT術后，患者FT3水平增高可能在逆轉心室重構過程中起重要作用。Silva-Tinoco等〔8〕研究顯示心衰患者經過傳統的藥物治療，隨訪6個月，甲狀腺功能得到改善。亦有研究顯示甲狀腺素在治療心衰中的有益作用〔9〕。本研究結果提示低FT3心衰患者對CRT反應不遜于FT3正常患者，其機制可能為CRT提高FT3水平，改善心功能。

影響CRT 療效的因素眾多，FT3水平可能是其中之一。本研究入選的病例數較少，隨訪時間短，無法分析FT3水平對心衰患者長期預后的影響，需要大規模臨床試驗進一步證實。

4參考文獻

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〔2014-12-29修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R541.6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1853-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.029

基金項目：安徽省自然基金面上項目(1308085MH116)；皖南醫學院弋磯山醫院重點三新項目(Z1302)

第一作者：汪和貴(1970-)，男，博士，副教授，副主任醫師，碩士生導師，主要從事心臟起搏電生理研究。