右美托咪定在婦科腹腔鏡手術中對術中知曉的影響

趙冰曉　艾艷秋　李達　張舒馳

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉科　河南 鄭州　450052)

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右美托咪定在婦科腹腔鏡手術中對術中知曉的影響

趙冰曉艾艷秋李達張舒馳

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉科河南 鄭州450052)

【摘要】目的觀察右美托咪定在婦科腹腔鏡手術中對患者術中知曉發生率的影響。方法選擇600例擇期全麻下行腹腔鏡手術患者，隨機分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)。D組誘導前靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/kg；C組給予等量生理鹽水。記錄給藥前(T1)、麻醉誘導前(T2)、拔管后即刻(T3)的BIS值、OAA/S評分、MAP、HR變化，記錄丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉恢復情況，隨訪術中知曉情況。結果D組T2時間點的BIS值、MAP、HR、OAA/S評分顯著低于T1時和C組(P<0.05)；T3時間點C組MAP明顯升高，HR明顯增快，D組無明顯變化。D組丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組。D組術中知曉發生率低于C組。各組呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間差異無統計學意義(P>0.05)。結論右美托咪定能提供較為穩定的鎮靜狀態，減少術中知曉的發生，降低全麻藥物用量，且不延長麻醉恢復時間。

【關鍵詞】右美托咪定；腹腔鏡手術；術中知曉

全身麻醉的目的在于消除意識和疼痛、防止軀體移動、抑制自主神經反射、抑制應激反應。若全身麻醉下的患者在手術過程中出現了有意識的狀態，且在術后可以回憶起術中發生的與手術相關聯的事件，則為術中知曉，為全身麻醉的一項嚴重并發癥，可能造成嚴重的心理障礙。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，具有良好的鎮靜鎮痛作用[1]。然而，右美托咪定對術中知曉的影響尚無大樣本的有針對性的研究。本文在全身麻醉誘導前給予右美托咪定，觀察其對術中知曉的影響，探究藥物預防術中知曉的合理策略。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月1日至2015年6月30日鄭州大學第一附屬醫院婦科擇期在全麻下行腹腔鏡手術的患者600例，年齡20～50歲，體質量為40～70 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前心肺功能正常。排除標準：過度肥胖；精神神經系統疾病；酗酒或藥物濫用史；不具備正常的語言交流能力；其他原因無法配合調查者。將所有患者隨機分為右美托咪定組(D組，n=292)和對照組(C組，n=308)。

1.2麻醉方法術前常規禁食水，入手術室后常規監測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和腦電雙頻指數(BIS)。開放靜脈通路，麻醉誘導前各組均預輸注6 ml/kg復方氯化鈉注射液，隨后持續輸注復方氯化鈉注射液10 ml/(kg·h)。D組靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/kg(生理鹽水稀釋至20 ml，持續15 min)。C組給予等量生理鹽水泵注。藥物注射完成后10 min開始麻醉誘導，均為丙泊酚2 mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。肌松藥物起效后行氣管插管，控制呼吸，初始設置潮氣量8～10 ml/kg，頻率12次/min，術中根據呼氣末二氧化碳調整呼吸參數，使之維持在35～45 mm Hg。麻醉維持藥物為靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，間斷追加順式阿曲庫銨2～4 mg維持肌松，手術期間維持血壓(blood pressure，BP)波動在基礎值±20%范圍，腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)值維持在40～60。對于術中循環波動大，使用血管活性藥物者和BIS值連續兩次不在目標值范圍者，排除出本試驗。關氣腹時停止泵入丙泊酚，縫皮結束后停止泵入瑞芬太尼。麻醉蘇醒時不用任何拮抗藥物，待生命體征平穩、有睜眼反應、可抬頭時拔出氣管導管，送入麻醉恢復室繼續觀察1 h后送返病房。

1.3術中知曉的判定術后第1天和第3天對患者進行隨訪，采用改良Brice調查表[2]詢問患者對外顯記憶的5個特殊問題進行判斷：①入睡前能記起的最后一件事；②醒來后能記起的第一件事；③在入睡和醒來之間能記起的事情；④在手術中是否做夢；⑤在手術中感覺最壞的是什么。根據患者對上述問題的回答，判定有無知曉：①無知曉：患者對麻醉及手術無記憶，或可確定患者描述的情況發生于入睡前或手術結束后；②可疑知曉：患者所訴內容可能與手術有關，但未得到手術醫師或麻醉醫師確認或缺少細節而無法確認；③確定知曉：患者能夠詳細描述與手術有關的細節，經手術醫師或麻醉醫師確認，為發生于麻醉手術期間的事件。

1.4觀察指標記錄入室時(T1)、誘導前(T2)、拔管后即刻(T3)的BIS值、平均血壓(MBP)、心率(HR)、OAA/S評分。同時記錄麻醉時長、丙泊酚和瑞芬太尼用量、患者清醒時間(手術結束至呼之睜眼)、拔管時間(手術結束至拔出氣管導管)。改良OAA/S評分標準：對正常音調的姓名呼喊有反應為5分，僅對大聲呼喊姓名有反應為4分，對大聲呼喊姓名反應遲鈍或需要反復大聲呼喊才有反應為3分，對輕中度搖動軀體有反應為2分，對軀體搖動無反應為1分，對疼痛刺激無反應為0分。改良OAA/S評分<2分表示意識消失，3～5分表示意識存在。術后隨訪患者術中知曉的發生。

2結果

2.1一般資料比較兩組年齡、體質量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。D組丙泊酚和瑞芬太尼用量較C組少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　各組患者臨床資料比較±s)

注：與C組比較，aP<0.05。

2.2各時間點BIS值、OAA/S評分、血壓、心率比較各組在T1時間點的BIS值、OAA/S評分差異無統計學意義(P>0.05)。D組在T2時間點的BIS值和OAA/S評分均低于C組和同組T1時間點(P<0.05)。T3時間點D、C組BIS值、OAA/S評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3各時間點MAP、HR比較各組在T1時間點的MAP、HR差異無統計學意義(P>0.05)。D組在T2時間點的MAP和HR均低于C組和同組T1時間點(P<0.05)。D組在T3時間點的MAP、HR低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4各組蘇醒時間及術中知曉發生率比較兩組術后蘇醒時間和拔管時間差異無統計學意義。見表4。D組術中可疑知曉2例，無確定知曉者，術中知曉發生率為0.68%；C組術中可疑知曉4例，確定知曉6例，術中知曉發生率為3.2%；D組術中知曉發生率低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2　各組患者不同時間點的BIS值和OAA/S評分變化情況比較±s)

注：與C 組比較，bP<0.05；與T1時間點比較，cP<0.05。

表3　各組患者不同時間點的MBP、HR值變化情況比較±s)

注：與C組比較，dP<0.05；與T1時間點比較，eP<0.05。

表4　各組患者術后蘇醒情況比較±s，min)

3討論

若全身麻醉后患者能回憶術中發生的事情，并能告知有無疼痛等情況，則為術中知曉，是一項非常嚴重的全麻并發癥。國內一項多中心研究顯示，術中知曉的發生率為0.41%[3]，在一些高危科室如心血管手術可高達3.0%[4]。有研究指出，女性為發生術中知曉的高危因素[5]。腹腔鏡手術因切口小、創傷小，對患者生理功能干擾相對小，加上肌松藥物的使用，使得淺麻醉下完成手術成為可能，這更增加了術中知曉的可能性。本研究發現，婦科腹腔鏡手術肯定知曉發生率為1%。近年來，隨著麻醉醫師對術中知曉認識的深入，其可能給患者帶來的嚴重生理和精神障礙越來越受到重視。

術中知曉的具體機制尚未完全清楚，可靠的麻醉深度監測和合理應用藥物是目前預防術中知曉的主要手段。臨床上常使用鎮靜劑咪達唑侖預防，效果較好。2014年術中知曉預防和腦功能監測指南中也指出預防性地使用苯二氮卓類藥物以降低術中知曉的發生率[6]，但其可能導致呼吸抑制和蘇醒延遲。但右美對術中知曉的影響尚無大樣本的有針對性的研究。本研究觀察了術前應用右美托咪定對術中知曉的影響，為術中知曉的藥物預防提供參考。

既往研究表明，女性患者氣管插管前單次經靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/kg，可獲得較滿意的鎮靜效果，且不良反應發生率較低[7]。因此，本研究選擇術前給予0.8 μg/kg右美托咪定。用藥后10 min的BIS值、OAA/S評分、MAP和HR均較用藥前降低，說明術前給予右美托咪定可有效消除患者麻醉前的緊張、焦慮狀態。拔管時右美托咪定組血壓和心率的波動較小，提示右美托咪定可減輕機體的應激反應，可能與其抑制了交感神經發放沖動，降低兒茶酚胺水平有關。右美托咪定組的蘇醒時間和拔管時間與對照組差異無統計學意義，說明給予該劑量右美托咪定對患者的蘇醒質量無影響。

本研究發顯示，右美托咪定可以降低全麻患者術中知曉的發生率。作為在臨床上廣泛使用的鎮靜類藥物，右美托咪定主要通過激動腦干-藍斑核的α2受體，引發并維持自然非動眼睡眠狀態，產生鎮靜、催眠、抗焦慮及交感阻滯作用。有研究指出，右美托咪定具有一定的順行性遺忘作用[8]，這可能是其降低術中知曉發生率的原因之一。右美托咪定可通過抑制海馬對血清素信號的傳導來產生順行性遺忘作用，還能削弱海馬后續記憶效應，損傷圖片信息的長時程記憶，造成記憶障礙[9]。另外有研究證實，右美托咪定可以增強丙泊酚的鎮靜及順行性遺忘作用[10]。

綜上，在婦科腹腔鏡手術中，術前應用右美托咪定能提供較為穩定的鎮靜狀態，降低術中知曉的發生率，降低全麻藥物用量，且不延長麻醉恢復時間。

參考文獻

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(收稿日期：2015-12-03)

【中圖分類號】R 614.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.016

通訊作者：艾艷秋，E-mail：Aiyanqiu82@163.com。