談新形勢下公立醫院總會計師管理重心的轉移

趙衛群

摘要：在當前全面深化改革和經濟社會發展的新形勢下，以及新的醫藥衛生體制改革和互聯網信息技術飛速發展的背景下，作為公立醫院經濟管理活動組織者的總會計師，必須認清新形勢，轉移管理重心，提出應對舉措，以保障公立醫院健康、穩定發展。

關鍵詞：新形勢 公立醫院 總會計師 管理重心

一、面對新的政治經濟環境公立醫院總會計師的管理重心

公立醫院的總會計師要認真學習當前國家各項財經法規和政策規定，領會反腐倡廉精神，規范各種經濟管理活動。

（1）嚴格執行國家有關法律法規和財務規章制度，維護國家財經紀律。作為醫院經濟管理的領導者，總會計師要負責組織和監督國家有關財經制度的執行。嚴格執行預算法、經濟合同法、招投標法、政府采購法、會計法等國家有關法律法規，以及其他財務規章制度，并根據醫院實際情況制定相應的管理制度，不斷優化業務流程等，按照法律法規要求組織經濟活動，實行規范化管理，促進公立醫院各項經濟活動合法、合規，防范廉政風險。同時，總會計師要組織全院職工學習財經法規和政策，爭取職工理解與支持，進行事前控制。

（2）加強公務支出控制。按照中央“八項規定”的要求，為厲行節約反對浪費，三公費用及其他公務開支要嚴格控制。總會計師要以經費報銷管理為抓手，加強對這些公務支出的控制：組織制定三公經費及其他公務支出管理規定，并根據國家政策的變動及時修正、完善制度；加強預算剛性，無預算或超預算的各類支出不予報銷；嚴把審核關，超范圍、超標準以及與相關公務活動無關的費用不予報銷。總會計師還要隨時查閱憑證和了解賬務報銷情況，實時進行監督。對這些公務開支規定，公立醫院作為非參公管理的事業單位雖然只是參照執行，但筆者認為，從嚴從緊，既是建設節約型組織的要求，也是反腐倡廉的要求。

（3）加強國有資產管理。當前政府部門一再強調加快建立行政事業單位資產管理體系，更好地保障行政事業單位有效運轉和高效履職。公立醫院只有提高運行效率，才能更好地利用現有資源為病人服務。但在現實中，公立醫院普遍存在資產管理不善、運行效率不高和資源浪費等問題，在政府投入有限的現狀下，造成醫院運營捉襟見肘。總會計師作為醫院資產的守門人，要加強國有資產管理，包括資產管理制度的完善，大型設備、基建等投資項目的可行性評估，資產運營的成本效益分析等，實現國有資產使用效益最大化。總會計師特別要加強對國有資產出租、出借和對外投資等管理的薄弱環節進行監管，防止國有資產流失，確保國有資產保值增值。

（4）全面建立、有效實施內部控制。黨的十八屆四中全會強調全面推進依法治國，明確提出強化內部流程控制，防止權力濫用，加強內部控制建設。總會計師要在單位主要負責人直接領導下，組織設計并實施適合醫院實際的內控體系。要梳理各經濟業務活動的工作流程，查找風險點，并采取內控措施，進行內控設計，最終完善內控制度。以此規范醫院重要業務和經濟活動，規范內部權力運行。特別是在當前新形勢下，為防范廉政風險，對醫院涉及權力集中的物資采購、工程建設、科研經費等重點領域，尤其需要進行內控設計，強化對權力運行的制衡。另外，也要關注食堂、“三產”、基建等財務獨立核算部門的內部控制執行情況。確保內部控制對經濟活動的全覆蓋，對權力運行的全覆蓋。

二、面對醫藥衛生體制改革總會計師的管理重心

新醫改的各項舉措正穩步推進，許多舉措會給公立醫院發展帶來深刻影響，而公立醫院管理體制機制本身也要進行改革。這些改革和發展的舉措，都會影響公立醫院的經濟管理活動，總會計師需要根據改革要求，調整醫院經濟管理體系，保障公立醫院在改革中求生存，求發展。

（1）總會計師要履行監督職能。新醫改要改革公立醫院管理體制，探索建立以公立醫院法人治理結構為核心的現代醫院管理制度。在此背景下，總會計師將作為董事會或理事會成員參與醫院管理，其職能會發生轉變，從原來單純的“服務”職責轉變為“監督”和“服務”的雙重職責，既要代表出資人對醫院實施內部財務監控，向出資人報告國有資產運營和監管情況，又要作為執行董事參與醫院決策和管理。在此背景下，總會計師的監督職能將得到強化。

（2）探索強化公立醫院公益性的路徑。堅持公立醫院的公益性是本次醫改的核心要求。總會計師可以從經濟運行管理的角度促使醫務人員對公益性的堅持。為減輕患者負擔，總會計師可以績效考核為抓手，控制均次費用的增長；控制藥品、衛生材料和檢查、化驗收入的比重；控制高值耗材的使用量等。并將成本控制、平均住院日等指標也納入績效考核，引導和激勵醫務人員朝著實現公益性目標邁進。由此產生的對醫院收入的影響，對外要積極爭取財政的支持，對內通過加強精細化管理來消化。總會計師也要掌控特需服務收入的比重，正確處理社會效益和經濟效益的關系。

（3）建立科學的公立醫院薪酬分配制度。醫改的成果最終轉化為群眾的獲得感，有賴于醫務人員的優質服務。因此，總會計師在薪酬方案設計時，要保護和調動醫務人員積極性，體現工作量、技術風險和難度、患者滿意度、醫療質量等多重因素，使分配向關鍵崗位和關鍵人才傾斜。同時，將醫務人員薪酬和藥品、衛生材料、檢查和化驗收入脫鉤。在設計薪酬方案時，總會計師也要引導醫院收入結構的調整，鼓勵提高勞務性收入的比重。只有優化收入結構，醫院才調整分配的空間。另外對教學、科研崗位如何考核確定薪酬水平，對專家團隊診療、專家幫扶基層等模式如何考核績效，以及正在探索的對關鍵崗位、知名專家如何采取協議工資、項目工資等各種靈活的收入分配方式等，都值得總會計師探索和實踐。

（4）加強成本控制，應對醫保支付方式改革。新醫改要建立激勵與約束并重的醫保支付機制，在實行總額預算管理的基礎上，推行按病種付費、按人頭付費等復合型付費方式。總會計師要關注由此帶來的經濟風險，促使醫院從追求收入增長的粗放型發展向降低醫療成本的精細化管理的經營理念轉變。總會計師要組織加強成本核算，在科室成本核算的基礎上開展項目成本、病種成本的核算，并將成本控制情況和醫保管理情況納入科室績效考評體系。同時，因為藥品和檢查化驗等收入從盈利渠道變成醫療成本，總會計師要控制藥品和衛生材料采購成本，控制試劑成本和醫療設備成本。當然這一改革帶來的新問題是新技術、新項目的開展因成本較高，其推廣積極性會受到影響，對此總會計師要按照公益性原則，給與優惠的傾斜政策，鼓勵醫療新技術的發展。

（5）關注醫療新業態的出現對醫院運營的影響。作為供給側結構性改革，為提高供給質量和效率，醫療行業也出現了各種形式醫療新業態，如政府與社會資本合作（PPP）模式，公立醫院之間協同服務組成的醫療聯合體等，這些新模式都對公立醫院的運營產生重大影響。作為總會計師應該全程參與合作項目的可行性論證、風險管控、效果評估等。在與社會資本的合作過程中，總會計師要堅持公立醫院的公益性，公立醫院利用非貨幣性資產如品牌、管理、技術等與社會資本合作的，應當嚴格履行資產評估程序，防止國有資產流失，總會計師還要關注合作后因經營管理不善造成的國有資產流失問題，以及社會資本利潤轉移等問題。為此，總會計師要掌握合作方的會計政策、資金管理等情況，加強對合作方的財務指導和控制，提高整體管控水平。

另外，還有很多醫改措施的實施會影響醫院運營，需要總會計師關注和分析：如控制城市公立醫院規模擴張帶來的醫院發展節奏放緩的影響；分級診療推進后醫院業務變化的影響；商業保險機構參與基本醫療保險服務對醫院的影響；醫師多點執業甚至完全自由執業后帶來的人才流動，人力資源成本問題；公立醫院機構編制管理方式改革帶來與養老、社保的銜接問題等，這些政策對公立醫院的影響總會計師要隨時把控，積極應對。

三、面對信息化、“互聯網+”的環境總會計師的管理重心

（1）利用信息化手段提升財務管理水平。現在是高度信息化的時代，運用大數據推進服務能力和管理能力的提升已成為趨勢，公立醫院的信息化水平也正在逐步提升。總會計師要利用信息化手段整合業務數據和財務數據，提高成本核算水平、內部控制能力、財務分析能力等，對醫院經濟運行實現高效管理和有效控制。總會計師要關注各個信息系統特別是收費、資產管理等信息系統的內部控制狀況，確保系統運行符合內部控制要求，保障資金和資產的安全性。

（2）利用互聯網優化支付服務流程。互聯網給醫療行業帶來很多變化，特別在優化服務流程方面作用越來越大。總會計師要對全新的支付模式抱著開放的態度積極支持并予以推進，同時，總會計師也要關注移動支付安全性，通過對賬等方式確保醫院資金的安全。

（3）利用互聯網信息技術，構建財務共享服務中心。在醫療集團、醫聯體等各種資源整合模式越來越多的情況下，總會計師可以積極探索利用互聯網信息技術，構建財務共享服務中心，即將分散在各個運營單元的財務業務進行流程再造和標準化，由集團層面的共享服務中心集中統一處理，使整個集團財務業務信息實現線上互聯互通，推動整體管理的標準化，強化財務管控。

總之，面對新的政治、經濟和社會環境，在公立醫院改革的攻堅克難時期，需要公立醫院總會計師適應新形勢、搞懂新政策、豐富新思維，在契合醫改的進程中，轉移管理重心，探索公立醫院經濟管理新路徑。

參考文獻：

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[2]趙大仁，何思長，孫渤星等.新醫改背景下混合所有制醫院相關問題探討[J].衛生經濟研究，2016，（3）：3-5.

（作者單位：浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）