顯微手術治療手術動脈瘤臨床的研究

趙黎明遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院神經外科，遼寧鞍山　114100

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顯微手術治療手術動脈瘤臨床的研究

趙黎明
遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院神經外科，遼寧鞍山114100

[摘要]目的研究顯微手術治療手術顱內動脈瘤的方法及臨床注意事項。方法隨機選取2008年3月—2010年3月收治的300例顱內動脈瘤患者共394個動脈瘤，用顯微手術對動脈瘤頸夾閉290個，包裹4個。結果術后治愈患者155例（GOS 5分，51.7%）；有自理能力的患者82例（GOS 4分，27.3%）；重殘或植物生存患者41例（GOS3、2分，13.7%）；死亡患者22例（GOS 1分，7.3%）。結論提高顯微手術治療動脈瘤手術效率的關鍵就是熟練掌握技術、確定手術時機，這樣才能降低并發癥的發生率。

[關鍵詞]顯微手術；動脈瘤；臨床研究；時機選擇；手術預后

動脈瘤是因為動脈壁發生病變或損傷以及發生動脈粥樣硬化或一些免疫疾病時，都可能使動脈壁彌散性或限性擴張或膨脹表現出波動性、膨脹性的腫塊，動脈系統的任何部位都可能發生，但頸動脈瘤和主動脈瘤最為常見。動脈瘤的治療方式因病變部位不同而有所差異，主要通過手術療法和動脈瘤腔內修復手術和動脈瘤栓塞，手術可通過動脈瘤切除和切脈重建[1]。

顱內動脈瘤即發生在顱內動脈管壁的異常突起，極易造成蛛網膜下腔出血，是腦血管意外病變中僅次于腦血栓和腦高血壓出血的第三大出血危害[2]，其發病機制尚不清楚，但多數學者認為可能是由顱內動脈血管壁先天性缺陷或腔內壓增高引起，與高血壓、血管炎、動脈粥樣硬化都有關系。該研究隨機選取了2008 年3月—2010年3月就診的300例顱內動脈瘤患者，用顯微手術對動脈瘤頸夾閉，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇2008年3月—2010年3月收治的顱內動脈瘤患者300例為研究對象，其中男142例，女158例，患者年齡為35～79歲，平均年齡（52.5±3.5）歲。所有患者都了解治療方案并簽訂知情書。

1.2臨床表現

將患者進行Hunt-Hess分析，分級情況如表1所示。

表1　Hunt-Hess分級情況

此外，自發性蛛網膜下腔出血者253例，第一次出血者222例，第二次出血者27例，第3次出血者4例。合并腦內血瘤者102例，硬膜下血腫者21例，有高血壓病史者98例，高血脂病史者12例，糖尿病病史者64例。

1.3影像學檢查

所有患者通過CT血管造影、DSA動脈插管術或核磁共振造影檢查診斷發現單動脈瘤232例，2個動脈瘤患者42例，3個及以上動脈瘤患者26例，共394個動脈瘤。位于前交通動脈的動脈瘤209個，位于后交通動脈的動脈瘤105個，大腦前動脈動脈瘤15個，大腦中動脈動脈瘤54個，脈絡膜前動脈動脈瘤9個，眼動脈動脈瘤2個。

1.4方法

手術時，手術者均以Yasargil翼點入路，去掉額骨、蝶骨大翼和顳骨，剪開硬腦膜，于外側面裸露腦組織和前顱，經外側裂池和顱底腦池放出腦脊液，牽開前額、額葉到達動脈瘤處，把動脈瘤和周圍組織分離后，夾閉動脈瘤頸。394個動脈瘤中，共夾閉290個動脈瘤頸，包裹4個動脈瘤。

1.5評分標準

該研究結果以GOS（Glasgow Outcome Scale格拉斯哥預后神經外科評分標準）評分。5分：生活狀況恢復良好，可以允許輕度缺陷；4分：清苦殘疾但不影響正常生活；3分：中度殘疾，日常生活需專人照料；2分：植物生存且反應較小，如睜眼等；1分：死亡。

2　結果

術后3個月～5年內進行隨訪，然后用GOS評分，治愈患者155例（GOS 5分），占51.7%；有自理能力的患者82例（GOS 4分），占27.3%；重殘或植物生存患者41例（GOS3、2分），占13.7%；死亡患者22例（GOS 1分），占7.3%。

3　討論

3.1手術時機選擇

動脈瘤夾閉手術時治療顱內動脈瘤首選方法之一，盡量選擇在腫瘤早期實施，因為血管痙攣高峰期在出血后3 d或者2周，所以以往經驗選擇在此階段進行手術[3]。紅細胞及其他細胞一旦遭到破壞，繼發性腦損傷更加嚴重，腦部積水、腦血管發生痙攣的發生率明顯增加，所以在術前進行Hunt-Hess分級很重要。早期手術避免了再出血的風險，且蛛網膜下腔內腦脊液或顱內血腫得到清除，顱內壓降低，腦部血管痙攣也得到減輕。

3.2手術注意事項

顱內動脈瘤手術比較經典的入路方法是以Yasagil翼點入路，這種入路方式使動脈全部分支暴露，顯露顱內頸動脈初始段，手術過程中也更容易控制出血而進行的臨時阻斷載瘤動脈，當然，前循環和后循環動脈瘤都可通過此方法進行。若動脈瘤破裂引起顱內血腫時可隨時改良。若前額、額葉發生出血，可擴大翼點入路。手術時先吸出血腫，降低腦壓后解剖，分離動脈以及瘤頸再夾閉[4]。

手術過程中還需注意以下幾點。①開顱時手術切口盡可能低，使骨窗到達顱底；②翼點入路時，顱內動脈近端先要分離出來，顱內動脈床突出部位的動脈瘤或者在手術中有出血可能的動脈瘤可在開顱前于頸部解剖出頸內動脈，[5]以進行臨時阻斷；③術中顯露側裂全部過程需充分，開放與之相關的部分腦池，這是因為充分釋放后腦組織回縮性才會良好，鄰近牽拉隨之減少；④分離動脈瘤時，應辨明瘤頸與穿支動脈、載瘤動脈，因動脈瘤頸容易粘連，在載瘤動脈近心端進行阻斷效果更佳，而每次阻斷最好控制在5 min內可降低腫瘤破裂的幾率[6]；⑤做手術的時候安排雙泵吸引器進行手術使術野清晰，可在動脈瘤破裂時清除積血有助于手術的進行；⑥雖然夾閉成功，但若夾閉后動脈瘤破裂仍發生出血可先阻斷載瘤動脈上端，再重新夾閉；⑦夾閉成功后夾閉部位附近可填充明膠海綿或罌粟堿棉片，固定住瘤夾，以防發生松動和脫落，也可減少痙攣發生。

3.3手術預后

術后并發癥種類繁多，如腦血管痙攣、腦積水、顱內血腫、顱內感染、腦梗塞、低鈉血癥、高鈉血癥和低鉀血癥等，但以腦血管痙攣為主，可通過擴血管治療緩解病痛，術前對病人的安全教育、術中的熟練操作和術后合理的護理措施都是減少術后并發癥的重要保障[7-8]。

總而言之，提高顯微手術治療動脈瘤手術效率的關鍵就是熟練掌握技術、確定手術時機，這樣才能降低并發癥的發生率。

[參考文獻]

[1]鮑繼鋒,鮑星,吳哲高,等.64排螺旋CT血管造影在顱內動脈瘤診斷中的應用及評價[J].中國實驗診斷學,2015（2: 216-218.

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Clinical Research of Microsurgery in Treatment of Surgical Aneurysm

ZHAO Li-ming
Neurosurgery,EN Liang Hospital of Taian,Anshan,Liaoning Province,114100 China

[Abstract]Objective To research the method and clinical considerations of microsurgery in treatment of surgical intracranial aneurysm.Methods 394 aneurysms from 300 cases of patients with intracranial aneurysm treated from March 2008 to March 2010 were selected,290 aneurysms were clipped by microsurgery,4 aneurysms were wrapped.Results 155 cases were cured patients after surgery（GOS 5 points,51.7%）;82 cases were patients with self-care ability（GOS 4 points, 27.3%）;41 cases were patients with severe disability or plant survival（GOS3 2 points，13.7%）,22 cases were death patients（GOS 1point，7.3%）.Conclusion The key to improve the efficiency of microsurgery in treatment of aneurysm is to master technology expertly and determine the surgery time,thus reducing the incidence of complications.

[Key words]Microsurgery;Aneurysm;Clinical research;Timing choice;Prognosis of surgery

[中圖分類號]R454.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2016）01（c）-0102-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.102

[作者簡介]趙黎明（1976.6-），男，遼寧鞍山人，本科，主治醫師，研究方向：腦血管方向。

收稿日期：（2015-10-22）