經顱磁刺激配合柴胡疏肝散加減治療卒中后抑郁臨床觀察

吳宗藝，張 慧（廣東省中山市中醫院，廣東 廣州 528400）

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經顱磁刺激配合柴胡疏肝散加減治療卒中后抑郁臨床觀察

吳宗藝，張 慧
（廣東省中山市中醫院，廣東 廣州 528400）

［摘 要］目的：觀察經顱磁刺激（TMS）聯合柴胡疏肝散治療卒中后抑郁的臨床療效。方法：100例隨機分為兩組，治療組予經顱磁刺激治療配合柴胡疏肝散加減口服，對照組予口服百憂解。治療前后分別采用漢密爾頓抑郁測評量表（HAMD）、NIHSS評分進行評定。結果：治療4周后，兩組HAMD及NIHSS評分均較本組治療前明顯降低（P＜0．05），且治療組低于對照組（P＜0．05）。結論：經顱磁刺激治療配合柴胡疏肝散對改善卒中后抑郁癥狀及神經功能有一定的療效。

［關鍵詞］卒中后抑郁；經顱磁刺激；柴胡疏肝散

卒中后抑郁是腦卒中最常見的并發癥之一，研究發現我國腦卒中抑郁的發生率為34.2%［1］。卒中后抑郁能影響患者的神經功能恢復和日常活動能力，造成病程遷延，是腦卒中后影響生活質量的最主要原因之一［2］。在卒中的治療和康復中，早期識別和治療卒中后抑郁非常重要［3］。我們采用經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）結合柴胡疏肝散加減治療卒中后抑郁療效較好，報道如下。

1　臨床資料

共100例，均為2015年1月至2015年6月中山市中醫院神經內科住院的卒中后抑郁患者，隨機分為治療組和對照組。治療組50例，男39例﹑女11例，年齡平均（64.1±10.9）歲，NIHSS評分（12.86±6.79）分，合并有高血壓34例﹑糖尿病7例﹑房顫5例。對照組50例，男34例﹑女16例，年齡平均（67.6±11.9）歲，NIHSS評分（12.41±7.38）分，合并有高血壓30例﹑糖尿病8例﹑房顫4例。兩組性別﹑年齡﹑NIHSS評分等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡18～80歲，符合全國第4次腦血管病學術會議診斷標準，頭顱CT或MRI確診為腦卒中；②符合CCMD-3抑郁狀態診斷標準，經臨床和采用HAMD（24項版本）評定為輕-中度PSD患者（評分20～35分）；③同意并簽訂知情同意書。

排除標準：①嚴重精神病﹑癡呆﹑失語；②合并嚴重心﹑肺﹑肝﹑腎功能不全；③體內有金屬物；④發病前已存在抑郁癥并接受抗抑郁治療；⑤腦部合并器質性病變；⑥惡性腫瘤﹑血液病﹑嚴重自身免疫性疾病。

2　治療方法

治療組予經顱磁刺激左額葉前部背外側（DLPFC）［4］，刺激頻率為10Hz，刺激強度為80%靜息運動閾值［5］，刺激4s，間隔56s，單次治療總時間20min［6］，每天1次，每周5次。配合服用柴胡疏肝散加減，柴胡12g，陳皮12g，香附9g，川芎9g，川楝子6g，白芍9g，當歸6g，白術12g，石菖蒲12g，全蝎3g，茯神12g，浮小麥20g，炙甘草3g，每日1劑。

對照組予鹽酸氟西汀膠囊20mg，每晨飯后頓服。

3　觀察指標

觀察治療前及治療后2周﹑4周采用HAMD量表評分，以評估患者抑郁程度的變化。治療前和治療4周后采用NIHSS量表評分，以評估神經功能缺損改善情況。

不良反應。治療期間觀察患者有無頭痛﹑聽力障礙及癲癇發作等不良反應。治療前后檢查血﹑尿﹑大便常規﹑肝功能（ALT，AST）﹑腎功能（BUN﹑Cr）﹑心電圖，結果采用副反應量表［7］（TESS）評定。

4　療效標準

顯效：癥狀完全或基本消失，HAMD減分率在60%～89%。有效：癥狀有改善或部分癥狀消失，HAMD減分率在30%～59%。無變化或惡化：癥狀毫無減輕或惡化，HAMD減分率小于30%。

5　治療結果

兩組治療前后抑郁程度比較：見表1。

表1　兩組治療前后HAMD評分變化 （分，±s）

表1　兩組治療前后HAMD評分變化 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　　治療前　　治療2周　　治療4周治療組　50　 29.00±2.59　 20.10±2.71*△　15.87±3.04*△對照組　50　 28.40±2.28　 25.23±2.34　 22.20±3.18*

兩組神經功能缺損改善：見表2。

表2　兩組治療前后NIHSS評分變化 （分，±s）

表2　兩組治療前后NIHSS評分變化 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　　治療前　　治療4周治療組　50　 12.86±6.79　4.10±6.16*△對照組　50　 12.41±7.38　8.23±5.21*

兩組臨床療效比較：治療組顯效30例﹑ 有效18例﹑無效2例，總有效率96%。對照組顯效18例﹑有效19例﹑無效13例，總有效率74%。兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組安全性評價：兩組均未出現嚴重的不良反應。

5　討 論

卒中后抑郁不僅會加重患者精神痛苦，還會直接影響卒中患者的神經功能康復及生活質量［8］。卒中后抑郁早期給予抗抑郁干預治療，能明顯改善其神經功能。抑郁癥與特定大腦皮質區神經細胞興奮閾值的改變有關，因此改變皮質興奮性是治療精神疾病的關鍵。而TMS能改變大腦皮層的興奮性，增強皮層的重建，同時調節被打破的兩側大腦的平衡，從而提高卒中后運動功能的康復［9］。由于前額葉和邊緣系統是最重要的情感調節區，所以DLPFC刺激是TMS治療抑郁癥的最佳選擇部位。本研究顯示，治療4周后，治療組HAMD和 NIHSS評分均較對照組低，表明TMS對抑郁患者有較好的療效，隨著抑郁癥狀控制，患者神經功能缺損程度減輕，抑郁程度明顯改善。

中醫認為，中風后抑郁是中風病和郁證的并病，在辨證治療時不可忽視中風病腎虛痰瘀阻竅，氣血逆亂的基本病理特點，還應認識到郁證是以氣郁為先，肝氣郁結是其重要的病理因素，可以合并痰濁﹑郁火，日久可出現氣血不足之證，故其基本核心是肝氣郁結，氣郁化火生痰，痰氣交阻，導致心神失養。本研究采取柴胡疏肝散加減。方中以柴胡為君，疏肝解郁，條達肝氣，同時配合川楝子﹑香附以加強疏肝解郁功效，諸藥合用切中本證發病的基本核心——肝氣郁結，同時川楝子入肝經，專疏肝氣，又起到引經藥的作用。川芎﹑當歸活血化瘀，其中當歸又有活血補血作用；白術﹑陳皮健脾以杜絕生痰之源﹑石菖蒲化痰開竅通絡，全蝎搜風通絡，與活血化瘀藥物同用，既使氣郁導致的血瘀﹑痰凝得以疏通，又切中中風病機；茯神﹑浮小麥寧心安神，白芍和甘草組成芍藥甘草湯酸甘養陰，防止眾多理氣藥過于溫躁﹑耗傷津液；甘草調和諸藥。全方辨病與辨證相結合，既能解除肝氣郁結的癥狀，又針對中風及肝瘀后導致血瘀﹑痰凝等，通經活絡，從而發揮治療中風，解除抑郁，促進肢體功能康復的作用，起到疏肝通絡﹑活血化痰﹑寧心安神的目的。

綜上所述，經顱磁刺激配合柴胡疏肝散加減能減輕卒中后抑郁癥狀，提高患者參與康復治療的積極性，促進神經功能的恢復，提高其生活質量。

［參考文獻］

［1］ 龍潔，劉永珍，蔡焯基，等．卒中后抑郁狀態的發生率及相關因素研究［J］．中華神經科雜志，2001，34（3）：145．

［2］ 謝瑞滿．老年期腦卒中后抗抑郁藥物治療進展［J］．世界臨床藥物，2005，26（9）：533-536．

［3］ 吳宇潔，王少石．卒中后抑郁［J］．國外醫學腦血管疾病分冊，2005，13（9）：699-702．

［4］ 崔雪蓮，張理義．經顱磁刺激在心理疾病中的應用進展［J］．國際精神病學雜志，2007，34（3）：184-186．

［5］ 徐秋杰，許毅．經顱磁刺激與治療強迫癥［J］．國外醫學精神病學分冊，2005，32（2）：87-91．

［6］ 王偉．重復經顱磁刺激治療抑郁癥的臨床研究［J］．天津醫藥，2009，37（6）：515-516．

［7］ Idcm．Treatment Emergent Symptoms Scale--write in （TESS）［J］．Psychopharmacol Bull，1985，21：1069-1073．

［8］ 呂文國，王剛，朱鏞連．腦卒中后抑郁對卒中偏癱病人步行能力影響的臨床研究［J］．中國康復醫學雜志，2003，18（8）：497-498．

［9］ 莊立．重復經顱磁刺激改善缺血性腦卒中運動功能的作用機制［J］．中國神經免疫學和神經病學雜志，2009，16（3）：213-216．

［中圖分類號］R277.796.9

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）05-0414-02

［收稿日期］2016-01-07