急性期及非急性期手術治療顱內動脈瘤破裂的臨床觀察

張琦瑋

急性期及非急性期手術治療顱內動脈瘤破裂的臨床觀察

張琦瑋

目的 分析急性期及非急性期手術治療顱內動脈瘤破裂的臨床療效。方法 選取接受手術治療的顱內動脈瘤破裂患者120例，按照手術時間分為2組，觀察組72例經急性期手術治療，對照組48例經非急性期手術治療，對比2組患者手術效果。結果 觀察組預后恢復總有效率84.7%，對照組預后恢復總有效率79.2%，差異無統計學意義；觀察組術前再出血率（1.4%）較對照組低（10.4%），術中完全夾閉率98.6%高于對照組的79.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后并發癥發生率對比差異無統計學意義。結論 急性期手術治療顱內動脈瘤破裂效果顯著，可降低患者術后死亡率。

急性期手術；非急性期手術；顱內動脈瘤破裂

顱內動脈瘤破裂是腦血管疾病常見類型，存在較高的致殘率和致死率[1]，病情危重，變化快。手術是治療顱內動脈瘤破裂的首選方式，但選擇恰當的手術時機是臨床重點關注問題。以往臨床選擇手術治療時，因顱內動脈瘤破裂急性期（72h）內腦水腫嚴重，難以暴露，為此多于非急性期（72h）后實施手術[2]。但隨著術前診斷技術的發展，手術技術的進步，相關學者日漸推薦于急性期實施手術。為了明確最佳手術治療時機，提高患者治療效果，本研究以120例患者為例，分為急性期及非急性期手術患者，其效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取吉林醫藥學院附屬醫院2012年6月～2015年1月收治的顱內動脈瘤破裂患者120例，經頭顱CT、MRI等檢查，提示蛛網膜下腔出血，臨床表現為突發性頭痛、惡心嘔吐，伴或不伴神經功能障礙，明顯腦膜刺激征；按照手術時間分為觀察組72例和對照組48例，觀察組中男33例，女39例；年齡35～70歲，平均（52.3±6.4）歲；對照組男22例，女26例；年齡36～71歲，平均（52.5±6.5）歲；2組患者基線資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 影像學檢查 2組患者在出血72h內行頭顱CT、MRI、CT血管造影（CTA）、全腦血管造影（DSA）等檢查，提示顱內動脈瘤、蛛網膜下腔出血，其中：前交通動脈瘤38例，后交通動脈瘤49例，大腦中動脈動脈瘤17例，多發動脈瘤12例，動脈瘤合并動靜脈畸形4例。

1.3 治療方法 按照患者發病至手術時間分為2組，觀察組72例患者手術時間距發病時間0～72h，為急性期手術；對照組48例患者手術時間距發病時間＞72h，為非急性期手術。2組患者術前密切監測生命體征變化，絕對臥床休息，限制探視，創建舒適、安靜的病房環境，控制血壓、血糖、血脂，維持大便通暢，降壓，防止腦血管痙攣，腰大池置管引流術。2組患者采取優勢供血側翼點入路，實施動脈瘤夾閉術。2組患者術后予以尼莫地平靜點及“3H”療法，預防腦血管痙攣。術后5～7d及時復查頭顱DSA，觀察病情變化情況。

1.4 評價指標[3]采取GOS評價預后質量，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度殘疾，意識清醒；4分：輕度殘疾，可自理；5分：恢復良好，稍微缺陷但可正常生活?？傆行?恢復良好率+輕度殘疾率。

1.5 統計學方法 本次研究中的數據在進行處理時采取SPSS20.0統計學軟件，計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后預后對比 觀察組預后恢復總有效率84.7%（61/72），即恢復良好52例，輕殘9例，重殘4例，植物生存2例，死亡5例；對照組預后恢復總有效率79.2%（38/48），即恢復良好31例，輕殘7例，重殘4例，植物生存2例，死亡4例；2組總有效率對比差異無統計學意義（χ2=0.615，P=0.810）。

2.2 2組患者術前再出血率、術中完全夾閉率及術后并發癥發生率對比 觀察組術前再出血率較對照組低（P＜0.05），術中完全夾閉率高于對照組（P＜0.05）；術后并發癥發生率對比差異無統計學意義。見表1。手術的重要性。在此次研究中，觀察組預后恢復總有效率84.7%，對照組預后恢復總有效率79.2%。由結果可以看出，急性期手術治療顱內動脈瘤破裂效果顯著，與非急性期手術治療效果相比差異無統計學意義。因此，對顱內動脈瘤破裂患者實施急性期手術，并不會增加患者治療風險性。

表1 2組患者術前再出血率、術中完全夾閉率及術后并發癥發生率對比[n（%）]

手術技術、設備的更新，術前診斷技術的發展，使急性期手術期間顱內壓增高、術中動脈瘤易破裂問題得到很大程度上的解決，可提高急性期手術實施安全性。本次研究中，觀察組術前再出血率、術中完全夾閉率較對照組低（P＜0.05）；術后并發癥發生率對比差異無統計學意義。由此可見，急性期手術治療顱內動脈瘤破裂，具有較高的安全性，可降低患者術前再出血率，提高術中動脈瘤完全夾閉率，降低術后再出血情況，效果顯著。在實施急性期手術時，術前常規留置腰大池引流管，可降低術中顱內壓，術后也可引流血性腦脊液；術中提前使用脫水劑，利于顱內壓的降低[8]；術中盡量打開腦池和蛛網膜下腔，釋放腦脊液，降低顱內壓；術中輕柔操作，不強行鈍性分離，必要時給予銳性分離；術中若發生出血，需盡快吸出積血，暴露出血點并予以夾閉。

[1] 吳群，吳盛，凌晨晗，等.顱內破裂動脈瘤手術治療449例分析[J].中華神經外科雜志,2012,28(5):448-451.

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[7] 王萬卿，任增璽，段素蕾，等.顱內動脈瘤破裂后形成局部血腫的早期開顱手術分析[J].當代醫學，2012，18（17）：96-97.

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3 討論

顱內動脈瘤是位于顱內動脈壁內彈力層破裂導致瘤體異常突起，通常顱內動脈瘤破裂后出血，患者死亡率高達80%[4]。顱內動脈瘤破裂會導致腦葉血腫及腦池內局部血腫，或形成腦室積血占位效應及水腫，因此壓迫腦組織或重要結構，造成神經功能損害和缺失[5]。對顱內動脈瘤破裂的治療，手術是其首選方式，盡快夾閉動脈瘤，預防出血，減輕壓迫癥狀。而在采用手術治療顱內動脈瘤破裂時，手術時機的確定一直是臨床研究重點。以往認為，顱內動脈瘤破裂出血早期，顱內壓增高明顯，若早期實施手術，術中暴露困難，會導致動脈瘤再次破裂出血[6]，存在較大的手術難度。因此臨床認為在治療顱內動脈瘤破裂時，需先對患者實施保守治療，穩定生命體征后，腦水腫消退后以手術治療。但顱內動脈瘤破裂后，有超過40%患者會出現動脈瘤再次破裂出血情況，其病死率高達90%，而再出血時間約在4～9天[7]，因此患者在等待手術期間，易發生再出血情況，危及生命安全。這時，就強調了急性期

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.046

吉林 132013 吉林醫藥學院附屬醫院神經外科 （張琦瑋）