臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的術(shù)后觀察及護(hù)理*

張江春，江必武，胡乃毅，張　嫻，湯凱捷，朱　虹

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢 430022)

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臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的術(shù)后觀察及護(hù)理*

張江春，江必武△，胡乃毅，張嫻，湯凱捷，朱虹

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢 430022)

[摘要]目的探討經(jīng)臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化患者的臨床療效和護(hù)理方法。方法選擇2011年8月至2014年1月在該院診治的失代償期肝硬化患者50例，均給予經(jīng)肝動(dòng)脈灌注移植臍血干細(xì)胞治療，術(shù)后給予悉心護(hù)理，護(hù)理干預(yù)持續(xù)16周。結(jié)果50例患者經(jīng)過干預(yù)后，顯效36例，有效13例，無效1例，總有效率為98.00%。術(shù)后患者的凝血功能均有明顯改善，術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)與天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后患者的自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識及客觀支持、主觀支持和對社會(huì)支持的利用度評分等均明顯高于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論臍血干細(xì)胞移植配合術(shù)后護(hù)理干預(yù)能有效改善失代償期肝硬化患者預(yù)后，并促進(jìn)患者自我護(hù)理能力與社會(huì)支持力度的增加。

[關(guān)鍵詞]失代償期肝硬化；臍血干細(xì)胞；凝血功能；手術(shù)后護(hù)理

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，其可以導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓等多種并發(fā)癥，是嚴(yán)重和不可逆的肝臟疾病，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡[1-2]。肝硬化的病因有：病毒性肝炎、乙醇中毒、藥物或化學(xué)毒物、循環(huán)障礙，其中常見的為乙型肝炎(乙肝)病毒感染所發(fā)展的肝硬化[3-4]。肝硬化可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為代償期及失代償期，其中失代償期肝硬化患者由于出現(xiàn)了腹腔積液、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，對于治療的要求更高。當(dāng)前生物人工肝、原位肝移植技術(shù)的臨床應(yīng)用，使失代償期肝硬化的預(yù)后已有明顯改善，但由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、移植供體、移植排斥反應(yīng)等因素的限制， 尚難廣泛開展[5]。近年來隨著干細(xì)胞研究的發(fā)展和不斷深入，在失代償期肝硬化治療方面取得了突破性的進(jìn)展。同時(shí)失代償期肝硬化是一種慢性疾病，病程遷延反復(fù)，多數(shù)患者為此需要進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)。而自我護(hù)理能力作為自我護(hù)理理論的一個(gè)重要概念，指人所具有的參與自我照顧、完成自理行為的能力，可減少醫(yī)療資源的使用，可提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后[6-7]。同時(shí)失代償期肝硬化的發(fā)生、發(fā)展與患者的健康行為密切相關(guān)，不良的健康行為會(huì)加速其發(fā)展，而自我護(hù)理對阻止疾病的發(fā)展和惡化有重要作用[8-9]。本文旨在探討經(jīng)臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化患者的臨床療效和護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年8月至2014年1月在本院進(jìn)行診治的失代償期肝硬化患者50例，其中男28例，女22例；年齡25～59歲，平均(46.98±2.13)歲；病程1～9個(gè)月，平均(5.33±0.49)個(gè)月；合并腹腔積液28例。疾病程度：輕度28例，中度20例，重度2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為失代償期肝硬化；均行上腹部彩超及腹部CT檢查明確診斷肝硬化；病因?yàn)橐腋胃斡不⒈筒《拘愿窝?丙肝)肝硬化、酒精性肝硬化、血吸蟲肝硬化、自身免疫性肝硬化、隱源性肝硬化等。年齡20～80歲；預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月；臍帶血來源產(chǎn)婦乙肝表面抗原(HBsAg)陰性、人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性、抗丙肝病毒(HCV)陰性；血肌酐均為正常范圍內(nèi)；臨床資料完整；均無高血壓、糖尿病、心臟和肝腎病史；無精神疾病史；本研究取得患者知情同意。

1.2方法

1.2.1治療方法(1)選取健康產(chǎn)婦，在新生兒娩出后立即斷臍并行包扎處理，使用采血袋針于胎盤側(cè)刺入臍靜脈留取臍血約150～200 mL。采用寧夏中聯(lián)達(dá)生物有限公司生產(chǎn)的臍帶血細(xì)胞處理試劑盒進(jìn)行分離、純化出成體干細(xì)胞，并對干細(xì)胞計(jì)數(shù)。按臨床需求將細(xì)胞溶解在5 mL細(xì)胞轉(zhuǎn)移管中，放置到冰桶中送至臨床使用。(2)患者經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，行股動(dòng)脈造影及臍血干細(xì)胞移植術(shù)：常規(guī)準(zhǔn)備，2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，引入5F Yshiro 導(dǎo)管，分別送至肝固有及總肝動(dòng)脈，注入非離子造影劑攝影，觀察肝內(nèi)血管情況及有無占位性病變。經(jīng)3F微導(dǎo)管將分離好的臍血干細(xì)胞懸液緩慢注入肝內(nèi)。

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員要改變死板的表情，積極面帶笑容，語言和藹可親，儀態(tài)端莊，并認(rèn)真仔細(xì)傾聽患者的主訴，增加巡視病房次數(shù)，以取得患者的信任。對癥狀及檢查結(jié)果的每一細(xì)微結(jié)果的好轉(zhuǎn)都要告訴患者，用通俗語言向患者講解在術(shù)中會(huì)出現(xiàn)哪些情況及轉(zhuǎn)歸等，使其能正確對待疾病。

1.2.2.2健康教育積極幫助患者及家屬掌握失代償期肝硬化的基本知識、注意休息，確保生活有規(guī)律，不食刺激性食物，讓患者的病情穩(wěn)定在一定的健康水平。并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，教會(huì)其放松身心，積極采用音樂法、讀報(bào)法與呼吸法來緩解患者的壓力。護(hù)理人員可以選擇與剛?cè)朐夯颊咴诟鞣矫嫦嗨撇⑶夷壳安∏橐押棉D(zhuǎn)的患者作為角色榜樣，現(xiàn)身說法。護(hù)理人員憑借自身已有的醫(yī)學(xué)知識和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，給予患者說服性的建議、解釋和引導(dǎo)，從而提高其自我效能。

1.2.2.3社會(huì)支持盡可能動(dòng)員多種社會(huì)支持，正確評估患者自我護(hù)理對病情所起重要作用，激發(fā)患者自身潛在的力量，加強(qiáng)與疾病作斗爭的信心，使其確定自我價(jià)值。另外，護(hù)理人員本身作為患者的一種十分重要的社會(huì)支持來，應(yīng)該為患者提供情感支持和信息支持，提供優(yōu)質(zhì)的治療與護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)療效評價(jià)：參照1993年8月中國中醫(yī)

表1　患者手術(shù)前、后血漿凝血4項(xiàng)指標(biāo)比較±s，n=50)

表2　患者手術(shù)前、后肝功能指標(biāo)比較

表3　患者手術(shù)前、后自我護(hù)理能力評分比較±s，n=50，分)

表4　患者手術(shù)前后社會(huì)支持評分對比±s，n=50,分)

藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)修訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，顯效為全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能正常，B超提示肝臟形態(tài)正常；有效為全身癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能好轉(zhuǎn)，B超提示肝臟形態(tài)有所改善；無效為無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化。(2)血清學(xué)分析：所有患者在手術(shù)前后分別抽取靜脈血2～7 mL，常規(guī)抗凝。將標(biāo)本3 000 r/min離心5～10 min，取血漿分別進(jìn)行肝功能與凝血功能檢測，其中凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PTA)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)，采用全自動(dòng)凝血儀和配套試劑按常規(guī)操作測定以上指標(biāo)。肝功能檢測指標(biāo)主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)與天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平，使用全自動(dòng)生化分析儀器按常規(guī)操作測定指標(biāo)。(3)自我護(hù)理能力調(diào)查：采用自我護(hù)理能力量表(ESSA)進(jìn)行調(diào)查，包括自我護(hù)理概念，自我護(hù)理責(zé)任感，自我護(hù)理知識及自我護(hù)理技能等4個(gè)維度，信度和效度都比較好。得分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。(4)社會(huì)支持評定量表：選擇社會(huì)支持評定量表(SSRS)進(jìn)行評定，包括客觀支持、主觀支持和對社會(huì)支持的利用度等3個(gè)維度。社會(huì)支持利用度是指個(gè)體在遭遇到生活事件時(shí)能夠利用別人的支持和幫助程度；主觀支持指個(gè)人自我感覺獲得別人支持的程度；客觀支持指個(gè)人實(shí)際上與他人聯(lián)系的數(shù)量情況。都具有很好的信效度，分?jǐn)?shù)越高，支持性越好。在調(diào)查中，在患者的身體狀況允許的情況下征得患者的同意，向患者說明此研究的目的及填寫的方法，調(diào)查的有效率為100.00%。所有患者均在術(shù)后第8、16、24周定期復(fù)診，并評估患者身體健康狀況的變化。

2結(jié)果

2.1臨床療效50例失代償期肝硬化患者經(jīng)臍血干細(xì)胞移植治療和悉心護(hù)理觀察，在術(shù)后第16周按照上述標(biāo)準(zhǔn)評定，50例患者經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，顯效36例(72.00%)，有效13例(26.00%)，無效1例(2.00%)，總有效率為98.00%。

2.2患者手術(shù)前、后血清學(xué)指標(biāo)比較與術(shù)前比較，患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的凝血4項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，且AST、ALT水平明顯下降 (P<0.05)，見表1、2。

2.3患者手術(shù)前、后自我護(hù)理能力比較患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識，以及自我護(hù)理技能評分都明顯高于術(shù)前，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4患者手術(shù)前、后社會(huì)支持評分比較患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持利用度評分都明顯高于術(shù)前，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3討論

肝臟作為機(jī)體最重要的器官之一，幾乎參與所有的物質(zhì)代謝，除了能分泌的膽汁，同時(shí)又是合成、貯存、分解及運(yùn)轉(zhuǎn)脂質(zhì)的樞紐[10]。肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，按病因可分為病毒性肝炎，慢性酒精中毒，非酒精性脂肪性肝炎，化學(xué)毒物或藥物等，為了保持研究的均一性，本文選擇的均為乙肝所導(dǎo)致的肝硬化患者[11]。研究表明，肝炎病毒攜帶者1/4可能發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎，患慢性乙肝后約有1/4的人逐步演變?yōu)楦斡不透伟⒖赡茉谘葑兊牟煌瑫r(shí)期發(fā)生死亡[12]。

失代償期肝硬化的預(yù)后比較差，近年來干細(xì)胞的研究為失代償期肝硬化患者的治療提供了新思路。其利用骨髓干細(xì)胞等具有一定生長或生存優(yōu)勢的肝干細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞移植以治療此類患者或者通過建立以自身骨髓干細(xì)胞分化增生的肝細(xì)胞組成生物人工肝進(jìn)行干預(yù)，能給患者提供代謝支持[13]。從發(fā)病機(jī)制上來說，骨髓干細(xì)胞具有很強(qiáng)的再生能力及定向分化潛能，提供了一個(gè)有價(jià)值的生物反應(yīng)器肝細(xì)胞源，如果將骨髓干細(xì)胞在一定條件下培養(yǎng)擴(kuò)增，可作為肝細(xì)胞源完成正常肝細(xì)胞的生物功能[14]。本文50例患者經(jīng)過干預(yù)后，顯效36例，有效13例，無效1例，總有效率為98.00%。

肝臟是多種凝血因子合成的場所，對維持凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡很重要。而肝損害的各種不同原因作用于肝細(xì)胞后，可引起不同程度的肝組織損傷及凝血功能障礙。臍血的帶源間充質(zhì)干細(xì)胞無免疫源性，同時(shí)大腦為免疫豁免區(qū)，因而無免疫排斥反應(yīng)[15]。干細(xì)胞移植入大腦后，能使這些干細(xì)胞遷移至損傷部位 ，替代損傷的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)組織，從而改善相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)。本文術(shù)后患者的凝血功能均有明顯改善，同時(shí)術(shù)后肝功能AST與ALT水平明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

失代償期肝硬化由于病程長，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，患者心理負(fù)擔(dān)很大，給患者身心帶來嚴(yán)重的影響。而自我護(hù)理能力是指患者主動(dòng)參與自我照顧、完成自理行為的能力，有效的護(hù)理措施提高患者的自我效能，并使其維持在較高水平[16-17]。本文術(shù)后患者的自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識及自我護(hù)理技能評分都明顯高于術(shù)前(P<0.05)。為此在術(shù)后護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)提供身心支持，有效控制患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)患者自我效能的發(fā)揮，制造愉悅的環(huán)境、融洽的氣氛。

失代償期肝硬化的病情反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，晚期出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者身心帶來嚴(yán)重的影響。社會(huì)支持不僅可以直接減輕應(yīng)激性生活事件造成的負(fù)性情緒，還可通過增強(qiáng)個(gè)體的自我效能間接地影響個(gè)體的心理健康[18]。本文術(shù)后患者的客觀支持、主觀支持和對社會(huì)支持的利用度評分都明顯高于術(shù)前(P<0.05)。為此在護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)注意在疾病護(hù)理的同時(shí)，重視患者的社會(huì)屬性，除提供給患者以心理和情感上的支持外，鼓勵(lì)家屬多提供支持。

總之，臍血干細(xì)胞移植配合術(shù)后護(hù)理干預(yù)失代償期肝硬化能有效改善預(yù)后，改善凝血功能與肝功能，并促進(jìn)患者自我護(hù)理能力與社會(huì)支持力度的增加，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Dong Z,Zhang JR,Wei H,et al．Impairment of liver regeneration correlates with activated hepatic NKT cells in HBV transgenic mice[J]．Hepatology,2007,45(6):1400-1412．

[2]Iwamoto T,Terai S,Hisanaga T,et al.Bone-marrow-derived cells cultured in serum-free medium reduce liver fibrosis and improve liver function in carbon-tetrachloride-treated cirrhotic mice[J].Cell Tissue Res,2013,351(3):487-495.

[3]馬金迪,徐春穎,王麗娟.臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療肝硬化36例護(hù)理探討[J]．中國民族民間醫(yī)藥,2014,23(1):112-113.

[4]Khan AA,Shaik MV,Parveen N,et al.Human fetal liver-derived stem cell transplantation as supportive modality in the management of end-stage decompensated liver cirrhosis[J].Cell Transplant,2010,19(4):409-418.

[5]李衛(wèi)國,蔡峻嶺,張金良,等.臍血干細(xì)胞治療失代償期乙肝肝硬化的療效[J]．中國實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(14):112-114.

[6]Tao YX,Xu HW,Zheng QY,et al.Noggin induces human bone marrow-derived mesenchymal stem cells to differentiate into neural and photoreceptor cells[J].Indian J Exp Biol,2010,48(5):444-452．

[7]楊海發(fā).人臍血干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(5):97-98.

[8]Toshima T,Yoshizumi T,Uchiyama H,et al.Effect of CD133-positive stem cells in repeated recurrence of hepatocellular carcinoma after liver transplantation:a case report[J].Fukuoka Igaku Zasshi,2013,104(10):383-388.

[9]盧旺盛，田增民，趙全軍，等．立體定向神經(jīng)干細(xì)胞移植治療腦出血后遺癥療效分析[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,21(6):58-62．

[10]鄭盛,尤麗英.間充質(zhì)干細(xì)胞分化為功能性肝細(xì)胞的研究進(jìn)展[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(5):396-400.

[11] Liu L,Yannam GR,Nishikawa T,et al.The microenvironment in hepatocyte regeneration and function in rats with advanced cirrhosis[J].Hepatology,2012,55(5):1529-1539.

[12]陳保忠,張衛(wèi)華,鄭志.神經(jīng)干細(xì)胞移植治療腦出血后遺癥[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009，10(25):35-38．

[13]Zheng L,Chu J,Shi Y,et al.Bone marrow-derived stem cells ameliorate hepatic fibrosis by down-regulating interleukin-17[J].Cell Biosci,2013,3(1):46-48.

[14]王全楚,張凌云,王東琳.人臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞輸注治療慢性肝衰竭患者的近期療效觀察[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(1):22-24.

[15]Kanemura Y.Development of cell-processing systems for human stem cells neural stem cells，mesenchymal stem cells，and IPS cells for regenerative medicine[J].Keio J Med,2010,59(2):35-45．

[16]徐玉琴,石文明,李金順,等.臍血單個(gè)核細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化[J].中國組織工程研究,2013,45(11):7975-7980.

[17]Zhang H,Huang Z,Xu Y,et al.Differentiation and neurological benefit of the mesenchymal stem cells transplanted into the rat brain following intracerebral hemorrhage[J].Neurol Res,2006,28(1):104-112．

[18]Mohamadnejad M,Alimoghaddam K,Bagheri M,et al.Randomized placebo-controlled trial of mesenchymal stem cell transplantation in decompensated cirrhosis[J].Liver Int,2013,33(10):1490-1496.

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.021

基金項(xiàng)目：湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013CFC115)。

作者簡介：張江春(1973-)，副主任護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事消化內(nèi)科臨床護(hù)理研究。△通訊作者，Tel：13720207860；E-mail：jiangbw4203@163.com。

[中圖分類號]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0790-03

(收稿日期：2015-09-24修回日期：2015-11-16)