多層螺旋CT小腸造影在小腸梗阻診斷中的價值*

劉　靜，余　暉△，焦　俊，王　黔，趙朝倫，王　波，文　偉

(1.貴陽醫學院醫學影像學院/貴陽醫學院附屬醫院影像科，貴州貴陽 550004；2.貴陽醫學院附屬醫院胃腸外科，貴州貴陽 550004；3.貴州省貴陽市修文縣人民醫院影像科，貴州貴陽 550200)

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多層螺旋CT小腸造影在小腸梗阻診斷中的價值*

劉靜1，余暉1△，焦俊1，王黔2，趙朝倫3，王波1，文偉1

(1.貴陽醫學院醫學影像學院/貴陽醫學院附屬醫院影像科，貴州貴陽 550004；2.貴陽醫學院附屬醫院胃腸外科，貴州貴陽 550004；3.貴州省貴陽市修文縣人民醫院影像科，貴州貴陽 550200)

[摘要]目的探討多層螺旋CT(MSCT)小腸造影(MSCTE)在小腸梗阻的部位、程度及病因診斷中的價值。方法回顧性分析52例經手術、組織病理學或臨床治療證實病因為小腸梗阻的患者MSCT平掃及MSCTE資料，計算MSCTE及MSCT平掃判斷小腸梗阻部位、程度的準確性和MSCTE在小腸梗阻病因診斷中的準確率、假陽性率、假陰性率、敏感性。結果52例患者中機械性小腸梗阻46例，血運性腸梗阻5例，麻痹性腸梗阻1例，其中37例有MSCT平掃資料。機械性小腸梗阻中32例有MSCT平掃資料，MSCTE與MSCT平掃判斷機械性小腸梗阻部位、梗阻程度的準確性比較，差異無統計學意義(P>0.05)；MSCTE對小腸梗阻病因的診斷正確率高于MSCT平掃(P<0.01)；MSCTE對小腸梗阻病因診斷的假陽性率和假陰性率均為9.62%，敏感性為90.38%。結論MSCTE在小腸充分擴張的基礎上，聯合運用多種圖像后處理技術，可以明顯提高對小腸梗阻病因的診斷準確性，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞]多層螺旋CT；CT小腸造影；多平面重組；腸梗阻；診斷

腸梗阻是最常見的外科急腹癥，尤以小腸梗阻居多。早期并準確判斷是否存在腸梗阻、梗阻的部位和程度、梗阻的病因，對于采用何種臨床治療方案及患者的愈后至關重要。X線平片診斷腸梗阻病因有限，常規多層螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)掃描速度快、范圍廣、空間分辨力近似于各向同性[1],對小腸梗阻的診斷價值較X線有明顯提高[2]，但并不能完全解決臨床治療決策的問題。口服法MSCT小腸造影(MSCT enterography，MSCTE)技術使用對比劑充盈、擴張腸腔，結合血管內增強技術對小腸病變進行檢查，能使腸壁顯示更加清楚，應用三維后處理技術能獲得多平面重組(multi-planar reformation,MPR)、血管成像等圖像，其應用范圍較常規MSCT進一步拓展，已成為檢查小腸病變的主要手段[3-4]。作者應用MSCTE全面評估小腸梗阻的部位、程度及病因，旨在探討MSCTE對小腸梗阻的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料收集貴陽醫學院附屬醫院2010年1月至2012年12月行MSCTE檢查，并經臨床、內鏡活檢或手術病理證實病因的小腸梗阻患者52例，其中男33例，女19例，年齡16～81歲，平均(53.26±13.52)歲，臨床表現為不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等，病程為1 h～10 d。

1.2方法

1.2.1檢測方法采用2.5%等滲甘露醇溶液作為口服對比劑，口服對比劑前暫時關閉胃腸減壓管，待檢查完后打開胃腸減壓管。對于臨床疑為急性腸梗阻的患者根據耐受情況服用200～1 000 mL外，其余患者均間隔15～20 min分3次服完1 500 mL。口服完對比劑后采用320排螺旋CT掃描機(Toshiba Aquilion One)進行全腹部CT增強掃描，應用螺旋掃描模式，64排探測器采集信息，采集層厚0.50 mm，螺距因子53，掃描矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流200～280 mAs，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合。經肘前靜脈高壓注射非離子型造影劑(碘伏醇)100 mL，注射速率5～6 mL/s。采用自動團注跟蹤技術分別行動、靜脈期橫斷位增強掃描，動脈期延遲掃描20～30 s，靜脈期延遲掃描50～60 s。將CT掃描的原始數據導入工作站，分別獲得患者MSCTE動脈期和靜脈期的冠狀位、矢狀位MPR圖像、三維容積再現(volume rendering，VR)和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)的CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)圖像。

1.2.2病例分組及圖像分析52例患者中，37例在MSCTE檢查前1～2 d已行MSCT平掃，故分為MSCT平掃組(n=37)和MSCTE組(n=52)，用于評價小腸梗阻病因；另依據其中機械性小腸梗阻46例分出MSCT平掃組(n=32)和MSCTE組(n=46)兩個亞組，用于評價小腸梗阻部位及程度。所有CT檢查圖像請兩位有豐富診斷經驗的影像科醫師進行觀察并作出診斷意見，二者診斷意見不同時經共同協商后作出最后診斷。將診斷結果與手術、病理或臨床治療結果對照，計算診斷的準確率、假陽性率、假陰性率和敏感性。

1.2.3小腸梗阻的診斷標準(1)小腸管徑大于或等于2.50 cm；(2)機械性小腸梗阻：出現“移行帶”(即擴張腸管與萎陷腸管或正常腸管交界處)。(3)麻痹性腸梗阻：小腸和大腸成比例擴張，無明確“移行帶”。

1.2.4小腸梗阻程度的判斷標準擴張腸管和空虛腸管的直徑差別超過50%為完全性腸梗阻，并且遠端腸管內無明顯氣體及液體影；<50%則為不完全性腸梗阻。

1.2.5小腸梗阻病因的判斷機械性小腸梗阻：(1)腸腔內阻塞(如寄生蟲、膽石等)，表現為軟組織腫塊或高密度結節；(2)腸壁病變(如炎癥性病變、腫瘤等)，表現為腸壁增厚，腸腔狹窄；(3)腸腔外病變(如粘連)，表現為腸管扭曲，排列錯亂，腹壁、周圍結構粘連、固定等。麻痹性腸梗阻：小腸與結腸成比例擴張，無明確移行部。血管性腸梗阻：多表現為腸系膜血管內充盈缺損和腸系膜密度增高等。

2結果

2.1MSCT平掃與MSCTE對梗阻部位和程度判斷的比較MSCT平掃組與MSCTE組對機械性小腸梗阻部位診斷準確率分別為71.88%(23/32)、89.13%(41/46)，二者比較差異無統計學意義(K=3.82，P>0.05)；MSCT平掃與MSCTE對機械性小腸梗阻程度判斷的比較，差異無統計學意義(K=1.72，P>0.05)。

表1　MSCTE診斷小腸梗阻病因與臨床結果比較[n(%)]

2.2梗阻病因的MSCTE診斷52例患者行MSCTE檢查患者均未出現不良反應或病情加重。52例中經手術病理證實35例，數字減影血管造影(DSA)證實4例，內鏡活檢證實5例，臨床和隨訪證實8例。本組患者中小腸梗阻病因前3位分別是粘連(17例)、各種炎癥(15例)和腫瘤(8例)，三者共占76.92%(40/52)，占機械性腸梗阻的86.96%(40/46)。 MSCT平掃及MSCTE對小腸梗阻病因的診斷正確率分別為29.73%(11/37)、90.38%(47/52)，二者比較差異有統計學意義(K=35.03，P<0.01)。MSCTE對小腸梗阻病因診斷的假陽性率、假陰性率均為9.62%(5/52)，MSCTE對小腸梗阻病因診斷的敏感性為90.38%，見表1。

A：橫斷位；B：矢狀位重組。

圖1典型空腸上段粘連性小腸梗阻MSCTE圖像

A：MSCTE橫斷位；B：CTA圖像。

圖2典型小腸Crohn病所致腸梗阻影像學圖像

2.3典型病例患者1，女，67歲，臨床診斷為空腸上段粘連性小腸梗阻。MSCTE橫斷位示空腸局部扭曲、狹窄，見條索影相連(粗箭頭示)，見圖1A；矢狀位重組示腸道“移行帶”狹窄，向系膜內疝入(粗箭頭示)，周圍系膜血管“糾集征”，見圖1B。患者2，男，16歲，臨床診斷為小腸Crohn病所致腸梗阻。MSCTE橫斷位示右下腹回腸局部均勻增厚且明顯強化，回腸直小血管增粗、增多(粗箭頭示)，見圖2A； CTA示病變區腸系膜血管增多，呈“梳狀”排列(粗箭頭示)，鄰近可見增大淋巴結(細箭頭示)，見圖2B。患者3，男，27歲，臨床診斷為空腸上段類癌所致小腸梗阻。MSCTE橫斷位及冠狀位示上段空腸腔內腫塊，明顯、不均勻強化(粗箭頭示)，見圖3A；CTA示病變血供較豐富，主要由腸系膜上動脈供血(粗箭頭示)，見圖3B。患者4，女，53歲，臨床診斷為空腸內膽石所致小腸梗阻。MSCTE橫斷位及冠狀位示左腹腔下段空腸內見類橢圓形高密度影，內呈“靶征”改變(粗箭頭示)，見圖4。

A：MSCTE橫斷位及冠狀位；B：CTA圖像。

圖3典型空腸上段類癌所致小腸梗阻影像學圖像

A：橫斷位；B：冠狀位。

圖4典型空腸內膽石所致小腸梗阻MSCTE圖像

3討論

小腸梗阻發病率和病死率均較高，恰當的治療依賴于早期準確地診斷梗阻的部位和病因，并準確識別需要手術治療的患者，從而減少并發癥和病死率。影像學檢查，尤其是多排螺旋CT在小腸梗阻部位、程度、病因及缺血的診斷中，發揮著越來越重要的作用[5-6]。MSCTE是將口服陰性對比劑和靜脈注入對比劑相結合后進行薄層掃描，利用各種后處理技術使小腸腔內、腸壁、腸系膜、血管、腹內臟器多方位顯示的一種較新的成像方法。作者根據患者病情和耐受情況不同，靈活地采用口服不同劑量造影劑的方式，對已經上胃腸減壓管的患者口服對比劑前暫時關閉，待檢查完后打開胃腸減壓管，未出現病情加重情況。采用2.5%等滲甘露醇溶液作為分段口服對比劑，可減慢腸道對其的吸收，從而使腸管盡可能充盈、擴張，有助于顯示反映病變細節的某些征象[4,7]。本組患者口服造影劑的方法與文獻報道稍有不同[8-9]，但仍然獲得較高的診斷準確性。

MSCTE判斷小腸梗阻部位及程度：機械性小腸梗阻的梗阻部位多由“移行帶”的位置決定。在完全性腸梗阻中，擴張腸管和空虛腸管的直徑差別應超過50%[9]，萎陷腸管內無明顯氣體及液體，反之診斷為不完全性腸梗阻。本組MSCTE與MSCT平掃在診斷小腸梗阻的部位及程度上的準確率差異無統計學意義(P>0.05)，提示二者價值相當。但當判斷小腸梗阻中是否發生血運障礙或絞窄性腸梗阻，由于MSCTE可進行多期增強掃描，可以準確顯示小腸管壁增厚(厚度大于或等于2 mm)，腸壁強化程度減低，延遲強化或不強化，切面呈“靶征”等征象，有助于提示臨床需緊急手術治療[9]。本組病例依據以上標準診斷閉袢及絞窄性腸梗阻5例，均與手術、病理結果一致，說明MSCTE檢查有助于危重癥小腸梗阻的診斷。

文獻報道的小腸梗阻最常見的病因為粘連、疝、炎癥和腫瘤[8]。本組病例中，小腸梗阻病因的前3位分別是粘連、炎癥和腫瘤。由于在手術中，小腸粘連往往可見條索，且易合并腸內疝和腸扭轉，所以腸內疝和腸扭轉在臨床診斷中通常被列入粘連性腸梗阻(圖1)。作者將小腸內疝和扭轉歸類于腸粘連，可能是導致病因“疝”發病率相對下降的原因。近年來對腹內疝影像學的認識不斷提高[9]，MSCTE的血管成像可清楚顯示腸系膜血管位置的異常，有助于該病的診斷。 本組研究中MSCTE對發現腸粘連所致變窄的腸管“移行帶”的敏感性較高，尤其是多平面重組圖像有助于更清楚顯示移行帶，與文獻[10]報道類似，但對引起腸管狹窄的粘連條索影分辨力有限，本組僅發現2例。需要注意的是，近端小腸由于減壓管等原因造成氣體、液體積聚擴張而遠端小腸正常時，容易誤診為腸梗阻；不存在移行帶的輕度不完全性梗阻，則容易漏診。

小腸炎癥性病變在MSCTE圖像上表現為病變段腸壁均勻增厚，腸腔逐漸變窄，黏膜強化明顯，局部腸系膜血管增多(圖2)，但部分小腸炎性病變范圍較局限時，與小腸粘連鑒別較困難。MSCTE可以清楚顯示對稱性或非對稱性增厚的腸壁，還可以觀察病變是“多節段、跳躍式”分布，還是連續性分布，為腸結核和Crohn′s病等小腸特殊炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷提供重要信息[11-12]。本組研究中，MSCTE診斷炎癥性腸病存在假陽性和假陰性，提示CT征象仍缺乏特異性。原發性小腸腫瘤發病率較低，約占胃腸道腫瘤的1%～5%[13]。良性腫瘤以腺瘤最多，其次為間質瘤，惡性腫瘤則以腺癌為多。本組8例小腸腫瘤分別為腺癌4例、鱗癌2例、低度惡性間質瘤1例、類癌1例(圖3)，MSCTE均可明確顯示病變腸管處軟組織腫塊、腸腔不規則狹窄、腫塊異常強化等征象，CTA還可發現局部血管中斷或異常供血動脈，有助于術前良、惡性的判斷和腫瘤分期。對于門靜脈或腸系膜上動/靜脈內血栓或栓塞所致的血運性小腸梗阻，MSCTE結合CTA不僅能準確顯示血管內的充盈缺損征象，通過觀察腸壁水腫增厚和不均勻性低強化、延時強化或不強化，能夠提示小腸缺血或壞死[14]。本研究中4例均診斷正確，提示MSCTE是明確腸梗阻是否合并有血運障礙及腸缺血、壞死的最可靠影像學方法。腸套疊所致小腸梗阻時，MSCT平掃和MSCTE都易于發現其“同心圓”及腸腔內容物進入等典型征象[15]，本研究中3例MSCTE還能發現套入的腸系膜血管，使正確診斷較容易。但其中2例成人型腸套疊繼發于腸道腫瘤或腫瘤樣病變，MSCTE未能明確診斷該腫塊，提示MSCTE在診斷腸套疊病因方面缺乏特異性。

某些特殊的腹外疝如閉孔疝，體檢是無法發現的，MSCTE不僅能發現腹外疝是否存在，還能準確判斷其是否是引起腸梗阻的原因。本組1例膽石性腸梗阻需與腸內糞石鑒別，前者多為圓形或卵圓形，部分可見“靶征”(圖4)；后者范圍較廣，結構較疏松，密度不均勻，MSCTE能夠清楚顯示上述典型CT征象從而容易診斷。

綜上所述，MSCTE在小腸充分擴張的基礎上，聯合運用多種圖像后處理技術，對小腸梗阻性疾病的部位、程度及病因診斷的敏感性、準確性高，并能良好地評估小腸的血運情況，為臨床診斷、治療和手術方案的制訂提供更詳細的信息和客觀依據，具有較高的臨床應用價值。

參考文獻

[1]Jaffe TA,Martin LC,Thomas J,et al.Small-bowel obstruction:coronal reformations from isotropic voxels at 16-section multi-detector row CT[J].Radiology,2006,238(1):135-142.

[2]張毅琴,陸衛東,李偉,等.多層螺旋CT對老年人小腸梗阻病因的診斷價值[J].實用老年醫學,2013,27(1):22-25.

[3]高劍波,郭華,耿尚文,等.多層螺旋CT腸道成像的臨床研究[J].中華放射學雜志,2011,45(4):362-366.

[4]章士正.小腸影像檢查的方法及應用選擇[J].中華放射學雜志,2012,46(4):298-299.

[5]Tirumani H,Vassa R,Fasih N,et al.Small bowel obstruction in the emergency department:MDCT features of common and uncommon causes[J].Clin Imaging,2014,38(5):580-588.

[6]何伯圣,黃勝,龔沈初,等.64層CT小腸成像對小腸梗阻的診斷價值[J].南京醫科大學學報:自然科學版,2009,29(11):1577-1579.

[7]隋言賓,公佩友,劉奉立.口服法多層螺旋CT小腸造影在小腸疾病診斷中的臨床價值[J].臨床放射學雜志,2013,32(3):447-450.

[8]Santillan CS.Computed tomography of small bowel obstruction[J].Radiol Clin North Am,2013,51(1):17-27.

[9]Manchanda SD,Prasad A,Sachdev N,et al.Multi detector computed tomography (MDCT) evaluation of small bowel obstruction:pictorial review[J].Trop Gastroenterol,2010,31(4):249-259.

[10]崔磊,龔沈初,黃勝,等.64層螺旋CT 多平面重建定位機械性小腸梗阻移行帶[J].中國醫學影像技術,2011,27(4):776-779.

[11]李文杰,蔣文瑜,張曉斐,等.CT小腸造影在克羅恩病臨床診斷中的價值[J].世界華人消化雜志,2013,21(3):220-225.

[12]Ilangovan R,Burling D,George A,et al.CT enterography:review of technique and practical tips[J].Br J Radiol,2012,85(1015):876-886.

[13]饒圣祥,曾蒙蘇,張利軍,等.多層螺旋CT小腸造影對常見小腸腫瘤的診斷價值[J].實用放射學雜志,2012,28(10):1561-1564.

[14]陳海濤,何伯圣,黃勝,等.MSCTE和MSCTA聯合運用在小腸梗阻病因診斷中的價值[J].重慶醫學,2011,40(3):856-858.

[15]楊璐,喬英,李建丁.成人腸套疊的CT征象分析[J].中國中西醫結合影像學雜志,2013,11(1):37-39.

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.025

基金項目：貴州省衛生廳基金資助項目(gzwkj2010-1-019)。

作者簡介：劉靜(1981-)，講師，碩士研究生，主要從事心血管和小腸CT成像研究。△通訊作者，Tel：15185002822；Email：yuhui2001y@yeah.net。

[中圖分類號]R445.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0799-03

(收稿日期：2015-09-01修回日期：2015-11-10)