骨質疏松性骨折風險預測簡易工具篩查社區絕經后婦女骨量異常的效果評價

孫艷格，阮祥燕，杜雪平，黃 凱，于 溯

100045北京市，首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心(孫艷格，杜雪平,于溯)；首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科(孫艷格，阮祥燕)；寧波市第一醫院全科醫學科(黃凱)

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·專題研究·

骨質疏松性骨折風險預測簡易工具篩查社區絕經后婦女骨量異常的效果評價

孫艷格，阮祥燕，杜雪平，黃 凱，于 溯

100045北京市，首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心(孫艷格，杜雪平,于溯)；首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科(孫艷格，阮祥燕)；寧波市第一醫院全科醫學科(黃凱)

【摘要】目的探討骨質疏松性骨折風險預測簡易工具(FRAX)對社區絕經后婦女骨量異常的篩查效果。方法2011年8月—2012年7月，采用目的抽樣方法，在首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心、廣內社區衛生服務中心、天壇社區衛生服務中心、雙榆樹社區衛生服務中心，通過募集志愿者的方式征集絕經后婦女。采用橫斷面研究方法，絕經后婦女均應用FRAX計算10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率，同時采用雙能X線吸收儀(DXA)測量骨密度，根據骨密度T值分為骨量正常、骨量低下、骨質疏松癥。分析FRAX陽性(10年內發生髖部骨折概率≥3.0%或10年內發生重要部位骨折概率≥20.0%)預測骨量異常(骨量低下和骨質疏松癥)的價值。結果共入組絕經后婦女759例，<60歲308例，60～69歲251例，≥70歲200例；骨量正常253例(33.3%)，骨量低下368例(48.5%)，骨質疏松癥138例(18.2%)。不同年齡組絕經后婦女骨量情況比較，差異有統計學意義(χ2=120.591，P<0.001)。不同年齡組絕經后婦女10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率比較，差異均有統計學意義(F=110.155，P<0.001；F=13.501，P<0.001)。骨量正常組、骨量低下組和骨質疏松癥組絕經后婦女10年內發生髖部骨折概率比較，差異有統計學意義(F=25.259，P<0.001)；3組10年內發生重要部位骨折概率比較，差異無統計學意義(F=1.389，P=0.250)。FRAX陽性27例(3.6%)，FRAX陰性732例(96.4%)。FRAX陽性篩查骨量異常的靈敏度為4.3%、特異度為98.0%、Youden′s指數為2.3%、陽性預測值為81.5%、陰性預測值為33.9%，Kappa值=0.016(P=0.096)。10年內發生髖部骨折概率評估骨量異常的Youden′s指數在臨界值為0.6%時最大，為38.6%,靈敏度為69.4%，特異度為69.2%。10年內發生重要部位骨折概率評估骨量異常的Youden′s指數在臨界值為2.8%時最大，為12.8%,靈敏度為50.0%，特異度為62.8%。結論采用FRAX篩查絕經后婦女骨量異常準確性較差，不適合社區篩查應用。

【關鍵詞】骨質疏松性骨折；骨質疏松,絕經后；多相篩查

孫艷格，阮祥燕，杜雪平，等.骨質疏松性骨折風險預測簡易工具篩查社區絕經后婦女骨量異常的效果評價[J].中國全科醫學，2016，19(14)：1620-1624.[www.chinagp.net]

Sun YG,Ruan XY,Du XP,et al.Effectiveness of FRAX for osteopenia in the screening of abnormal bone mass among community postmenopausal women[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1620-1624.

根據《原發性骨質疏松癥診療指南(2011年)》[1]，骨質疏松癥患者和骨量低下并存一項及以上骨質疏松癥危險因素，無論是否有過骨折均應進行抗骨質疏松癥藥物治療，骨質疏松癥和骨量低下為骨量異常，所以及時發現社區絕經后婦女中骨量異常者,及時進行藥物治療非常必要。雖然雙能X線吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測量骨密度是公認的診斷骨質疏松癥的金標準，但是該設備數量較少且價格昂貴，不適合社區衛生服務機構應用[2]。選擇一種較好的骨質疏松癥社區篩查工具越來越重要。本研究選擇北京市部分社區絕經后婦女，應用世界衛生組織(WHO)骨質疏松性骨折風險預測簡易工具(fracture risk assessment tool，FRAX)計算10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率，與DXA測定的骨密度進行對比，評價該工具對骨量異常的篩查能力,探討其在社區絕經后婦女中的應用價值。

1對象與方法

1.1研究對象2011年8月—2012年7月，采用目的抽樣方法，在北京市西城區北區、西城區南區、東城區、海淀區各選擇1個社區衛生服務機構，分別為首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心、廣內社區衛生服務中心、天壇社區衛生服務中心、雙榆樹社區衛生服務中心，通過募集志愿者的方式征集研究對象。

1.2入選與排除標準入選標準：北京市社區女性戶籍人口，停經12個月以上，未接受過抗骨質疏松癥藥物治療，同意參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：繼發性骨質疏松癥患者，已經接受抗骨質疏松癥藥物治療者。

1.3方法采用橫斷面研究方法，研究對象均應用FRAX計算10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率，同時采用DXA測量骨密度。

1.3.1FRAXFRAX資源來自http://www.shef.ac.uk/FRAX/，數據資料包括性別、年齡、身高、體質量、既往骨折史、父母髖部骨折史、目前吸煙行為、曾經是否服用腎上腺皮質激素、是否患有類風濕關節炎、是否患有繼發性骨質疏松癥、是否每日飲酒3 U以上以及股骨頸骨密度。計算10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率。目前中國尚無依據FRAX結果計算的治療閾值，參照美國指南標準，10年內發生髖部骨折概率≥3.0%或10年內發生重要部位骨折概率≥20.0%為高危，定義為FRAX陽性，建議抗骨質疏松癥藥物治療[1]。

1.3.2DXADXA選擇美國Hologic公司的Discovery Wi(S/N 85458)型DXA機，測量腰椎、股骨頸和全髖3個部位骨密度，選擇股骨頸骨密度作為本研究數據。檢查結果采用T值表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成年人骨密度標準差。根據WHO推薦的診斷標準：T值≥-1.0為骨量正常，-2.5

2結果

2.1基本特征和骨密度分布共納入絕經后婦女759例，年齡43～86歲，中位年齡62歲，≤59歲308例，60～69歲251例，≥70歲200例；體質指數(BMI)18.5～29.9kg/m2，平均BMI(24.3±2.6)kg/m2；絕經年限1～41年，中位絕經年限12年。

759例絕經后婦女骨量正常253例(33.3%)，骨量低下368例(48.5%)，骨質疏松癥138例(18.2%)。不同年齡組絕經后婦女骨量情況比較，差異有統計學意義(χ2=120.591，P<0.001，見表1)。

表1　不同年齡組絕經后婦女骨量情況〔n(%)〕

2.210年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率759例絕經后婦女應用FRAX計算10年內發生髖部骨折概率最大值為10.0%，最小值為0，中位數為0.6%；10年內發生重要部位骨折概率最大值為16.0%，最小值為1.4%，中位數為2.7%。不同年齡組絕經后婦女10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率比較，差異均有統計學意義(F=110.155，P<0.001；F=13.501，P<0.001，見表2)。

骨量正常組、骨量減少組和骨質疏松癥組絕經后婦女10年內發生髖部骨折概率比較，差異有統計學意義(F=25.259，P<0.001)；3組10年內發生重要部位骨折概率比較，差異無統計學意義(F=1.389，P=0.250，見表3)。

2.3FRAX篩查骨量異常的價值759例絕經后婦女10年內發生髖部骨折概率≥3.0%者27例(3.6%)，10年內發生重要部位骨折概率≥20.0%者0例，FRAX陽性27例(3.6%)，FRAX陰性732例(96.4%)。

FRAX陽性篩查骨量異常的靈敏度為4.3%、特異度為98.0%、Youden′s指數為2.3%、陽性預測值為81.5%、陰性預測值為33.9%，Kappa值=0.016(P=0.096，見表4)。

表2不同年齡組絕經后婦女10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率(%)

Table 210-year probability of hip fracture and 10-year probability of a major osteoporotic fracture of postmenopausal women of different age groups

年齡(歲)例數10年內發生髖部骨折概率最大值 最小值 中位數10年內發生重要部位骨折概率最大值 最小值 中位數≤593083.300.314.01.42.460～692515.600.716.01.92.8≥7020010.00.31.216.01.82.8合計75910.000.616.01.42.7

表3骨量正常組、骨量減少組和骨質疏松癥組絕經后婦女10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率(%)

Table 310-year probability of hip fracture and the 10-year probability of a major osteoporotic fracture of normal bone mass group,low bone mass group and osteoporosis group

組別例數10年內發生髖部骨折概率最大值最小值中位數10年內發生重要部位骨折概率最大值最小值中位數骨量正常組2535.600.416.01.42.5骨量減少組36810.00.10.716.01.62.8骨質疏松癥組1388.60.21.011.01.82.8合計75910.000.616.01.42.7

表4絕經后婦女FRAX陽性篩查骨量異常的價值(例)

Table 4Value of FRAX in the positive screening of abnormal bone mass of postmenopausal women

FRAXDXA骨量異常 骨量正常合計陽性22527陰性484248732合計506253759

注：FRAX=骨質疏松性骨折風險預測簡易工具，DXA=雙能X線吸收儀

2.410年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率評估骨量異常的價值10年內發生髖部骨折概率取值0.4%、0.6%、0.8%、1.0%、1.2%時，評估骨量異常的靈敏度從86.2%降至30.0%，特異度從43.1%增加至88.9%，Kappa值均小于0.400。Youden′s指數在臨界值為0.6%時最大，為38.6%,靈敏度為69.4%，特異度為69.2%(見表5)。

10年內發生重要部位骨折概率取值2.0%、2.2%、2.4%、2.6%、2.8%、3.0%時，評估骨量異常的靈敏度從95.7%降至40.9%，特異度從8.3%增加至67.6%，Kappa值均小于0.400。Youden′s指數在臨界值為2.8%時最大，為12.8%,靈敏度為50.0%，特異度為62.8%(見表6)。

表510年內發生髖部骨折概率評估骨量異常的價值

Table 5Value of 10-year probability of hip fracture in the assessment of abnormal bone mass

臨界值(%)靈敏度(%)特異度(%)Youden's指數(%)陽性預測值(%)陰性預測值(%)Kappa值P值0.486.243.129.375.260.90.316<0.0010.669.469.238.681.853.00.358<0.0010.849.677.527.181.543.50.226<0.0011.038.985.424.384.241.10.192<0.0011.230.088.918.984.438.90.143<0.001

表610年內發生重要部位骨折概率評估骨量異常的價值

Table 6Value of 10-year probability of a major osteoporotic fracture in the assessment of abnormal bone mass

臨界值(%)靈敏度(%)特異度(%)Youden's指數(%)陽性預測值(%)陰性預測值(%)Kappa值P值2.095.78.34.067.648.80.0500.0262.289.318.67.968.746.50.0930.0032.475.534.810.369.841.50.1070.0032.653.153.06.173.032.10.0510.1032.850.062.812.872.938.60.1110.0013.040.967.68.571.636.40.0700.023

3討論

發現骨量異?；颊咝枰ㄟ^骨密度檢查，目前公認最佳檢查方法是通過DXA測定骨密度，但DXA價格昂貴，并且不普及,2007年我國僅有450臺DXA，平均0.3臺/100萬人，且主要集中在大城市，許多中小城市缺少相關設備[2]。所以，尋找一種簡便、經濟、準確性好的工具評價骨量異常非常必要。

FRAX是用于預測患者發生骨質疏松性骨折風險的計算機評價軟件。FRAX簡便、易行，很多國家根據當地的衛生經濟學資料綜合考慮,制定出了本國的FRAX治療閾值。美國制定的FRAX治療閾值是10年內發生髖部骨折概率高于3.0%,歐洲部分國家的治療閾值是5.0%～7.0%[3-4]。中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會借鑒國外治療閾值，建議在無骨密度檢測的情況下，10年內發生髖部骨折概率≥3.0%或10年內發生重要部位骨折概率≥20.0%，應給予抗骨質疏松癥藥物治療[1]。

本研究結果顯示，北京市絕經后婦女10年內發生髖部骨折概率中位數為0.6%，10年內發生重要部位骨折概率中位數為2.7%；其中骨質疏松癥組患者10年內發生髖部骨折概率中位數為1.0%，10年內發生重要部位骨折概率中位數為2.8%；均遠低于中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會確定的3.0%和20.0%的治療閾值標準。對于中國人采用FRAX評估骨折風險的研究較多，馬麗等[5]對烏魯木齊683例骨質疏松性骨折患者進行FRAX評估，10年內發生重要部位骨折概率為8.1%～9.3%,10年內發生髖部骨折概率為3.1%～4.0%，建議治療閾值為10年內發生重要部位骨折概率≥6.0%。左薇等[6]對1 497例絕經后婦女的研究指出，FRAX可用于我國絕經后女性的骨質疏松性骨折風險評估，但診斷的臨界值為3.65%；巴蕾等[7]認為10年內發生重要部位骨折概率≥3.0%和10年內發生髖部骨折概率≥1.0%風險較大。這些研究臨界值均遠低于WHO推薦的20.0%，本研究得到的FRAX計算10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率較低的結果與之一致，中國人采用FRAX作為指導骨質疏松癥治療的依據需要確定本國人群的治療閾值。

FRAX用來預測絕經后婦女骨質疏松癥和骨量低下風險的研究中，Pang等[8]認為，FRAX用來確定骨質疏松癥低風險人群與骨質疏松癥自我測評工具(OST)同樣精確。Crandall等[9]研究結果顯示，以10年內發生重要部位骨折概率≥9.3%來預測骨質疏松癥的風險(T值≤-2.5)，靈敏度、特異度和受試者工作特征曲線下面積(AUC)分別為34.1%、85.8%、0.60。本研究結果顯示，通過FRAX計算的10年內發生髖部骨折概率和10年內發生重要部位骨折概率篩查絕經后婦女骨量異常的準確性較低，診斷骨量異常的一致性較差，Kappa值均小于0.400,認為FRAX篩查骨量異常的效果有限。10年內發生髖部骨折概率臨界值為0.6%時Youden′s指數最大，為38.6%,靈敏度為69.4%，特異度為69.2%。10年內發生重要部位骨折概率臨界值為2.8%時Youden′s指數最大，為12.8%,靈敏度為50.0%，特異度為62.8%。與Pang等[8]研究結果有差異，考慮可能與種族差異有關，需要更多的關于中國人的研究。

本研究不足：研究對象來自社區招募，非完全隨機抽樣，另外，研究對象僅來自北京市城區的4個社區，還需要來自北京市其他地區尤其是遠郊區縣和其他城市更多的研究，最終確定FRAX是否可以用于絕經后婦女骨量異常的篩查。

作者貢獻：孫艷格進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；黃凱、于溯進行試驗實施、評估、資料收集；阮祥燕、杜雪平進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Effectiveness of FRAX for Osteopenia in the Screening of Abnormal Bone Mass Among Community Postmenopausal Women

SUNYan-ge,RUANXiang-yan,DUXue-ping,etal.

YuetanCommunityHealthServiceCenter,FuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the effectiveness of fracture risk assessment tool(FRAX) for osteopenia in the screening of abnormal bone mass among community postmenopausal women.MethodsFrom August 2011 to July 2012,we enrolled postmenopausal women from Yuetan Community Health Service Center of Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University,Guangnei Community Health Service Center,Tiantan Community Health Service Center and Shuangyushu Community Health Service Center by volunteer recruitment and using purposive sampling method.Using cross-sectional research method,10-year probability of hip fracture and 10-year probability of a major osteoporotic fracture were calculated using FRAX,and at the same time,bone mineral density was measured using dual-energy X-ray absorptiometry(DXA)，divided into normal bone mass，low bone mass and osteoporosis according to bone mineral density T value.To observe the value of FRAX positive(the 10-year probability of hip fracture was 3.0% or higher and the 10-year probability of a major osteoporotic fracture was 20.0% or higher) predict abnormal bone mass(low bone mass and osteoporosis).ResultsA total of 759 postmenopausal women were enrolled,including 308 women aged <60,251 women aged 60-69 and 200 women aged ≥70 and including 253(33.3%) women with normal bone mass,368(48.5%) women with low bone mass and 138(18.2%) women with osteoporosis.Women of different age groups were significantly different in bone mass(χ2=120.591，P<0.001).Women of different age groups were significantly different in the 10-year probability of hip fracture and the 10-year probability of a major osteoporotic fracture(F=110.155，P<0.001；F=13.501，P<0.001).Normal bone mass group,low bone mass group and osteoporosis group were significantly in 10-year probability of hip fracture (F=25.259，P<0.001),but no significantly in 10-year probability of a major osteoporotic fracture(F=1.389，P=0.250).There were 27 (3.6%)subjects with FRAX positive and 732(96.4%) subjects with FRAX negative.The sensitivity,specificity,Youden′s index,positive predictive value and negative predictive value of FRAX in the positive screening of abnormal bone mass were 4.3%,98.0%,2.3%,81.5% and 33.9%,Kappa=0.016(P=0.096).The Youden′s index of 10-year probability of hip fracture in the screening of abnormal bone mass reached the highest 38.6% at a critical value of 0.6% with sensitivity of 69.4% and specificity of 69.2%.The Youden′s index of 10-year probability of a major osteoporotic fracture in the screening of abnormal bone mass reached the highest 12.8% at a critical value of 2.8% with sensitivity of 50.0% and specificity of 62.8%.ConclusionThe screening of abnormal bone mass by FRAX has poor accuracy,so FRAX is not suitable for community screening.

【Key words】Osteoporotic fractures；Osteoporosis,postmenopausal；Multiphasic screening

基金項目：北京市西城區2013年優秀人才培養資助項目(20130046)；北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃(2014-3-103)

通信作者：阮祥燕，100026北京市，首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科；E-mail：ruanxiangyan@163.com

【中圖分類號】R 681.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.003

(收稿日期：2015-06-24；修回日期：2016-01-03)