老年冠狀動脈旁路移植圍術期快速康復外科管理

薛 梅，趙 岳，程 蕊，盧文秋，馬連娣，張 鵬，陳 靜

300222天津市，天津醫學高等專科學校(薛梅,馬連娣，陳靜)；天津醫科大學(薛梅,趙岳)；天津醫科大學總醫院(程蕊，張鵬)；天津市胸科醫院(盧文秋)

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·論著·

老年冠狀動脈旁路移植圍術期快速康復外科管理

薛 梅，趙 岳，程 蕊，盧文秋，馬連娣，張 鵬，陳 靜

300222天津市，天津醫學高等專科學校(薛梅,馬連娣，陳靜)；天津醫科大學(薛梅,趙岳)；天津醫科大學總醫院(程蕊，張鵬)；天津市胸科醫院(盧文秋)

【摘要】目的將快速康復外科(FTS)管理策略應用于冠狀動脈旁路移植(CABG)圍術期，以減少老年CABG術患者生理和心理的創傷應激，優化CABG管理措施，減少并發癥，幫助老年患者快速康復。方法選取2013年3月—2014年3月76例適于行CABG術治療的老年冠心病患者，簡單隨機法分為FTS組(n=39)和對照組(n=37)，FTS組接受FTS方案管理，對照組接受傳統方案管理。比較兩組術前口渴感和饑餓感，術后腦血管并發癥、拔管后胸腔積液、創口感染、肺部并發癥、ICU停留時間、住院時間、住院費用，采用現場問卷調查法對出院患者進行滿意度調查。結果FTS組術前口渴感和饑餓感發生率〔12.8%(5例)和23.1%(9例)〕均少于對照組〔100.0%(37例)和89.2%(33例)〕，差異有統計學意義(χ2=58.390、33.561，P<0.010)。FTS組術后腦血管并發癥、肺部并發癥發生率、ICU停留時間、住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。滿意度調查顯示，FTS組患者滿意度為97.4%(38例)，對照組患者滿意度為86.5%(32例)，兩組間差異無統計學意義(χ2=3.131，P=0.077)。結論FTS方案的應用可有效促進CABG患者術后的康復，減少老年患者術后并發癥發生，縮短住院時間，降低住院費用。

【關鍵詞】冠狀動脈旁路移植術,非體外循環；快速康復外科；護理管理研究；圍手術期；老年人

薛梅，趙岳，程蕊，等.老年冠狀動脈旁路移植圍術期快速康復外科管理[J].中國全科醫學，2016，19(14)：1672-1675.[www.chinagp.net]

Xue M,Zhao Y,Cheng R,et al.Fast track surgery management in perioperative period of coronary artery bypass grafting on elderly patients[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1672-1675.

冠狀動脈旁路移植(CABG)是治療心血管疾病的主要手段，但由于老年患者機體儲備能力下降,甚至合并糖尿病、腎功能不全等[1]，因此，增加了老年CABG的風險。快速康復外科(FTS)是圍術期處理的一種全新理念，其原則是通過多模式控制圍術期的病理生理變化,減少應激反應，改善手術患者預后。本研究對CABG患者實施FTS管理策略，通過圍術期處理及出院后隨訪，減少老年CABG術患者生理和心理的創傷應激，優化CABG管理措施，減少并發癥，幫助老年患者快速康復，同時縮短住院時間，降低醫療費用，取得了很好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年3月—2014年3月于天津醫科大學心胸外科進行CABG術的老年患者76例。病例入選標準：年齡≥60歲；術前接受正規冠心病治療，術前行CABG風險評估，可以行CABG術；無糖尿病史；患者知情同意FTS方案。病例排除標準：合并其他器官嚴重功能障礙、急癥手術或同時合并其他心臟疾病者。采用簡單隨機法將患者分為FTS組和對照組，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1) 。

1.2方法

1.2.1FTS組FTS組實施FTS方案,術前管理：(1)嚴格評估心、肺、腦、腎等各臟器功能狀態，術前加強霧化吸入治療，教會患者正確的咳痰方法，吸煙者戒煙3周。(2)術前1 d正常進食，術前1 d 21:00進流食300～500 ml，手術當天6:00飲碳水化合物飲料300～500 ml。(3)管理團隊對患者及其家庭成員進行圍術期健康教育，詳細介紹治療方法、治療目的和意義，說明圍術期采用的一系列新方法的步驟、各階段所需的時間及康復期家屬全程參與的計劃內容；與患者及其家屬共同制定包括預期住院時間、術后期望和患者出院時狀態等快速康復目標。

術中管理：(1)采用非體外循環手術方式。行微創小切口胸腔鏡手術，采取移植血管動、靜脈結合方法進行血管移植，左冠狀動脈病變采用乳內動脈移植血管，右冠狀動脈病變采用大隱靜脈移植血管[2]；注意身體保暖，加溫器加溫輸注液體，體溫保持在36 ℃左右。(2)應用低劑量、短效麻醉劑，用500～1 000 mg瑞芬太尼，10～20 mg異丙酚進行麻醉誘導，密切觀察血流動力學變化。(3)乳酸林格氏液限制在1 500 ml以下。

術后ICU管理：(1)早期拔管，術后8 h內拔除氣管插管。密切觀察拔管后血流動力學指標及動脈血氣分析指標。術后6 h拔除導尿管，術后觀察胸腔引流液量，若有減少趨勢，則24 h內拔除引流管。常規化驗僅在手術結束后及術后第1、3天進行，或在病情緊急情況下進行。胸部X線檢查僅在術后和拔除胸腔引流管后進行。(2)術后第1～2天分別靜脈沖擊給予地塞米松10 mg，降低手術應激反應。給予地高辛0.25 mg/d，注意觀察有無低鉀血癥、地高辛導致的心臟傳導阻滯及腎臟灌注不足。一旦拔除氣管插管，所有靜脈給藥轉為同等劑量口服給藥，直至患者出院。(3)術后2 h觀察無惡心、嘔吐，給予碳水化合物飲料300 ml，術后4 h進流食。術后第1天清晨正常飲食。術后每日控制靜脈補液量在500～1 000 ml。(4)術后每2 h翻身1次并且床頭抬高30°。拔除氣管插管后協助患者取半坐位，每小時進行1次呼吸訓練，活動四肢尤其是下肢。術后第1天協助患者坐在椅子上。

穩定期管理：術后第1天患者呼吸穩定后攜帶升壓藥或硝酸甘油，從ICU轉到心臟外科病房。(1)間斷吸氧。(2)增加活動量，在家屬陪伴下患者攜帶隨身氧氣、遠程監護，行走50 m距離。坐在椅子上進食。(3)康復計劃實施，包括椅子上直立坐起等活動、呼吸訓練器使用、觀看出院教育錄像、健康教育。(4)營養師為患者及其家屬進行健康飲食咨詢和關于用藥的健康教育，為患者建立出院時用藥卡片，包括用藥的目的、劑量和不良反應。(5)鼓勵家屬來醫院探視并參與護理和康復計劃的實施，責任護士與患者及其家屬討論出院后需求。

出院前管理：出院標準包括心率穩定、體溫正常、血細胞比容為28%～30%、軀體活動自如，無合并癥、充足的營養攝入、無明顯的創口問題(創口感染)和有自信及回家繼續康復的愿望。

1.2.2對照組對照組采用目前常規圍術期處理方法[3-4]。

1.2.3觀察指標根據CABG質量控制標準[5]選擇觀測指標，即對術前口渴感、饑餓感及術后腦血管并發癥、胸腔積液、創口感染、肺部并發癥情況進行檢測，術后復查胸部X線記錄肺部并發癥發生情況和拔管后胸腔積液，創口換藥觀察記錄創口愈合情況，計算患者ICU停留時間、住院時間和住院費用。采用天津市衛生局編制的《綜合醫院住院病人滿意度調查問卷》[6]進行滿意度調查。

2結果

2.1FTS組術前口渴感和饑餓感發生率均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.010，見表2)。FTS組術后腦血管并發癥、肺部并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。FTS組ICU停留時間、住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2兩組術前口渴感和饑餓感發生率比較〔n(%)〕

Table2Comparisonofincidencerateofthirtyandhungerbetweenthetwogroups

組別例數口渴感饑餓感對照組3737(100.0)33(89.2)FTS組395(12.8)9(23.1)χ2值58.39033.561P值<0.010<0.010

2.2滿意度問卷回收率100.0%。FTS組38例患者滿意，滿意度為97.4%，對照組32例患者滿意，滿意度為86.5%，兩組間差異無統計學意義(χ2=3.131，P=0.077)。

3討論

3.1應用FTS理念優化老年患者CABG圍術期管理策略FTS最早由Sternlieb[7]于1987年首次在心臟手術中應用，患者得到早期出院,2008年丹麥腹部外科醫生Kehlet等[8]提出FTS，優化了傳統的外科圍術期管理的思維和行為。本方案根據Baystate及Hartford醫療中心管理措施[8-9]，結合老年冠心病患者生理及康復特點制定出一系列老年CABG圍術期FTS管理策略。通過循證調查，制定CABG術前、術中和穩定期的管理常規、制定患者在手術期間、ICU監護期間及出院達到健康狀態目標及安全保障措施。本研究顯示FTS組術后并發癥發生率、ICU停留時間、住院時間、住院費用均低于對照組。

3.2FTS管理策略能降低老年患者術后并發癥由于老年患者各臟器功能儲備明顯減退，術后并發癥較多，本研究FTS組采取非體外循環CABG方式，避免了體外循環所帶來的臟器功能的損傷，如肺再灌注損傷、腎衰竭、腦缺氧等，利于器官功能恢復。國外相關研究顯示，高齡患者腦部并發癥發生率明顯增高[10]，因此本研究FTS組對于合并高血壓患者，血壓應控制在收縮壓在120～145 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓在80～90 mm Hg，并且術前頸動脈多普勒超聲檢查頸動脈有無狹窄、斑塊，同時避免了升主動脈插管等操作，降低腦卒中的發生率。 本研究顯示FTS組術后肺部并發癥明顯減少，這是由于術中全麻誘導采用藥效強、起效快、劑量易控制的瑞芬太尼，其可抑制應激時兒茶酚胺類物質的釋放[11]，減輕氣管插管引起的心血管反應[12]，使全麻氣管插管前后血流動力學穩定，而且鑒于老年心臟病患者更容易出現呼吸系統并發癥[13]這一原因，本研究FTS組76.9%(30例)的患者在手術室即拔除氣管插管，其余患者也是在術后6～8 h拔管，同時早期拔管也避免了長期帶呼吸機所致的焦慮、緊張等造成的肺部應激性變化,從而降低肺部并發癥。本研究中兩組患者術后胸腔積液發生率無明顯差異，原因與兩組治療均采取控制液體入量，及早拔除胸腔引流管有關。

表1　兩組一般資料比較

注：a為t值;FTS=快速康復外科

表3　兩組術后并發癥、ICU停留時間、住院時間及住院費用比較

注：a為t值

本研究FTS組對于急性心肌梗死、左心室射血分數<40%、左心室舒張期末徑>55 mm的高危患者均預防性應用主動脈球囊反搏來增加冠狀動脈和旁路血管的血流量,改善心肌供血,并減輕心臟后負荷、降低心肌氧耗，改善術中、術后的心功能狀態，降低術后低心排綜合征發生率[14]。

本研究FTS組患者術前口渴感和饑餓感發生率較對照組減少，同時FTS組麻醉后無一例因術前進食而產生誤吸，說明術前飲食管理安全有效。本研究FTS組改進了傳統術前飲食管理，縮短了術前禁食時間，因此，改善了術后胰島素敏感性降低的狀況[15]，防止患者手術時的應激代謝[16]，從而避免胰島素抵抗和饑餓感導致的不舒適與生命體征不穩定。改變了傳統低溫手術理念，術中注意保溫、加溫輸注液體，降低了患者因寒冷刺激而帶來的應激反應[17]，從而降低了應激反應下創口愈合延緩及發生感染的風險。

3.3FTS管理策略加速老年患者康復進程Hirose等[18]報道，高齡患者在常規CABG術后的恢復時間較非高齡患者更長。因此，本研究FTS組康復策略在健康教育方面實施“醫患雙主體”全程教育，彌補了醫患關系在健康教育中的不平衡性，家屬和患者的全程參與充分發揮了患者主觀作用和家庭的支持作用[19]，對加速康復進程起著重要作用。圍術期康復中，根據老年患者康復特點由專科護士制定和實施運動處方：術后第1天可活動1 h，第2、3天活動2 h以上，刺激肌肉的合成代謝，逐漸增加患者體力。由于患者術后存在不同程度的不適,在出院后許多治療仍應繼續進行并應得到支持服務[20],醫院與患者所在的社區衛生服務中心合作建立家庭健康服務網，將FTS延伸至社區，包括出院隨訪、家庭健康管理、營養師出院1周后上門服務，指導患者健康飲食，必要時家庭健康助理、理療康復師和社區工作者均上門服務。醫院科室開通24 h解決患者緊急問題或者咨詢的電話。由于延續性服務管理實施到位，本研究FTS組中只有2例患者因其他疾病再次入院，但是由于對照組數據未能跟蹤采集，因此未作對照研究，今后將進一步加強對延續性管理的研究，以完善FTS。

作者貢獻：薛梅進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；趙岳、程蕊、盧文秋、張鵬進行試驗實施、評估、資料收集；馬連娣、陳靜進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Fast Track Surgery Management in Perioperative Period of Coronary Artery Bypass Grafting on Elderly Patients

XUEMei,ZHAOYue,CHENGRui,etal.

TianjinMedicalCollege,Tianjin300222,China

【Abstract】ObjectiveFast track surgery (FTS) is applied in the management of perioperative period of coronary artery bypass grafting(CABG) surgery on elderly patients to reduce the physical and mental trauma stress of patients,optimize the management of CABG,reduce the complications,and accelerate the recovery of surgical patients.MethodsFrom March 2013 to March 2014,we enrolled 76 elderly patients with coronary heart disease who were eligible for CABG surgery,and assigned them into FTS group (n=39) and control group (n=37).FTS group was administrated with FTS,and control group was administrated with conventional methods.Comparison was made between the two groups in sense of thirst and hunger,postoperative cerebral vascular complications,pleural effusion after extubation,pulmonary complications,ICU residence time,hospitalization time and hospitalization expenses.On-site questionnaire survey was conducted to investigate the satisfaction of patients at discharge.ResultsFTS group had less sense of thirst and hunger than control group〔12.8%(n=5)and 23.0%(n=9)vs.100.0%(n=37)and 89.2%(n=33)〕(χ2=58.390，33.561；P<0.010).FTS group was significantly lower than control group in the incidence rates of postoperative cerebral vascular complications,pulmonary complications,ICU residence time,hospitalization time and hospitalization expenses(P<0.05).In the satisfaction survey,38(97.4%) patients in FTS group were satisfied and 32(86.5%) patients in control group were satisfied,and no significant difference existed between the two groups in satisfaction rate (χ2=3.131，P=0.077).ConclusionThe application of FTS can effectively promote the rehabilitation of CABG patients after surgery,reduce the postoperative complications,shorten the length of hospital stay,reduce the cost of hospitalization.

【Key words】Coronary artery bypass,off-pump；Fast track surgery；Nursing administration research； Perioperative period；Aged

基金項目：天津市高等學校人文社會科學研究項目(20132818)

通信作者：趙岳，300222天津市，天津醫科大學；E-mail：tjyzxuemei@163.com

【中圖分類號】R 654.3

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.014

(收稿日期：2015-06-20；修回日期：2015-12-20)