行肝癌根治術的老年肝癌患者臨床特點及長期預后研究

武 偉，李國蘭，周洪偉，潘萬能

310015浙江省杭州市，杭州師范大學附屬醫院普外科(武偉，周洪偉)，麻醉科(李國蘭)；杭州市傳染病醫院肝膽外科(潘萬能)

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·論著·

行肝癌根治術的老年肝癌患者臨床特點及長期預后研究

武 偉，李國蘭，周洪偉，潘萬能

310015浙江省杭州市，杭州師范大學附屬醫院普外科(武偉，周洪偉)，麻醉科(李國蘭)；杭州市傳染病醫院肝膽外科(潘萬能)

【摘要】目的探討行肝癌根治術的老年肝癌患者的臨床特點及長期預后。方法選取2004年1月—2014年12月在杭州師范大學附屬醫院行肝癌根治術的患者324例，其中277例患者年齡<70歲為非老年組；47例患者年齡≥70歲為老年組。比較兩組患者一般資料以及術后短期療效(包括術后并發癥、術后病死率)、長期預后(包括復發、死亡、5年無瘤生存率、5年總體生存率)。結果非老年組和老年組患者性別、病程、Child-Pugh A級、甲胎蛋白>400 μg/L發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；非老年組乙型肝炎表面抗原陽性、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率、肝硬化發生率高于老年組(P<0.05)。兩組患者術中失血量、術后并發癥發生率、術后并發癥嚴重程度、TNM分期比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；老年組患者廣泛肝切除術率高于非老年組(P<0.05)。兩組復發率、腫瘤復發部位、復發治療措施及病死率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組5年無瘤生存率及5年總體生存率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.602，P=0.438)。結論老年肝癌患者行肝癌根治術后，其術后并發癥發生率、嚴重程度及長期預后與非老年肝癌患者類似，肝癌根治術可提高老年肝癌患者的預期壽命。

【關鍵詞】肝腫瘤；老年人；肝切除術；預后

武偉，李國蘭，周洪偉，等.行肝癌根治術的老年肝癌患者臨床特點及長期預后研究[J].中國全科醫學，2016，19(14)：1663-1666.[www.chinagp.net]

Wu W，Li GL，Zhou HW，et al.Characteristics and long-term outcomes of elderly patients with liver cancer after radical surgery[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1663-1666.

原發性肝細胞癌(簡稱肝癌)是威脅我國居民的常見惡性腫瘤之一，居我國惡性腫瘤死亡原因的第2位。近年來隨著診斷水平的提高、防癌體檢意識的增強及人均壽命的延長，老年肝癌患病率呈現上升的趨勢。目前腫瘤學界對老年惡性腫瘤患者年齡一般設定為≥70歲[1]。既往由于老年肝癌患者基礎疾病較多、心肺儲備能力較差且肝癌的總體預后不佳，因此臨床上對老年肝癌患者是否行根治性切除術存在爭議[2-4]。近年來，由于肝外科手術技術的提高及術后重癥監護水平的進步，老年肝癌患者行肝癌根治術的并發癥及術后病死率有所下降。行肝癌根治術的老年肝癌患者的長期預后是否與青年患者類似，目前尚存在爭議[5-6]。因此，本研究對行肝癌根治術的老年肝癌患者的特點及長期預后進行探討。

1資料與方法

1.1一般資料選取2004年1月—2014年12月在杭州師范大學附屬醫院行肝癌根治術的患者324例，其中男188例，女136例；年齡41～79歲，平均年齡(51.3±5.9)歲；患者均符合肝癌診斷標準[7]。324例患者中，277例患者年齡<70歲為非老年組；47例患者年齡≥70歲為老年組。本研究已獲得本院倫理委員會審批，患者均知情同意。

1.2肝癌根治術手術適應證：(1)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(2)Child-Pugh為A級或B級；(3)腫瘤能完整切除。手術禁忌證：(1)ASA分級>Ⅲ級；(2)Child-Pugh分級為C級；(3)腫瘤肝外轉移或腫瘤彌漫全肝，導致難以整塊切除(R0切除)。患者術前均行腹部超聲、腹部CT掃描及腹部磁共振檢查以了解腫瘤能否完整切除及所需采取的手術方式。

術中使用超聲以明確切除情況。術中未常規行肝周淋巴結清掃術，僅對術中捫及淋巴結腫大的患者行淋巴結清掃術。術后病理標本按2010年美國癌癥聯合會(AJCC)及國際抗癌聯盟(UICC)制定的第7版TNM分期[8]進行分期，2010年之前的患者按第7版TNM分期標準重新進行分期。廣泛肝切除術(major hepatectomy)定義為切除3個及以上節段的肝組織[8]。

1.3短期預后指標術后并發癥定義為術后30 d內出現的并發癥(包括：肝功能衰竭、腹腔膿腫、腹腔內出血、肝性腦病、切口感染等)；術后病死率定義為術后30 d內由于手術或并發癥導致的死亡。術后并發癥的嚴重程度按照Dindo-Clavien分期標準[9]進行評估。分期Ⅱ～Ⅲ級定義為輕微并發癥；Ⅳ～Ⅵ級定義為嚴重并發癥。

1.4長期隨訪患者出院時登記常住家庭地址及常用聯系方式。采用門診、上門及電話聯系等形式進行隨訪。術后前2年每3個月隨訪1次，然后每6個月隨訪1次。隨訪內容為常規體檢、腫瘤標志物檢測、腹部超聲或腹部CT檢查。懷疑有腫瘤復發及其他不適時隨時到醫院就診。以患者死亡或腫瘤復發為隨訪結局，隨訪截止日期為2015年4月。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較非老年組和老年組患者性別、病程、Child-PughA級、甲胎蛋白>400μg/L發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者乙型肝炎表面抗原陽性、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率、肝硬化發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者短期預后比較非老年組中2例(0.7%)患者術后死亡，老年組中無一例患者死亡。非老年組和老年組患者術中失血量、術后并發癥發生率、TNM分期比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。非老年組患者術后并發癥嚴重程度46例(88.5%)為輕微并發癥，6例(11.5%)為嚴重并發癥；老年組患者術后并發癥嚴重程度10例(90.9%)為輕微并發癥，1例(9.1%)為嚴重并發癥。兩組患者術后并發癥嚴重程度比較，差異無統計學意義(χ2=0.233，P=0.816)。老年組患者廣泛肝切除術率高于非老年組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3兩組患者長期預后比較非老年組患者109例(39.4%)復發，105例(37.9%)死亡(其中因腫瘤死亡95例，因基礎肝病導致的肝功能衰竭或肝性腦病死亡7例，因非肝病因素死亡3例)；老年組患者21例(44.7%)復發，21例(44.7%)死亡(其中因腫瘤死亡17例，因基礎肝病導致的肝功能衰竭或肝性腦病死亡2例，因非肝病因素死亡2例)。兩組患者復發率、病死率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.475，P=0.491；χ2=0.776，P=0.378)。非老年組和老年組患者腫瘤復發部位及復發治療措施比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。采用Kaplan-Meier法繪制和計算兩組5年無瘤生存率及5年總體生存率，Log-rank檢驗生存率，結果顯示，兩組5年無瘤生存率及5年總體生存率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.602，P=0.438，見圖1、2)。

表2　兩組患者短期預后比較

注：a為t值

3討論

本研究結果表明，老年肝癌患者與非老年肝癌患者在病因上存在差異，具體表現老年組肝癌患者乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率較低。既往研究表明，乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎大多發病于兒童時期，隨后會導致肝硬化及肝癌，由于肝癌的總體預后較差，因此部分患者難以生存至70歲[10]，這是本研究中老年肝癌患者中出現乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率較低的原因。非病毒感染因素，如酒精性脂肪肝或許是老年肝癌患者的病因之一[10]。我國從2000年開始大規模地對新生兒接種乙型病毒性肝炎疫苗，自此之后，兒童感染乙型肝炎病毒的概率極大下降，廣泛接種乙型病毒性肝炎疫苗是否能改變導致的肝癌病因尚未有進一步研究結果。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表3　兩組患者長期預后比較〔n(%)〕

圖1　兩組患者5年無瘤生存曲線

圖2　兩組患者5年總體生存曲線

本研究中盡管兩組患者術前肝功能相似，但是老年組患者肝硬化發生率較低。既往研究表明老年肝癌患者較少發生肝硬化，其原因與肝硬化患者難以生存至70歲有關[10]。在其他惡性腫瘤如胃癌、結直腸癌中，老年患者大多行較小范圍的手術切除，這與老年患者器官老化，易導致術后并發癥及預期生存有限等因素有關[1]。然而在本研究中，老年組患者行廣泛肝切除術率較非老年組患者高，與既往研究結果類似[11]，其原因可能為老年肝癌患者肝硬化發生較低，能耐受較大范圍的手術切除有關；同時，老年肝癌患者由于乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染率較低，因此疏忽了平時肝癌的篩查，這一點也可以從本研究中患者TNM分期多為Ⅰ期患者看出。

既往研究認為由于老年患者基礎疾病較多及器官老化等原因，老年肝癌患者行肝癌根治術的風險較大[2-5]。然而近年來的研究表明，老年肝癌患者的術后并發癥及術后病死率在可接受的范圍之內[11]。本研究結果表明，盡管老年組行廣泛肝切除術率較非老年組高，但是老年組患者的術后并發癥發生率及嚴重程度與非老年組無差異，且無一例患者術后30 d內死亡。說明只要術前評估充足，手術適應證得當，對老年肝癌患者行肝癌根治術是可行的。

本研究的長期隨訪結果表明，老年組患者的5年無瘤生存率及5年總體生存率與既往研究的長期生存結果類似[9-12]，且兩組5年總體生存率無差異。肝癌是一種預后較差的惡性腫瘤[13-15]，若對老年患者不行根治性治療，其5年生存率幾乎為0[10]。因此，肝癌根治術可提高老年肝癌患者的生存率及預期壽命。

近年來，由于微創技術的發展，腹腔鏡肝切除術已成為早期肝癌的可選治療方法之一。與開放手術相比，腹腔鏡具有出血量較小、術后并發癥較少及住院時間較短等優點，腹腔鏡結腸切除術已經廣泛應用于老年結腸癌患者的治療之中[16]。評估一種新的手術方法是否能取代傳統的手術方法的金標準在于長期生存率，由于目前尚無充足的證據表明腹腔鏡肝切除術的長期預后與傳統手術類似，因此本院未對老年肝癌患者行腹腔鏡肝切除術。

總之，老年肝癌患者只要把握好手術指征及充分術前準備，行肝癌根治術其術后并發癥發生率、嚴重程度及長期預后與非老年肝癌患者類似，可提高老年肝癌患者的預期壽命。

作者貢獻：武偉進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李國蘭、周洪偉進行試驗實施、評估、資料收集；潘萬能進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Characteristics and Long-term Outcomes of Elderly Patients With Liver Cancer After Radical Surgery

WUWei，LIGuo-lan，ZHOUHong-wei，etal.

DepartmentofGeneralSurgery，theAffiliatedHospitalofHangzhouNormalUniversity，Hangzhou310015，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the characteristics and long-term outcomes of elderly patients with liver cancer after radical surgery.MethodsFrom January 2004 to December 2014，we enrolled 324 patients who underwent radical surgery for liver cancer.Among them，277 patients aged <70 were assigned into non-elderly group，and 47 patients aged ≥70 were assigned into elderly group.Comparison was made between the two groups in general data，postoperative short-term efficacy(including postoperative complications and postoperative mortality)，and long-term prognosis(including relapse，death，5-year disease-free survival rate，and 5-year overall survival rate).ResultsThe two groups were not significantly different in gender，course of disease,Child-Pugh A grading and incidence of alpha fetoprotein >400 μg/L(P>0.05)；non-elderly group was higher in the incidence rates of patients positive hepatitis B surface antigen，infection of viral hepatitis B and viral hepatitis C，and liver cirrhosis than elderly group(P<0.05).The two groups were not significantly different in blood loss volume，incidence of postoperative complications，the severity of postoperative complications，TNM staging(P>0.05)；elderly group was higher than non-elderly group in the rate of extensive liver resection(P<0.05).The two groups were not significantly different in recurrence rate，recurrence site，measures for recurrence and mortality(P>0.05).The two groups were not significantly different in 5-year disease-free survival rate and 5-year overall survival rate(χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.602，P=0.438).ConclusionElderly liver cancer patients have similar incidence and severity of complications and long-term prognosis with non-elderly liver cancer patients after radical surgery.The radical surgery for liver cancer can improve the life expectancy of elderly patients.

【Key words】Liver neoplasms；Aged；Hepatectomy；Prognosis

通信作者：武偉，310015浙江省杭州市，杭州師范大學附屬醫院普外科；E-mail：wuweiliguolan@163.com

【中圖分類號】R 735.7

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.012

(收稿日期：2015-10-05；修回日期：2016-02-02)