心率變異性與心力衰竭病人房性心律失常發生的關系探討

吳坤生

心率變異性與心力衰竭病人房性心律失常發生的關系探討

吳坤生

廣東省佛山市順德區中醫院(廣東佛山 528300)，E-mail：wukunsheng198@163．com

摘要：目的 探討心率變異性與心力衰竭病人房性心律失常發生的關系。方法選取2013年5月—2014年5月本院收治的60例心力衰竭病人作為觀察組(其中心律失常組30例、心律正常組30例)；同期選取60例處于心代償期的心血管病病人作為對照組；給予兩組病人實施動態心電圖實時監控，對比病人HRV指標。結果 觀察組頻發早搏、非持續性心動過速等檢出率明顯高于對照組 (P<0．05)。觀察組均明顯低于對照組(P<0．05)。心律失常組RR間期評價值、平均RR間期、每天RR間期標準差值(SDNN)、每5 min內RR間期平均值的標準差(SDANNIDX)及其均值(SDNNIDX)、RR 連續差異均方根(rMSSD)、相鄰竇性RR 間期差值高于50 ms 的比率(PNN50)。SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX低于心律正常組；rMSSD、PNN50偏高，但與心律正常組對比無統計學意義 (P>0．05)。心功能Ⅱ級、心功能Ⅲ級、心功能Ⅳ級病人SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、低頻(LF)、高頻(HF)、LF /HF等指標與對照組對比有統計學意義(P<0．05)。 結論 心率變異性可作為與心力衰竭病人房性心律失常發生相關的重要指標，病人心率變異性降低時，會增加其房性心律失常發生率，心功能下降時，會降低HRV指標，容易出現非持續性心動過速以及頻發早搏。

關鍵詞：心力衰竭；房性心律失常；心率變異性

慢性心力衰竭( CHF) 病人交感神經張力逐漸升高[1]，不斷增加血漿中兒茶酚胺水平，加劇心功能惡化程度，降低病人生存率。因此，必須合理評估心力衰竭病人自主神經功能損害程度，才能為其預后評估提供充分的依據。心率變異性(HRV)是指相應時間內連續R-R間期變化的變異數[2]，此檢測指標具有明顯的無創性，對自主神經系統功能進行綜合評估，成為心臟病病人惡性心律失常的獨立預測指標。對比心功能衰竭病人心律失常及HRV的時域和頻域[3]，可綜合評估病人自主神經受損程度，反映心臟節律隨機體狀況，掌握晝夜時間而改變規律，為臨床判斷預后提供重要的依據。研究證實[4]，心力衰竭病人HRV均低于正常人，HRV檢測方法可定量反映心臟自主神經活動及其調節功能，對心源性猝死作出全面預測。為了分析心率變異性與心力衰竭病人房性心律失常發生的關系，本研究給予心力衰竭病人、心血管病病人實施動態心電圖實時監控，現將HRV、AA 等指標報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料選取2013年5月—2014年5月本院收治的60例心力衰竭病人作為觀察組(其中心律失常組30例、心律正常組30例)，男32例，女28例，年齡44歲～81歲(58．89歲±2．49歲)。合并基礎疾病：冠心病19例，高血壓病15例，擴張型心肌病14例，其他心臟病12例。紐約心臟病協會(NYHA)心功能標準：Ⅱ級20例，Ⅲ級24 例，Ⅳ級16例。同期選取60例處于心代償期的心血管病病人作為對照組，男37例，女23例，年齡43歲～80歲(57．21歲±2．21歲)。合并基礎疾病：冠心病18例，高血壓病16例，擴張型心肌病13例，其他心臟病13例。兩組病人性別、年齡、合并基礎疾病等一般資料對比具有可比性(P>0．05)。

1．2臨床特征心力衰竭病人均出現不同程度的勞力性呼吸困難及活動受限，不同程度活動時伴隨咳嗽咳痰、腹痛腹脹、心慌胸悶、劇烈胸痛、血壓下降等臨床癥狀，嚴重者無法保持平臥。

1．3方法均采取動態心電圖進行全天候檢測，心電圖有效采集時間均超過23 h，進行記錄活動及癥狀，有機結合自動分析與人工判讀。采用時域分析指標[5]，包括：平均RR 間期、每天RR 間期標準差值(SDNN)、每5 min 內RR 間期平均值的標準差(SDANNIDX)及其均值(SDNNIDX)、RR 連續差異均方根(rMSSD)、相鄰竇性RR 間期差值高于50 ms 的比率(PNN50)。頻域指標包括[6]：低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻功率與高頻功率的比值(LF/HF)。

1．4統計學處理采用SPSS18．0統計學軟件分析，計數資料采用χ2檢驗、計量資料采用χ2、t檢驗。P<0．05為有統計學意義。

2結果

2．1兩組房性心律失常檢出率觀察組頻發早搏、非持續性心動過速等檢出率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0．05)。詳見表1。

表1　兩組房性心律失常檢出率　例(%)

2．2對比不同程度心力衰竭病人HRV指標心功能Ⅱ級、心功能Ⅲ級、心功能Ⅳ級病人SDNN、SDANNIDX、rMSSD、PNN50、LF、HF、LF /HF等指標與對照組對比，差異有統計學意義(P<0．05)。HRV 的各項指標隨心功能下降而降低。詳見表2。

表2　不同程度心力衰竭病人HRV指標比較(±s)

2．3心力衰竭與心率變異性的關系觀察組RR 間期評價值、SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0．05)。詳見表3。

表3　心力衰竭與心率變異性的關系分析(±s)

2．4心衰病人房性心律失常與心率變異性的關系心律失常組RR 間期評價值、SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX低于心律正常組；rMSSD、PNN50偏高，但與心律正常組對比，差異無統計學意義(P>0．05)。詳見表4。

表4　房性心律失常與心率變異性的關系分析(±s)

3討論

心血管疾病均會導致心臟交感神經及迷走神經雙重調節失衡，導致心臟自主神經功能調節紊亂。心率變異性作為心臟節律隨機體狀況的反映指標，通過HRV指標可掌握心臟晝夜時間改變的規律，因此，HRV在評價心血管疾病自主神經功能方面發揮重要的作用[7]。目前，大多學者從不同角度進行研究HRV方法學[8]，提示心臟自主神經活動參與了多種心血管疾病。HRV作為可定量反映自主神經活性的檢測方法[9]，其具有調節功能的作用，可正確評價心血管疾病中自主神經功能的變化。HRV分析的優勢在于具備明顯的無創性、簡單性，且可定量，可重復檢查[10]。

研究中采取的心率變異性時域分析法為即正常R-R間距的標準差等指標[10]。SDNN、SDANN等時域分析指標充分反映交感神經張力的變化，其降低表明交感神經張力增高；RMSSD及PNN50作為心率變異性指標，可反映副交感神經系統功能，其降低表明迷走神經功能張力降低。實質上，心率變異性是反映神經體液因素對竇房結的調節作用[11]，交感神經和迷走神經已雙重控制竇房，迷走神經興奮將減慢心率，交感神經興奮反而增快心率。竇房結內迷走神經多于交感神經，迷走神經功能健全時，心率變異性較大；反而在迷走神經功能受損的情況下，將會減小心率變異性；因此，心率變異性取決于迷走神經[12]。

以上研究表明，觀察組RR 間期評價值、SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明顯低于對照組(P<0．05)。說明心力衰竭病人心臟迷走神經功能受損嚴重，不斷增高交感神經張力，降低迷走神經活性，減弱了對抗交感神經活動而降低HRV[13]。相關研究表明[14]，心力衰竭病變越重，其HRV下降越明顯，提示心力衰竭病人HRV降低與心律失常緊密相關。因此，進行分析HRV，可進行預測心律失常嚴重程度，判斷自主神經受損情況，對識別高危人群、臨床診治、病情預后具有重要的應用價值[15-16]。

根據本次研究結果，心力衰竭病人發生房性心律失常時，此時病人很可能存在心率變異，在本次研究中心律失常組和無心律失常組，經過RR 間期、SDNN、SDANNIDX、SDNNIDX、rMSSD 等指標研究發現主要是性別以及心功能狀況對HRV 的影響較為明顯。主要得出了以下結論：①心衰病人RR 間期標準差越低，心功能級別則越低，但是與心律失常無明顯關聯性，臨床中可以將RR間期標準差作為病人心力衰竭診斷的重要指標；②心力衰竭病人容易出現房性心動過速以及頻發早搏，因此可以判斷病人心力衰竭可能導致房性心律失常。

心力衰竭是各種病因心臟病的嚴重階段，其病死率高達60%[17]，其中大部分與心律失常相關。心律失常作為一項獨立因素，將會不斷誘發和加重心力衰竭程度，其中房性心律失常比例最高，比如心動過速、頻發早搏、心房顫動等。心律失常作為誘發心力衰竭的主要因素[18]，不斷降低心輸出量、血壓等，對血流動力學、心肌電生理代謝產生了嚴重的干擾，導致腦供血不足，甚至會引起心源性休克，對病人生命安全造成了嚴重的威脅。

相關研究表明[19]，老年人出現心律失常的風險最高，可能與病人合并冠心病、高血壓、肺心病等因素相關。經過長期臨床驗證，心律失常的增多，將會提高病人的猝死幾率。以上研究表明，觀察組頻發早搏、非持續性心動過速等檢出率分別為31．67%、20．00%明顯高于對照組的13．33%、8．33% (P<0．05)。心律失常的發生率隨著心功能下降而增高，死亡的風險性隨之增大。因此，心力衰竭病人預后和心功能損害程度越嚴重，心律失常發生越高，臨床中可將此作為病情評價指標，對病人預后評估具有重要的作用。

迷走神經功能損害為心力衰竭早期表現，隨著心力衰竭程度加劇的影響，過高的兒茶酚胺刺激將會降低心肌β受體密度，嚴重損害交感神經功能。HRV分析是預測心臟病病人死亡和心律失常程度的關鍵指標[20]，其頻域指標中，LF反映交感神經及迷走神經的雙重活性；HF反映迷走神經活性；LF/HF比值反映交感神經與迷走神經的平衡性，可正確反映病情危重程度。以上研究表明，心功能Ⅱ級、心功能Ⅲ級、心功能Ⅳ級病人SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、LF、HF、LF /HF等指標均明顯低于對照組(P<0．05)。此研究結果與關秀蘭等[21]文獻相符，他們采取24 h動態心電圖監測不同程度的慢性心力衰竭病人、健康者，結果發現，心功能Ⅱ級～Ⅳ級病人HRV時域和頻域指標與對照組對比，差異有統計學意義(P<0．01)；且隨著心功能下降，HRV的各項指標趨于降低，心功能Ⅲ級、Ⅳ級病人與心功能Ⅱ級病人對比有統計學意義 (P<0．05)。提示心力衰竭病人交感神經活性強，迷走神經活動減弱，自主神經功能出現不同程度的損害。HRV 的各項指標隨心功能下降而降低，其HRV 異常程度與心功能損害程度一致[22]。病人預后情況越差，將會加重心力衰竭程度，引起惡性心律失常。HRV變化可預測合并心律失常心力衰竭病人的死亡情況，因此，通過HRV 各指標的定量分析，可對心力衰竭的嚴重程度作出綜合預測，為早期診治方案提供充分的依據。

HRV各項指標可反映心力衰竭病人自主神經功能狀態，綜合評價病人心律失常惡化程度、病情嚴重程度、診治干預、預后判斷等，從最大程度上指導臨床，降低病人死亡率。

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(本文編輯王雅潔)

基金項目：佛山市醫學類科技計劃項目(No．2014AB002203)：瑞舒伐他汀聯合心血通膠囊預防冠狀動脈支架術后再狹窄的臨床研究

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．022

文章編號：1672-1349(2016)03-0293-04

(收稿日期：2015-01-19)