早期綜合心理護理對改善腦卒中后抑郁癥狀的影響

馬春燕　王金橋.浙江省溫嶺市第一人民醫院神經內科，浙江溫嶺　37000；.浙江省溫嶺市第一人民醫院康復科，浙江溫嶺　37000

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早期綜合心理護理對改善腦卒中后抑郁癥狀的影響

馬春燕1王金橋2
1.浙江省溫嶺市第一人民醫院神經內科，浙江溫嶺371000；2.浙江省溫嶺市第一人民醫院康復科，浙江溫嶺371000

[摘要]目的探討早期綜合心理護理對腦卒中后抑郁患者的影響。方法對我科2013年1月～2014年3月的52例腦卒中后抑郁患者在臨床康復基礎上進行早期綜合心理護理，干預前及干預2周和4周后分別進行神經功能缺損評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）、漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression rating scale，HAMD）、改良Barthel指數（modified barthel index，MBI）評定，同時使用WHO生存質量測定簡式量表（world health organization quality of life assessment instrument brief version, WHOQOL-BREF）對患者的總體生存質量進行觀察。結果與干預前相比，干預2周后患者的NIHSS評分和HAMD量表評分均明顯改善（P＜0.01），干預4周后患者的NIHSS評分、HAMD量表評分和MBI評定均明顯改善（P＜0.01），并且干預4周后患者的NIHSS評分、HAMD量表評分和MBI評定與干預2周后的結果有明顯差異（P＜0.01）。干預2周后及4周后的WHOQOL- BREF評分均有明顯改善（P＜0.01）。結論早期綜合心理護理能改善腦卒中后抑郁患者的癥狀，改善神經功能，提高其日常生活活動能力，明顯改善患者的生存質量。

[關鍵詞]卒中；抑郁；康復護理；心理干預

隨著社會發展和人民生活質量的日益提高，社會老齡化日益明顯。腦卒中作為臨床一種常見病，其發病率正隨著人民生活方式的改變及社會人口結構的改變呈逐漸增高趨勢[1，2]。腦卒中不僅帶來多種生理功能障礙，同時也帶來不同的心理功能障礙。腦卒中所產生的后遺癥，不僅對個人、家庭造成明顯的生活壓力，同時對社會資源特別是醫療資源也會產生較大的壓力。現代康復理論和實踐證明，卒中后進行有效的康復能夠加速康復的進程，減輕功能上的殘疾，提高生存質量[3]。患者功能的改善可提高患者滿意度，降低潛在的長期護理所需的高額費用，節約社會資源。而腦卒中康復效果受多種因素影響，其中，腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）作為一種腦卒中較為常見的并發癥，有文獻報道其發病率可達40%～50%。由于其明顯影響患者的情緒及睡眠，會導致患者對治療依從性明顯降低，從而對腦卒中患者的治療和康復產生嚴重的影響[4]。為此，本文對我科2013年1月～2014 年3月的52例腦卒中后抑郁患者在進行常規臨床康復的同時，給予早期綜合心理護理，觀察腦卒中后抑郁患者的改善情況。現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

52例腦卒中后抑郁患者，男23例，女29例，年齡55～74歲，平均（60.12±7.23）歲；文化程度：文盲及初識6例，小學18例，中學或中專22例，大專及以上6例；腦梗死35例，腦出血17例；病程：18～45 d，平均（27.92±8.75）d。納入標準：患者經影像學檢查確診為腦出血或腦梗死，同時符合中國精神疾病分類與診斷（CCMD-Ⅲ）中抑郁癥診斷標準[5]。排除標準：原有抑郁癥病史或其他精神疾病史；近1個月內服用過抗抑郁類藥物；失語；認知功能障礙；知情不同意。

1.2早期綜合心理護理

符合納入標準的患者接受常規臨床康復治療，包括藥物治療及運動功能康復訓練，并做好基礎護理。同時結合患者的文化教育水平、平時生活習性及當時的心理狀況，進行綜合心理護理[6-8]。具體措施如下。

1.2.1建立良好的醫患關系，調節患者情緒安排專門的護理人員積極與患者溝通，傾聽患者的各種訴求，對于患者有疑惑的地方給予全面細致的解答，幫助患者正確認識腦卒中的相關疾病知識，使患者明白積極主動的治療態度對疾病恢復的重要性，從而逐漸消減患者的悲觀情緒，慢慢使患者樹立正確的治療和康復觀念，從而進行有效的康復治療。

1.2.2從加強健康宣教的方式改變患者的生活行為方式促使患者養成良好的生活習慣，觀察分析日常生活活動方面存在的問題，在患者的欠缺面給予具體的指導和幫助，并鼓勵患者適當參與愉悅的社會活動，有效減輕患者的不良情緒，增強患者康復的信心。

1.2.3以放松訓練放松患者心情安排專業護士指導患者進行深呼吸和肌肉分段放松訓練，此法可適當緩解患者的不良情緒。以多方面的環境支持避免患者情緒波動：做好患者家屬、陪護宣教工作，由家屬適當參與心理疏導，盡量避免生活事件對患者情緒的影響。

1.3療效評定

在干預前及干預2周、4周后分別由專業人員進行神經功能缺損（NIHSS）評分[9]、漢密爾頓抑郁量表[10]、改良Barthel指數[11]評定及WHOQOL-BREF量表評分[12]。四種量表的評分標準為：NIHSS評分0～5分為輕度神經功能缺損，6～13分為中度神經功能缺損，≥14分為重度神經功能缺損，得分越高代表卒中后神經功能缺損越重。HAMD量表共24個項目，涉及焦慮/軀體化、體質量、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙及絕望感7個因子，總分超過35分可能為嚴重抑郁，≥20分可能是中度抑郁，評分≥8分者診斷輕度抑郁，＜8分則沒有抑郁。MBI量表是目前比較公認的最常用于腦卒中患者日常生活活動能力的評定工具，共10項內容，每項根據是否需要幫助和幫助的程度及所花時間長短給予15、10、5或0分，總積分0～100分，得分越高，獨立自理性越好。根據評定結果將日常活動能力分為良、中、差3個等級，其中＞60分為良，基本日常生活可自理；41～60分為中，日常生活需人輔助，≤40分為差，日常生活大部分依賴家人照料。WHO QOL-BREF包含生理領域（共7題）、心理領域（共6題）、社會關系領域（共3題）、環境領域（共8題）和兩個獨立的有關總體健康和總體生存質量的問題，總共26個問題，每個問題按程度由輕到重計1～5分，總分最低為26分，最高為130分。接受測試者根據自己近兩周內的感受進行評分。評分根據其所屬方面的正、負方向而定,大部分為正向問題，可直接計分；負向問題有3個，包括疼痛與不適、對藥物及醫療手段的依賴性和消極感受，需反向計分，即問題計分=6-評分。評估時分別記錄4個領域得分，得分越高，生存質量越好。

1.4統計學處理

評分數據經檢驗不符合正態分布，因此采用非參數檢驗方法，各項評分的數值以點狀圖表示，按照SPSS13.0軟件操作步驟進行非參數Kruskal-Wallis檢驗，事后檢驗采用Dunn's多重比較檢驗，統計結果給出各組數據的中位數和95%可信區間，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1早期綜合心理護理干預對腦卒中后抑郁患者NIHSS評分的影響

52例患者干預前后的神經功能評分值見封三圖8，干預前評分中位數值為12.00，干預2周和4周后評分中位數值分別為9.00、6.00。其中，在干預前有24例為重度神經功能缺損，26例為中度神經功能缺損，2例為輕度（表1）。干預2周后和干預4周后重度神經功能缺損的患者分別為2例和1例，結果顯示心理護理干預對腦卒中后抑郁患者的神經功能缺損有明顯的改善作用。與干預前相比，干預2周后和干預4周后重度神經功能缺損患者的NIHSS評分均明顯降低（KW=50.74，P＜0.01；D=23.60，P＜0.01；D=42.58，P＜0.01），且干預4周后患者的神經功能缺損比干預2周后的患者有明顯改善（D=18.98，P＜0.01）。中度神經功能缺損患者干預2周和4周后的NIHSS評分比干預前明顯降低（KW=36.19，P＜0.01；D=17.27，P＜0.05；D= 37.31，P＜0.01），且干預4周后患者的神經功能缺損比干預2周后的患者有明顯改善（D=20.04，P＜0.01；表1）。輕度神經功能缺損的患者心理干預后評分值有下降趨勢（KW=3.33，P=0.19）。見表1。

表1　早期綜合心理護理干預對腦卒中后抑郁患者NIHSS評分的影響

2.2早期綜合心理護理干預對腦卒中后抑郁患者HAMD評分的影響

52例患者干預前后的漢密爾頓抑郁量表評分值見封三圖9，干預前評分中位數值為21.50，干預2周和4周后評分中位數值分別為10.50和6.00。心理干預前，嚴重抑郁患者2例，中度抑郁患者30例，輕度抑郁患者19例，1例患者沒有抑郁。干預2周后，沒有嚴重抑郁患者，中度抑郁患者6例，而干預4周后達到中度抑郁的患者為0。結果顯示心理護理干預對腦卒中后抑郁患者的HAMD評分有明顯的改善作用。與干預前相比，重度抑郁患者心理干預后評分值有下降趨勢（KW=4.57，P=0.10）。干預2周后和干預4周后中度抑郁患者的HAMD評分均明顯降低（KW= 68.62，P＜0.01；D=31.48，P＜0.01；D=55.62，P＜0.01），且干預4周后患者的抑郁評分比干預2周后的患者有明顯改善（D=24.13，P＜0.01）。輕度抑郁患者干預2周和4周后的HAMD評分比干預前明顯降低（KW=34.77，P＜0.01；D=15.16，P＜0.05；D=31.58，P＜0.01），且干預4周后患者的抑郁評分比干預2周后的患者有明顯改善（D=16.42，P＜0.01）。見表2。

表2　早期綜合心理護理干預對腦卒中后抑郁患者HAMD評分的影響

2.3早期綜合心理護理干預對腦卒中后抑郁患者MBI評分的影響

52例患者干預前后的MBI量表評分值見封三圖10，干預前評分中位數值為32.50，干預2周和4周后評分中位數值分別為40.00和65.00。心理護理干預前，MBI量表評定為良的患者為0，有13例患者評定為中，39例患者評定為差；干預2周后，評定為良的患者有5例；而干預4周后，MBI量表評定為良的患者達到31例。結果顯示心理護理干預對腦卒中后抑郁患者的MBI評分有明顯的改善作用。與干預前相比，13例評定為中的患者干預4周后的MBI評分明顯升高（KW=22.16，P＜0.01；D=-22.35，P＜0.01），且干預4周后患者的MBI評分比干預2周后的患者有明顯改善（D=-14.35，P＜0.01）；干預2周后患者的評分與干預前相比有升高的趨勢，但兩者無顯著性差異（D=-8.00）。39名評定為中的患者干預4周后的MBI評分比干預前明顯升高（KW=61.45，P＜0.01；D=-57.68，P＜0.01），且干預4周后患者的MBI評分比干預2周后的患者有明顯改善（D=-42.21，P＜0.01）；干預2周后患者的評分與干預前相比有升高的趨勢，但兩者無顯著性差異（D=-15.47）。見表3。

表3　早期綜合心理護理干預對腦卒中后抑郁患者MBI評分的影響

2.4早期綜合心理護理干預對腦卒中后抑郁患者總體生存質量的影響

52例患者干預前后的WHO生存質量測定簡式量表評定值見封三圖11，干預前評分中位數值為57.00，干預2周和4周后評分中位數值分別為69.00 和76.50。患者總體生存質量結果顯示，心理護理干預對腦卒中后的總體生存質量有明顯的改善作用（KW= 98.17，P＜0.01；封三圖11）。干預2周后和干預4周后患者的生存質量評分均明顯升高（D=-58.63，P＜0.01；D=-85.80，P＜0.01），且干預4周后患者的總體生存質量得分比干預2周后的患者有明顯改善（D=-27.16，P＜0.01）。見表4。

表4　早期綜合心理護理干預對腦卒中后抑郁患者生存質量的影響

3　討論

隨著老齡化進程，腦卒中發病率越來越高，腦卒中以高死亡率及高致殘率危害著人類健康。由于高致殘率，腦卒中不僅以神經功能缺損為主要表現，患者往往在發病時伴有心理情緒障礙，其中腦卒中后抑郁較為常見[13]，臨床上以情緒低落、興趣缺失、睡眠障礙等為主要表現，當病情加重時，患者可以發生厭食、產生幻覺、對生活絕望甚至自殺等[14]。腦卒中后抑郁的存在嚴重影響患者對生活的信心，導致對治療的依從性和積極性明顯降低，從而明顯影響患者的康復效果[15]。腦卒中后抑郁患者如不及時治療，其癥狀可持續1年及以上，使腦卒中致殘率和病死率增加，加重了患者的家庭和社會負擔[16，17]。故對腦卒中抑郁的早期干預成為腦卒中治療必不可少的部分。目前認為腦卒中后抑郁與多種因素有關，有研究認為是神經生物學機制與社會心理學機制雙重作用的結果[18，19]。本研究在臨床康復的基礎上進行早期綜合心理護理，不僅在神經生物學的機制方面進行臨床的相關治療，同時根據社會心理學機制，采取綜合的干預措施，改善患者的抑郁癥狀，調動患者的治療積極性，從而在改善抑郁的同時，促進神經功能及日常生活活動能力的康復，進而改善患者的生存質量。

結果顯示，患者在實施早期綜合心理護理2周后，與干預前相比，NIHSS評分和漢密爾頓抑郁量表評分均有顯著改善，差異有統計學意義。但改良Barthel指數評定則無顯著差異，推測可能與腦卒中本身的疾病特點及臨床康復對肢體功能的恢復需要的時間相對較長有關。在實施早期綜合心理護理4周后，與干預前相比，四個量表得分均有顯著改善，結果存在統計學意義。且4周后的量表得分與2周后的量表得分相比，同樣存在統計學意義，說明早期綜合心理護理對腦卒中后抑郁的效果有一定的持久性，且優勢在較長的時間段里更能體現。

有文獻報道，女性和較年輕的患者更易發生早期卒中后抑郁[20]。我們的結果發現，52例患者中男和女的平均年齡無顯著性差異，可能與病例數量及地區差異有關，在今后的研究中會進一步觀察。另外，卒中后抑郁在腦卒中患者中較為常見，但是目前腦卒中住院患者并未進行常規的卒中后抑郁篩查。我們認為，如果能對腦卒中患者進行早期篩查，并且這種篩查是簡單易行的，就可以盡早發現患者卒中后抑郁的癥狀，及時進行早期綜合心理護理，可能對患者的預后有較大幫助。

綜上所述，早期綜合心理護理能改善腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，對改善神經功能、提高日常生活活動能力、改善生存質量均有一定的作用。

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Effect of early comprehensive psychological nursing on improving symptoms of post-stroke depression

MA Chunyan1WANG Jinqiao2
1.Department of Nuerology，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 371000, China; 2.Department of Rehabilitation，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 371000, China

[Abstract]Objective To explore the effect of early comprehensive psychological nursing on patients with post-stroke depression. Methods Based on clinical rehabilitation, 52 patients were screened and included during the period from January 2013 to March 2014 at our hospital, receiving early comprehensive psychological nursing. Hamilton depression rating scale (HAMD), national institute of health stroke scale (NIHSS), Modified Barthel Index (MBI) were examined before intervention, 2 weeks and 4 weeks after intervention respectively. The evaluating quality of life were observed by the world health organization quality of life assessment instrument brief version(WHOQOL-BREF). Results The scores of NIHSS, HAMD were markedly improved in patients after 2 weeks' than early comprehensive psychological nursing compared with those of before treatment (P＜0.01), the scores of NIHSS, HAMD, MBI were markedly improved in patients after 4 weeks' than early comprehensive psychological nursing compared with those of before treatment (P＜0.01). In patients after 4 weeks’treatment, all the scores were significantly improved compared with those after 2 weeks’treatment (P＜0.01). Furthermore, there was significant differences in scores WHOQOL-BREF between patients after 2 weeks’treatment and 4 weeks’treatment (P＜0.01). Conclusion Early comprehensive psychological nursing can improve symptoms of depression patients after stroke and neurological function, as well as the ability of activities of daily living.

[Key words]Stroke; Depression; Rehabilitation nursing; Psychological therapy

[中圖分類號]R473.74

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0142-04

[基金項目]浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2013ZHB018）

收稿日期：（2015-08-17）