選擇性冠狀動脈注入替羅非班在急性心肌梗死患者中的應用

牛　鋒，馬　強，陳建輝，任　江

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選擇性冠狀動脈注入替羅非班在急性心肌梗死患者中的應用

牛鋒，馬強，陳建輝，任江

[摘要]目的探討選擇性冠狀動脈內直接注入替羅非班對急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者心肌灌注及預后的影響。方法將STEMI患者80例隨機分為觀察組和對照組，對照組于術前及術后靜脈應用替羅非班，觀察組術中選擇性冠狀動脈內直接注入配合術后靜脈應用替羅非班，評估兩組患者的心肌灌注及主要心臟不良事件（MACE）的發生情況。結果觀察組患者慢血流或無復流發生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者SumSTR＞50％例數明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后觀察組患者單支病變及多支病變患者CK-MB及cTnT水平均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后1周觀察組患者LVEF明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組患者出血并發癥、MACE與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論選擇性冠脈內直接注入替羅非班能顯著改善STEMI患者的心肌再灌注，改善心功能，安全性高，值得應用。

[關鍵詞]冠狀動脈；替羅非班；急性心肌梗死；心肌灌注

急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是國內外公認的、最有效的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）救治措施，能快速開通閉塞血管、縮小梗死范圍，改善患者的預后并能降低患者的病死率[1]。但臨床上少數患者PCI術后會出現心肌灌注不良，進而影響急診PCI的臨床救治效果及患者的病情轉歸。已證實，積極有效地圍手術期抗凝、抗血小板治療對改善冠狀動脈微循環、改善心肌灌注意義重大。替羅非班作為血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥，通過靜脈通道應用在急診PCI術中發揮著強大的抗血小板聚集作用，臨床效果顯著。但術中冠狀動脈內直接注入替羅非班同時配合術后靜脈應用的臨床效果仍在探索當中。在急診PCI術中，筆者所在醫院將替羅非班直接注入梗死相關血管并配合術后靜脈持續應用獲得了顯著的臨床效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取2013年1月—2014年6月在筆者所在醫院救治的STEMI患者80例，所有患者診斷均符合WHO關于STEMI的診斷標準[2]，均具備急診PCI的適應證，排除合并有急性心肌梗死機械并發癥、血液系統疾病、近期外科大手術、活動性出血、腦出血以及嚴重腎功能不全者，所有患者均簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組40例，男26例，女14例；年齡44～78歲，平均（64.67±2.84）歲；發病至PCI時間為1～11h，平均（3.57±1.82）h；前壁梗死18例，下壁梗死14例，其他部位梗死8例；合并高血壓17例，糖尿病14例。對照組40例，男25例，女15例；年齡42～75歲，平均（64.45±2.35）歲；發病至PCI時間1～10h，平均（3.51±1.42）h；前壁梗死17例，下壁梗死15例，其他部位梗死8例；合并高血壓18例，糖尿病16例。兩組患者在年齡、性別、發病至PCI時間、梗死部位及并發癥等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法所有患者入院后均于術前給予腸溶阿司匹林片300mg及硫酸氫氯吡格雷片300mg口服，同時積極術前準備行急診PCI術。PCI術操作均按照操作指南嚴格實施。觀察組患者于術中給予替羅非班輔助治療，即梗死相關血管開通后向冠狀動脈內直接注入替羅非班（欣維寧，國藥準字號H20041165，遠大醫藥（中國）有限公司）：劑量為10μg/kg，3min內推注完畢，術后繼而以0.15μg/kg·min的速度靜脈微量泵持續泵入24～36h。對照組于術前采用靜脈應用替羅非班，術前劑量為10μg/kg，3min內推注完畢，術后應用同觀察組。術后兩組患者均給予常規的藥物治療，即腸溶阿司匹林片100mg/d口服，硫酸氫氯吡格雷片75mg/d口服，阿托伐他汀20mg/晚口服，若患者無藥物禁忌則加用血管緊張素轉化酶抑制藥、β-受體阻滯藥等。所有患者于PCI術前、術后12h抽靜脈血送檢，監測心肌損傷標志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（cTnT）水平；計算術后90min ST段抬高總和回落百分比（sumSTR）記錄患者術中冠狀動脈TIMI血流情況。術后1周采用心臟超聲多普勒測定左心室舒張末內徑（LVEDD）、左心室收縮末內徑（LVESD）和LVEF值；隨訪6個月，觀察出血事件及主要心臟不良事件（MACE），出血事件按GUST出血分級標準進行評估。

1.3統計學方法數據采用SPSS12.0軟件進行分析。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。率的比較使用Χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者TIMI血流分級及SumSTR情況觀察組患者慢血流或無復流發生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者SumSTR＞50％例數明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者TIMI血流分級及SumSTR情況比較

2.2兩組患者CK-MB及cTnT水平比較術后觀察組患者單支病變及多支病變患者CK-MB及cTnT水平均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者CK-MB及cTnT水平比較

2.3兩組術后1周心臟超聲多普勒比較術后1周觀察組患者LVEF明顯高于對照組（58.78±2.67 vs 52.35±2.43），兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4兩組患者出血并發癥及MACE比較治療后觀察組患者出血并發癥、MACE與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3　討論

2012年12月美國心臟病學基金會（ACCF）和美國心臟協會（AHA）聯合發表的《2013年美國ACCF/AHA STEMI治療指南》明確指出[3]，對于AMI患者實施早期介入干預并實現缺血心肌的再灌注可使患者的死亡率明顯降低，心功能得到顯著的改善。盡管急診PCI是重建冠狀動脈灌注的最有效的方法，但仍存在大量的問題需要進一步解決，其中對含有大量血栓的心臟梗死相關血管進行介入操作勢必會增加血栓脫落的可能性，進而引起遠端微循環的栓塞，導致相關冠狀動脈血流差，心肌灌注不足，進而影響患者的預后。而強化抗血小板及抗凝治療有助于減少血栓栓塞及無復流、慢血流的發生率，因此強化抗血小板及抗凝成為治療的重點內容。

表3　兩組患者出血并發癥及MACE比較

本研究中，急診PCI術中將替羅非班直接注入梗死相關血管并配合術后靜脈持續應用，結果顯示觀察組患者慢血流或無復流發生率明顯低于對照組（P＜0.05），術后觀察組單支病變及多支病變患者的CK-MB及cTnT水平均明顯低于對照組（P＜0.05），說明替羅非班能明顯地減少無復流及慢血流的發生，有效改善心肌微循環及再灌注，縮小梗死范圍，明顯降低心肌損傷標志物水平，效果明確。目前，阿司匹林及氯吡格雷雙重抗血小板治療是臨床上的常規應用方法，但阿司匹林僅對血栓烷A2（TXA2）誘導的血小板聚集起到抑制作用，而氯吡格雷僅可抑制由ADP誘導的血小板聚集，兩種藥物的局限性導致部分患者盡管應用了足量、足療程的雙重抗血小板聚集的系統抗栓治療，仍有血栓事件的發生，因此通過更有效地抑制血小板活化的其他途徑進而加強抗栓治療成為研究的重點。替羅非班屬于非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥，該藥作用于血小板聚集的最后共同通路，通過有效占據血小板中的GPⅡb/Ⅲa的交聯位點，與血小板GPⅡb/Ⅲa受體緊密結合，競爭性地抑制纖維蛋白原的活化，阻斷血小板的聚集，進而有效防治血栓的形成，減少血栓導致的不良終點事件的發生。目前，國內外的指南均明確提出，替羅非班可靜脈應用于血栓負荷重的STEMI患者[5]，但臨床中發現由于梗死相關動脈無前向血流，導致替羅非班無法通過閉塞病變到達血管遠端，血管內局部藥物濃度很低甚至為零，因此抗栓作用受到了極大的限制[6]。在急診PCI中，當導絲或球囊開通梗死相關血管后，血管血流部分恢復或完全恢復后，此時直接向冠狀動脈內注入替羅非班，冠狀動脈內藥物即刻達最大濃度，發揮最大的抗栓作用。在臨床中，筆者也發現向冠狀動脈內注射替羅非班可明顯減少血栓負荷，部分血栓影甚至在注射藥物后數分鐘內顯著減少甚至消失。術后持續應用替羅非班能有效保持患者體內的血藥濃度，進而起到持續、穩定的抗栓作用。本研究中，治療后觀察組患者出血并發癥、MACE與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示替羅非班冠狀動脈內注藥時無明顯的出血和血小板減少的發生，尤其未出現嚴重的消化道出血；同時注射時僅可見一過性ST段改變，未見心律失常、冠狀動脈痙攣及ST的持續惡化等情況，提示該藥物及冠狀動脈內直接注入途徑較為安全。正是由于替羅非班的抗栓及改善微循環的作用，使得瀕死心肌及時得到有效的再灌注，縮小了梗死范圍，故心功能較對照組明顯改善。另外，本研究中兩組患者再梗死發生率、靶血管再次血運重建率以及死亡率差異無統計學意義，推測可能與隨訪時間短及樣本量少有關，值得進一步研究。總之，替羅非班在急診PCI術中冠狀動脈內直接給藥能明顯改善冠狀動脈的血流，改善心肌微循環，提高心功能，改善患者的預后，且給藥途徑安全，值得應用。

參考文獻

[1]王剛，王冬梅，丁超.急性ST段抬高型心肌梗死的治療新進展[J].創傷與急危重病醫學，2014，2（1）：26-29.

[2]陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：284-279.

[3]Serebruany VL，Pershukov IV.The differences between the guidelines of the European Society of Cardiology and the American College of Cardiology/American Heart Association for oral P2Y12 inhibitor therapy in the management of patients with acute coronary syndromes[J]. Kardiologiia，2013，53（7）：70-77.

[4]任琳，王文廣，王倩，等.半量替羅非班在老年急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療的療效和安全性[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（1）：32-35.

[5]O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：A report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2013，61（4）：e78-140.

[6]徐輝.超選擇性冠脈內局部給藥處理冠脈介入治療術中無復流的有效性及安全性評估[J].中國民康醫學，2014，26（4）：72-73.

[2015-11-14收稿，2015-12-12修回]

[本文編輯：張鴻瑫]

Application effect and safety of selectively coronary injecting tirofiban in patients with acute myocardial infarction

NIU Feng，MA Qiang，CHEN Jian-hui，et al. Cardiology Dept.，No. 91 Hospital of Chinese PLA，Jiaozuo，Henan 524100，China

[Abstract]Objective To study the effect and safety of tirofiban by selective coronary injection in patients with acute myocardial infarction（STEMI）. Methods The 80 patients with STEMI were divided randomly into the observation group and the control group. The patients in the control group were given the tirofiban by vein at the preoperation and postoperation，and the patients in the observation group were given the the tirofiban by selective intracoronary injection and by vein in postoperative time，the myocardial perfusion and the occurrence of major adverse cardiac events（MACE）in patients were assessed. Results The rate of slow flow and no flow in the observation group was lower than that of the control group，and there was significant differences between the two groups（P＜0.05）. The patients with SumSTR＞50％in the observation group were higher than those in control group，and there was significant differences between the two groups（P＜0.05）. After operation，the CK-MB and cTnT levels of patients with single-vessel disease and multi-vessel disease in the observation group were lower than those in the control group，and there were significant differences between the two groups（P＜0.05）. One weeks after operation，the LVEF of patients in observation group was significantly higher than that in the control group，and there was significant differences between the two groups（P＜0.05）. After the treatment，the bleeding complications and MACE in the observation group were same as those in the control group，and there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. ConclusionThe selective intracoronary injection of tirofiban can improve the myocardial reperfusion of STEMI patients，and their heart function；And this therapy is safe，so it is worth of application.

[Key word]Coronary artery；Tirofiban；Acute myocardial infarction；Myocardial perfusion

[中圖分類號]R542.2+2

[文獻標志碼]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.004

[作者單位]454000河南焦作，解放軍91醫院（牛鋒，馬強，陳建輝，任江）