神經根沉降征與腰椎間盤突出癥的相關性研究

張　剛，高曉平，陳和木，王　冬，李　鍵

(安徽醫科大學第一附屬醫院康復醫學科,安徽 合肥　230022)

神經根沉降征與腰椎間盤突出癥的相關性研究

張剛，高曉平，陳和木，王冬，李鍵

(安徽醫科大學第一附屬醫院康復醫學科,安徽 合肥230022)

摘要:目的探討神經根沉降征與腰椎間盤突出癥(LDH)的相關性及其對腰椎間盤突出癥患者保守治療效果的預判作用。方法選取68例L4/5椎間盤突出患者作為研究對象，按神經根沉降征是否陽性分為A組(陽性組)36例，B組(陰性組)32例。對A、B兩組患者進行年齡、性別、病程、硬膜囊受壓面積比及VAS評分、JOA評分比較。再予以兩組患者相同的保守治療1個月，觀察兩組療效是否存在差異。結果兩組患者的性別、年齡及病程的比較差異無統計學意義(P均>0.05)；兩組患者的硬膜囊受壓面積比差異有統計學意義(P<0.05)，A組病例整體的硬膜囊壓迫程度較B組重，當硬膜囊受壓面積比>25%時，出現陽性神經根沉降的病例明顯增多；兩組間治療前VAS評分、JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，JOA評分比較，治療后B組JOA評分高于A組(P<0.05)；兩組VAS的顯效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組JOA的顯效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示B組療效優于A組。結論神經根沉降征陽性與陰性患者的性別、年齡、病程及VAS評分、JOA評分無差異；硬膜囊受壓面積越大，神經根沉降征陽性率越高。神經根沉降癥陽性的LDH患者保守治療效果較陰性者差，提示神經根沉降征可能作為一個預測LDH患者保守治療效果的指標。

關鍵詞:椎間盤移位;磁共振成像;神經根病;物理治療技術

腰椎間盤突出癥(lumbar disc hemiation,LDH)是康復醫學科的常見病、多發病，是臨床腰腿痛的常見病因，嚴重影響患者的生活質量[1]。LDH的治療現多主張保守治療3個月,效果不佳再考慮手術[2]。而對于保守無效后行手術治療的患者，前期的保守治療可能延誤患者的手術時機及增加患者心理和經濟上負擔。因此，早期判斷LDH患者保守治療效果有助于其選擇治療方式，縮短病程，減少痛苦。但目前尚無準確預測LDH患者保守治療效果的方法。Barz等在研究腰椎管狹窄(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)時發現神經根沉降征，指從MRI橫切面觀察，椎管內神經根不因重力的影響下沉至硬膜囊背側，而是在硬膜囊的腹側或中央無規則的排布[3]。Barz等[4]隨后的研究發現神經根沉降征陽性的LSS患者在接受保守治療時療效明顯差于陰性者，提示神經根沉降征可預判LSS患者的保守治療效果。而目前已證實神經根沉降征也出現在其他腰部疾患中，LDH患者也可出現神經根沉降征陽性[5-6]。本研究選取68例我院住院的L4/5節段LDH患者，按照其神經根沉降征陽性與否分成兩組,對兩組患者的年齡、性別、病程、硬膜囊受壓面積以及VAS評分、JOA評分進行比較,并觀察兩組患者的保守治療效果是否存在差異。

1資料與方法

1.1一般資料2014年6月至2015年10月在安徽醫科大學第一附屬醫院康復醫學科住院68例L4/5椎間盤突出患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡20～70歲；(2)有盤源性腰痛和/或一側下肢放射痛癥狀，可伴有拇背伸肌力減弱；(3)經MRI檢查證實為L4/5單節段椎間盤突出的患者,且無手術指征或暫不考慮手術治療；(4)硬膜囊受壓面積比<50%；(5)初次就診，理解本研究，并可以接受1個月住院治療的患者。排除標準：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)合并有心、腦血管或其他系統嚴重疾病者；(3)合并嚴重骨質疏松者,影像學資料顯示腰椎間盤多節段突出者或合并腰椎體滑脫者，腰椎間盤嚴重脫出、游離者；(4) 硬膜囊受壓面積比>50%，合并腰椎管狹窄,有腰椎管狹窄癥狀者；(5)腰椎腫瘤、結核患者；(6)腰椎骨折、脊柱側彎者。將入選的68例LDH患者分為A組(神經根沉降陽性組)36例和B組(神經根沉降陰性組)32例。

1.2方法

1.2.1神經根沉降征的判斷參照Barz等[3]方法，從患者腰椎MRI橫切面觀察，在腰椎兩側小關節頂點間做一橫線，在連線的腹側或中央除因重力下降至硬膜囊背側的神經根外，還有其他的神經根無規則的排布著，此為神根沉降征陽性，見圖1a；反之為陰性，見圖1b。由2名了解神經根沉降征的放射科醫生獨立的在MRI掃描上進行判斷，當出現分歧時，由第3位了解神經根沉降征的放射科醫生判斷，最后取多數決定最后分組。

a：神經根沉降征陽性　　　　b：神經根沉降征陰性

1.2.2疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛7～9分；劇痛：10分。 VAS療效評定為：(1)顯效：VAS評分0～1；(2)有效:VAS評分2～4或下降超過2分；(3)無效:VAS評分下降小于2分,患者從初診癥狀、體征及各項物理檢查無改變。治療顯效率=(顯效例數÷總例數)×100%。

1.2.3日本骨科學會治療評分(Japanese Orthopaedic Association,JOA)包括對3個主觀癥狀，3個臨床體征，7個日常活動及膀胱功能的評價，滿分29分。評分后計算患者的治療改善率[(治療后評分-治療前評分)÷(滿分29-治療前評分)]×100%。治愈：改善率為100%；顯效：改善率大于60%；有效：改善率為25%～60%；無效：改善率小于25%。治療顯效率=[(治愈例數+顯效例數)÷總例數]×100%。

1.2.4治療方法給予兩組患者相同的保守治療：(1)一般處理：急性期臥床休息，減少彎腰動作,治療期間活動時佩戴腰圍保護；(2)常規藥物治療:急性期應用20%甘露醇250 mL+地塞米松5 mg 靜脈快速滴注qd×3 d；依托度酸緩釋片0.8 g 口服 qd；維生素B1片 20 mg 口服 qd；甲鈷胺片 0.5 mg 口服 tid；(3)急性期后行腰部推拿治療qd、磁療 bid、熱療bid；(4)腰椎非手術脊柱減壓治療：每天一次，選取治療節段為L4/5，首次治療牽拉力為患者體質量的50%減4.5 kg，以后治療的牽拉力根據患者的治療感受進行調整，牽引治療時間約28 min，牽引后再行腰部冰敷10 min及中頻治療20 min。治療1個月后再由同一醫師進行VAS及JOA的評分。

表1　兩組患者的一般資料比較

2結果

2.1一般資料比較見表1，兩組性別、年齡及病程比較差異無統計學意義(均P>0.05)；兩組患者的硬膜囊受壓程度的比較，差異有統計學意義(χ2=5.707，P<0.05)。

2.2治療前后VAS、JOA評分比較見表2，兩組治療前VAS、JOA評分組間差異無統計學意義(P均>0.05),兩組間治療后VAS評分差異無統計學意義(Z=-0.15，P>0.05)，兩組間治療后JOA評分差異有統計學意義(t=-3.388，P<0.05)。

表2　兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較/(分，

2.3療效比較見表3，兩組治療后在VAS的顯效率上組間差異無統計學意義(χ2=0.008，P>0.05)；兩組治療后JOA的顯效率組間差異有統計學意義(χ2=5.110，P<0.05)，提示B組JOA顯效率高于A組。

表3　兩組患者的療效比較

3討論

3.1神經根沉降征與LDH的關聯性神經根沉降征也廣泛的出現在LDH患者中,本研究顯示68例L4/5節段椎間盤突出患者中，神經根沉將征陽性者占53%，陰性者占47%。而田鵬等[6]報道的LDH患者中神經根沉降征陽性者占63.11%，與本研究稍有差異，原因可能是選取的研究對象不同所致，本研究選取的是保守治療的L4/5椎間盤突出患者，未包括其他節段突出或多節段突出的情況，而田鵬等研究對象為手術治療的LDH患者，且未說明突出節段情況。

另外本研究顯示陽性神經根沉降征的出現與LDH患者年齡、性別及病程無相關性，陽性者與陰性者的VAS、JOA評分也無差異，說明兩者在臨床癥狀上并沒有明顯差異。但研究發現LDH神經根沉降征陽性的出現與硬膜囊壓迫程度相關，陽性組硬膜囊受壓程度明顯高于陰性組，當硬膜囊受壓面積比>25%時，陽性率明顯增高，而硬膜囊受壓程度可以反映腰椎間盤突出的程度。既往的研究已經表明，LDH的臨床癥狀與突出程度無相關性[7-8]，有明顯臨床癥狀的LDH患者影像學上的椎間盤突出程度可以很輕，影像學上椎間盤突出較重的LDH患者臨床癥狀可以很輕甚至沒有癥狀。

3.2LDH患者出現神經根沉降征陽性的可能原因神經根沉降征的發生機制現仍不明，有觀點認為可能與陽性節段的硬膜外壓力增高有關[9]，也有學者研究認為廣義的腰椎退變病理過程如關節突增生等可能影響了神經根沉降征的出現[10]。神經根沉降征本質是終池內的馬尾神經在仰臥位MRI檢查時未下沉至硬膜囊背側，這種征象的出現也可能是馬尾神經根本身發生了某些變性。馬尾神經表面無神經束膜，僅有神經外膜，故受壓迫、牽拉及化學因素等刺激的耐力較弱，且馬尾神經的動靜脈網絡不夠豐富，一旦受壓容易發生缺血改變，導致神經纖維的變性、纖維化[11-12]。Delamarter等[13]研究指出隨著硬膜囊受壓面積的增加，馬尾神經組織學改變進行性嚴重。所以突出的椎間盤組織長期壓迫硬膜囊可能會引起馬尾神經變性。同時有文獻[14]指出LDH患者突出的椎間盤組織可釋放腫瘤壞死因子α、環氧化酶-2、5 -羥色胺等化學物質刺激神經根或馬尾神經，引起炎癥反應。所以即使沒有直接的物理壓迫，突出的髓核釋放的化學物質也可能使臨近周圍組織發生炎性變。

有觀點認為LDH患者出現神經根沉降征陽性的可能原因是繼發了椎管狹窄所致[6]，但本研究中發現也存在一些腰椎間盤突出較輕、腰椎管徑較大的病例出現了陽性，所以用LDH繼發椎管狹窄的觀點來解釋有些牽強。筆者認為LDH患者出現神經根沉降征陽性可能是由于突出的髓核組織壓迫硬膜囊并釋放一些炎癥因子使得馬尾神經發生了不同程度的變性所致。硬膜囊受壓面積越大，對馬尾神經的刺激就越大，出現神經根沉降征的陽性的幾率也就越高。然而這僅僅是猜想，具體原因及機制還需后續更多的研究來探索證實。

3.3神經根沉降征與LDH患者保守治療的相關性LDH的癥狀與突出程度無相關性，但療效與突出程度相關，突出越小，療效越好[15-16]。本研究中兩組治療后VAS的顯效率上差異無統計學意義，但JOA的顯效率上差異有統計學意義，陰性組療效優于陽性組。我們認為神經根沉降征陽性的LDH患者保守治療效果不如陰性者。其可能原因為：(1)LDH伴神經根沉降征陽性的患者硬膜囊受壓程度相對較重，而硬膜囊受壓程度越重說明椎間盤突出越重，故療效也越差；(2)LDH患者出現神經根沉降征陽性，可能反映突出椎間盤周圍組織受到的綜合刺激因素多于陰性者，導致療效不如陰性者。但具體原因仍不明確。

需要指出，本研究仍存在一些不足之處，只納入了L4/5節段的LDH患者作為研究對象，未研究分析神經根沉降征與LDH其他節段突出及多節段突出的關系。治療后未進行MRI復查，不能判斷治療后神經根沉降征是否發生了變化。后續的研究將會彌補本次研究的不足。

綜上所述，神經根沉降征也廣泛出現在LDH患者中，陽性神經根沉降征的出現與LDH患者年齡、性別、病程無相關性，與硬膜囊受壓程度呈正相關，陽性者與陰性者的VAS評分、JOA評分無差異。同時LDH伴神經根沉降征陽性者的保守治療效果較陰性者差，提示神經根沉降征可作為一個預測LDH患者保守治療效果的參考指標。神經根沉降征與LDH的關系及對其LDH患者臨床療效的預測作用有待更嚴密的研究設計、更大樣本量的研究來探索證實。

參考文獻

[1]張長杰.肌肉骨骼康復學[M].2版.北京:人民衛生出版社，2014：253-255.

[2]朱國文.腰椎間盤突出癥治療研究進展[J].浙江中西醫結合雜志，2015，3(5):56-60.

[3]Barz T,Melloh M,Staub LP,et al.Nerve root sedimentation sign:evaluation of a new radiological sign in lumbar spinal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),2010,35(8):892-897.

[4]Barz T,Melloh M,Staub LP,et al.Increased intraoperative epidural pressure in lumbar spinal stenosis patients with a positive nerve root sedimentation sign[J].Eur Spine J,2014,23(5):985-990.

[5]Tomkins-Lane CC,Quint DJ,Gabriel S,et al.Nerve root sedimentation sign for the diagnosis of lumbar spinal stenosis[J].Spine,2013,38(24):E1554-E1560.

[6]田鵬，付鑫，孫曉雷，等.神經根沉降征在腰椎滑脫癥和腰椎間盤突出癥中的差異[J].天津醫藥，2014,42(12):1216-1217.

[7]吳建新.20年腰椎間盤突出癥病例回顧分析及中長期隨訪研究[D].上海：第二軍醫大學,2008.

[8]余慶陽，楊存瑞，余浪濤.腰椎間盤突出與有無臨床癥狀的影像對照研究[J].中國骨傷,2009,22(4):279-282.

[9]Barz T，Melloh M，Staub LP，et al.Increased intraoperative epidural pressure in lumbar spinal stenosis patients with a positive nerve root sedimentation sign[J].European Spine Journal，2014，23(5)：985-990.

[10] Fazal A,Yoo A,Bendo JA.Does the presence of the nerve root sedimentation sign on MRI correlate with the operative level inpatients undergoing posterior lumbar decompression for lumbar stenosis[J].Spine J,2013，13(8)：837-842.

[11] 王紹武，袁飛，薛彩霞，等.馬尾神經區病變的MRI和MRM研究[C]//第十三屆全國臨床醫學影像學術會議論文匯編，青島，2003：27-29.

[12] 李浩鵬,陳君長,賀西京,等.馬尾神經慢性壓迫的病理變化與脊髓誘發電位和MRI之間的關系[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(5):300-303.

[13] Delamarter RB,Bohlman HH,Dodge LD,et al.Experimental lumbar spinal stenosis: analysis of the cortical evoked potentials,microvasculature,and histopathology[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72:110-120.

[14] 王洪偉，李長青，周 躍.腰椎間盤突出癥疼痛發生機制的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2011，19(7):568-571.

[15] 王鎮章，孫厚長，姜億一，等.CT測量腰椎間盤突出物面積占椎管面積比值的臨床價值分析[J].醫學影像學雜志，2013,23(6)：959-961.

[16] 李長海，汪青春，周兵，等.腰椎間盤突出癥臨床癥狀體征的嚴重度與髓核突出大小的關系[J].實用醫學雜志，2009,25(6)：918-920.

Correlation between the nerve root sedimentation and the lumbar disc herniation

ZHANG Gang,GAO Xiao-ping,CHENG He-mu,et al

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei，Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between nerve root sedimentation and lumbar disc herniation and the role of nerve root sedimentation in predicting the effect of conservative treatment for lumbar disc herniation.Methods68 patients diagnosed with L4/5 disc herniation at the rehabilitation were selected,in which 36 cases were divided into A group ( Positive group) and 32 cases were into B group (Negative group) according to whether accompanying with nerve root sedimentation.Besides comparison of general information,JOA score and VAS score between A and B group,the two groups both received conservative treatment for one month as well,then whether there was a discrepancy of effect in two groups after treatment was evaluated.ResultsThere was no statistical difference in sex,age and course of disease between the two groups(P>0.05).However,the comparison of the ratio of dural sac compression area between the two groups was significantly different.the dural sac compression degree of patients in group A was universally much severer than that of patients in group B.When the ratio was more than 25%,the number of LDH patients accompanied with positive nerve root sedimentation significantly increased(P<0.05).The discrepancy of VAS score between the two groups neither before treatment nor after one month treatment wasn’t statistically significant(before:t=0.755，P>0.05,after:Z=-0.15，P>0.05),which suggested the VAS score couldn’t be an available indicator of the existing nerve root sedimentation.There was no significant difference in JOA score between the two groups before treatment(t=-0.149，P>0.05),however,the discrepancy of JOA score between the two groups after one month treatment was statistical significance(t=-3.388，P<0.05),however,there was no significant difference in VAS score between the two groups(P>0.05)，but the JOA score after treatment in B group was notably higher than that in A group.There was no difference in the effective rate of VAS between the two groups after treatment(χ2=0.008， P>0.05)； whereas,there was a significant difference in the effective rate of JOA between the two groups after treatment(χ2=5.110，P<0.05),in which the effective rate of JOA in B group was better than that in A group.ConclusionsNerve root sedimentation was no significant difference in sex,age and course of disease VAS score and JOA score between positive group and negative group.The more severer of the dural sac compression degree of patients was,the more possibilities of the nerve root sedimentation appeared.The effect of conservative treatment for lumbar disc herniation accompanying with nerve root sedimentation is really poorer than that for single lumbar disc herniation,which demonstrated the nerve root sedimentation might be an useful indicator for predicting the effect of conservative treatment for lumbar disc herniation.

Key words:Intervertebral Disc Displacement;Magnetic Resonance Imaging;Radiculopathy;Physical Therapy Modalities

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.018

作者簡介：張剛，男，碩士研究生

通信作者：高曉平，男，主任醫師，教授，研究方向：頸腰痛及骨科疾患康復，E-mail：gxp678@163.com

(收稿日期：2016-02-18，修回日期：2016-03-23)