醫(yī)院績效管理中平衡計分卡的應用與實踐探究

呂久來

（北京懷柔醫(yī)院，北京 懷柔 101400）

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醫(yī)院績效管理中平衡計分卡的應用與實踐探究

呂久來

（北京懷柔醫(yī)院，北京 懷柔 101400）

［摘 要］近年來，醫(yī)改文件明確指出在加強和完善公立醫(yī)院績效評價中要堅持公益導向，建立綜合的績效評價體系，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量、崗位責任、工作量、技術難度、風險程度和服務對象滿意度等內(nèi)容。我國公立醫(yī)院一直在探索契合醫(yī)改精神以及醫(yī)院實際的績效管理模式和應用工具，平衡計分卡作為一種重要的績效管理體系，越來越多的醫(yī)療機構開始引入平衡記分卡應用于績效管理。本文從平衡計分卡的平衡理念入手，分析平衡計分卡作為醫(yī)院績效管理考核工具的優(yōu)勢和局限性，并針對當前平衡計分卡在公立醫(yī)院績效管理的應用現(xiàn)狀，提出一些建議。

［關鍵詞］績效管理；平衡計分卡；公立醫(yī)院

《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）、《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》（國衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號）等一系列醫(yī)改文件針對公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理現(xiàn)狀提出了一些措施和意見。在過去的30余年里，我國公立醫(yī)院科室績效管理過于重視經(jīng)濟效益，公益性淡化，在信息嚴重不對等的情況下容易促使醫(yī)務人員誘導服務，醫(yī)務人員績效薪酬與科室經(jīng)濟效益關系密切，與勞務價值不完全對等，甚至背離。一些公益性較強但經(jīng)濟貢獻率小的科室積極性受挫，分配不公平、不合理、不平衡現(xiàn)象導致這些科室發(fā)展面臨萎縮與邊緣化。面對這一問題，公立醫(yī)院結合自身情況主動探索適合的績效評價體系，以便能夠更好地適應新醫(yī)改政策及醫(yī)院發(fā)展需求。綜合考慮政府、患者、醫(yī)院以及員工等多個層面對醫(yī)院改革與發(fā)展的需求和要求，平衡計分卡作為一個重要的績效管理工具應用于醫(yī)院績效管理中對于實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益與公益性的平衡有著重要的積極意義。

1　平衡計分卡概述

1.1平衡計分卡的平衡理念

平衡計分卡所具有的平衡經(jīng)濟效益和社會效益，注重組織均衡持續(xù)發(fā)展的優(yōu)點具有很強的應用性，該方法以戰(zhàn)略發(fā)展為基礎，將績效考核指標分為四個層面，財務層面反映組織過去的業(yè)績。客戶層面及內(nèi)部流程層面確立當前組織成功的關鍵因素，學習與成長層面則保證了組織長期發(fā)展的動力。平衡計分卡的核心理念就是“平衡”，除了要平衡財務、客戶、內(nèi)部業(yè)務流程、學習與成長等4個層面之間的關系之外，還要將不同層面的因素考慮進來，組成一對一對的平衡關系，其平衡關系主要包括:內(nèi)外部因素之間的平衡，企業(yè)的與員工和內(nèi)部業(yè)務流程是不同利益群體，每個群體對企業(yè)績效的認識有各自不同的視角，存在不同的績效預期，既有財務方面的績效預期，也有非財務方面的績效預期，既有短期的績效預期也有長期的績效預期，平衡計分卡在具體應用過程中需要不斷加以平衡；財務指標與非財務指標的平衡，即通過對非財務因素的定性設計來彌補財務因素定量指標的缺陷，雖然說財務指標能夠準確地評估科室績效，但是在某些情況下，非財務指標能夠比財務指標更直接、更迅速有效的評價企業(yè)管理人員的表現(xiàn)。長期與短期目標之間的平衡，即在考慮利潤等短期目標時，要看到組織發(fā)展的長期目標如員工發(fā)展、顧客需求等。公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)療機構，與追求利潤最大化的一般企業(yè)不同，需要更多的考慮其社會貢獻和公益性。平衡計分卡的平衡理念系統(tǒng)能夠全面地考慮到政府、患者、醫(yī)院、職工等相關利益者的需求，根據(jù)戰(zhàn)略目標以及管理重點可以靈活調(diào)整考核權重，突出公益性，引導醫(yī)護人員行為回歸醫(yī)療本身，因此在醫(yī)院績效管理工作中引入平衡計分卡作為管理工具具有一定的優(yōu)勢和應用基礎。

1.2平衡計分卡作為醫(yī)院績效管理工具的局限性

正如彼得·德魯克所言，“醫(yī)院也許是世界上最復雜的現(xiàn)代知識型組織”，公立醫(yī)院涉及多專業(yè)、多學科，醫(yī)生與患者信息嚴重不對稱。因此，針對公立醫(yī)院的內(nèi)部績效管理工作來說，管理工具的選擇以及績效管理工作的系統(tǒng)性和科學性要求較高，難度較大。目前尚無一種完美無缺的單一績效管理工具，平衡計分卡作為其中的重要工具也不例外。不同的工具有不同的使用范圍和使用方式。

平衡計分卡的局限性主要表現(xiàn)如下。指標體系的建立較困難。平衡計分卡對傳統(tǒng)業(yè)績評價體系的突破就在于它引進了非財務指標，克服了單一依靠財務指標評價的局限性，然而這也帶來了另外的問題，如何建立非財務指標體系、如何確立非財務指標的標準以及如何評價非財務指標，如果只選擇部分客觀指標，會產(chǎn)生考核覆蓋面過窄的問題，如果考慮覆蓋范圍，需要選擇的指標較多，評價內(nèi)容過于寬泛或過于主觀，影響績效方案的嚴密性和客觀性。部分指標的量化工作難以落實。從公立醫(yī)院運用平衡計分卡指定考核指標的過程中可以發(fā)現(xiàn)，能夠量化的往往是一些財務指標和工作量指標，而對一些非財務指標的量化工作非常困難，如客戶指標中的客戶滿意程度和患者費用知情率如何量化，再如員工的學習與發(fā)展指標及員工對工作的滿意度如何量化等，這也使得在評價科室業(yè)績的時候，無可避免地帶有主觀因素，因此會遇到被評價對象對目標值、評分標準以及所占權重的認識無法統(tǒng)一，然而這部分往往是體現(xiàn)醫(yī)院公益性以及醫(yī)療服務質(zhì)量和技術水平等方面的重要指標。另外，由于平衡計分卡涉及指標目標值、權重、計算辦法的靈活多樣，醫(yī)院內(nèi)部績效管理部門不易于掌握工具精髓。在一些人力資源配置不夠合理的醫(yī)院，完成目標值的科室的勞動強度或技術含量并不一定高于未完成的科室。因此，平衡計分卡還無法作為一種獨立的考核工具應用于醫(yī)療機構的績效管理，需結合使用關鍵績效指標法（KPI）、DRGs等管理工具才能更加客觀、系統(tǒng)、科學評價科室的醫(yī)療服務質(zhì)量。

2　平衡計分卡在我國公立醫(yī)院績效管理的應用現(xiàn)狀

2.1考核指標求多求全，指標權重、計算辦法不合理

目前公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核指標較多，往往忽略了各項指標之間的聯(lián)系與區(qū)別；財務指標權重過大，體現(xiàn)公益性以及醫(yī)療質(zhì)量的指標權重偏小，有一定的趨利性。各公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核方法千差萬別，考核指標權重的設置、指標計算辦法隨意性強，沒有考慮到不同類科室的特性問題，無法兼顧醫(yī)院、職工、患者及政府等相關者的利益，普遍存在重結果、眼前，輕過程及戰(zhàn)略指標的問題。

2.2部分考核指標的目標值客觀性差、不科學，業(yè)務科室認可度不高

一些公立醫(yī)院沒有按照自下而上、上下結合、多輪分析討論確定目標預算的方法制定指標值，存在“鞭打快牛”的問題。內(nèi)部績效管理部門往往以非衛(wèi)生專業(yè)技術人員為主，對各病種、各科室情況了解程度不夠，在目標值制定上與醫(yī)政部門、臨床部門未能形成有效溝通，造成目標值不客觀公正，臨床科室認可度不高。

2.3績效考核方案趨于復雜化，對科室輔導工作有待加強

部分醫(yī)院盲目套用企業(yè)績效考核分配辦法，沒有考慮到醫(yī)療行業(yè)的特性、科室屬性、公益性等問題，不符合實際，有效性、合理性不強。隨著第三方績效管理咨詢公司的參與以及管理理論的引用，大部分醫(yī)院績效管理方案有復雜化傾向，但績效管理部門往往沒有化繁為簡，著力掌握方案精髓，在對科室輔導績效管理方案上工作做得不夠。

2.4對醫(yī)療成本控制的考核效果不佳

在醫(yī)療成本控制指標上，既有考核耗材占醫(yī)療收入比的，也有考核人均結余，也有同時都考核的。目前建立二級庫并實現(xiàn)動態(tài)核消科室衛(wèi)生耗材的公立醫(yī)院不多，普遍采用以領代消的辦法核算科室當期衛(wèi)生材料成本。也因此導致不同月份該類指標波動較大，收支配比程度差，考核效果不佳，考核難度較大。

2.5考核指標在的選擇上無法充分考慮或量化到疾病的難易復雜程度問題，不能完全體現(xiàn)各考核單元的診療水平和救治能力

病人的個體差異所需醫(yī)療的服務范圍與能力呈現(xiàn)多樣性特征。例如，同類科室中收治重病人的科室往往呈現(xiàn)平均住院日較長、次均費用較高、藥占比較高等現(xiàn)象，造成考核單元的工作量與考核結果出現(xiàn)偏差。結果是導致考核單元主觀上不愿意收治情況較復雜、病情較重的病人，甚至推諉病人，導致患者就醫(yī)困難，同時也不利于科室醫(yī)療技術水平的提高。

3　平衡計分卡在醫(yī)院績效管理實踐中的建議

3.1在制定考核指標方面的建議

在考核指標布局上，簡單用管理企業(yè)的辦法是失靈的。要充分認識到醫(yī)療衛(wèi)生這一行業(yè)的特性:不完全競爭領域、高度信息不對稱，關系到人民生命健康。既不能留戀計劃經(jīng)濟，也不能過于崇拜市場經(jīng)濟。按照以公益性為導向，公益性與醫(yī)院經(jīng)營相互促進，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展原則，抓住核心指標進行系統(tǒng)、客觀評價科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、成本控制、勞動強度等方面。在確定考核指標時，不宜大而全，要針對工作特點并結合醫(yī)院實際情況來制定。要求突出考核要點，簡便、適用、易操作，這樣才能夠關注細節(jié)，起到改進科室管理，改善員工行為，達到提高工作質(zhì)量和工作效率的目的。在確定考核指標后，指標權重的配比要充分體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略要點，如醫(yī)院在短期內(nèi)的工作目標是降低藥占比、降低平均住院日，就需要對相應指標給予匹配較高權重，并加大對這兩個指標的考核力度，以引導科室對醫(yī)院中心工作的關注，從而促使醫(yī)院的計劃能夠順利完成。

筆者在運用平衡計分卡對醫(yī)院的績效管理考核過程中以德魯克提出的SMART原則，即Specific（明確的）、Measurable（可以衡量的）、Attainable（可以達到的）、Relevant（具有相關性）、Timebased（具有時間性）為原則分別在內(nèi)部流程、財務層面、質(zhì)量層面、患者層面、學習與發(fā)展層面五個一級指標下設計了若干個二級指標，每個指標賦予不同的權重。具體如下:內(nèi)部流程層面下設置床位使用率、平均住院日、醫(yī)師平均負擔床日數(shù)、護士平均負擔床日數(shù)、人均診療人次、藥占比等6個考核指標，共同構成了對醫(yī)務人員工作效率的評價體系。其次是財務層面下涵蓋次均費用、床日費用、人均結余、衛(wèi)生材料占醫(yī)療收入比等4個考核指標。質(zhì)量層面下設置醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量評價、醫(yī)院感染、合理使用抗生素、甲級病案率、處方合格率等6個考核評價體系，以完成對日常醫(yī)療質(zhì)量的綜合考評。患者層面下設置患者滿意度、患者費用知情率、臨床科室對服務保障科室的滿意度3個考核指標，涵蓋醫(yī)院所有部門的服務滿意度評價。學習與發(fā)展層面下設置三基考試合格率、繼續(xù)教育完成率、科研課題及論文完成率等3個考核指標，以考核科室在員工職業(yè)發(fā)展規(guī)劃和成長方面的工作。

3.2在確定考核指標目標值方面的建議

指標的目標值確立需要統(tǒng)籌考慮同類醫(yī)院同類科室的平均水平，自身的歷史水平以及醫(yī)院的管理目標，按照預算流程上下結合，做好與科室的培訓與溝通工作。為鼓勵科室在未能完成指標的情況下也要爭取進步，應既考慮科室目標完成情況，又考慮科室發(fā)展情況。在計算指標得分率時可按以下公式:得分率=［（完成值/目標值）×（完成值/同期值）］（注:低優(yōu)指標取公式倒數(shù)）。

另外，科室指標目標值的確定，特別是絕對數(shù)指標的目標值確定，要考慮到科室的人力資源配置，最好能夠?qū)崿F(xiàn)以崗位職責為基礎的定崗定編。如在考核科室工作量指標時，如果沒有選擇人均診療人次作為考核指標，而是選擇科室門診人次這一指標，在測算門診人次指標目標值時就應該考慮到該科室的人員配備情況，確保同類科室不同人力配備，勞動強度不同的情況能得到公平體現(xiàn)。特別是如果科室績效工資是通過人員崗位系數(shù)、單位系數(shù)價值和指標得分率三要素相乘來計算的話，更需考慮人力資源配置情況來定目標值。

3.3在計算考核指標目標值的計算辦法方面的建議

不同的醫(yī)院在評價目標值實際情況的計算辦法可能有所不同。指標完成情況有以下幾種計算辦法:①指標完成百分率=（完成值÷目標值）×100%；②低優(yōu)指標完成百分率=［1-（完成值-目標值）÷目標值］×100%；③每大于/小于目標值1（或1%），加減N分；④低優(yōu)指標完成情況:每小于/大于目標值1（或1%），加減N分。部分醫(yī)院針對低優(yōu)指標簡單采用目標值除以完成值這種粗略計算辦法，科學性和合理性有待加強。另外，針對第三、四種計算辦法，在測算N的取值時必須充分考慮N值對科室綜合指標完成率（得分）的影響程度，科學合理設置N值，并隨著醫(yī)院實際以及管理重點的變化在一定時期內(nèi)動態(tài)調(diào)整。

3.4在成本管控方面應用平衡計分卡進行考核的建議

公立醫(yī)院非營利性決定了公益性屬性，但非營利性不等于不盈利。以公益性為根本，將耗材與藥品的收入管理變?yōu)槌杀竟芾恚瑥娀杀究刂疲岣哚t(yī)院的經(jīng)濟運營水平，調(diào)整支出結構，合理增加醫(yī)務人員績效薪酬占比。因此，成本管控指標在平衡計分卡應用中的重要性不能被忽視。

鑒于目前公立醫(yī)院普遍沒有建立二級庫管理系統(tǒng)，為避免耗材消耗指標短期值波動較大問題，建議各考核單元每月進行耗材庫存盤點，利用月初庫存、當月領用量、月末庫存倒擠出科室的實際消耗量，作為當月的考核數(shù)據(jù)，同時醫(yī)療機構要考慮逐步推進建立二級庫管理系統(tǒng)，提高耗材消耗數(shù)量的自動化、準確程度。

3.5全面考慮科室的發(fā)展狀況

平衡計分卡應用中應考慮到疾病難易、復雜程度，提高科室科室積極收治危急重癥病人，努力提高診治能力。

績效考核分配過程中不能就數(shù)論數(shù)，應考慮到科室的發(fā)展狀況，特別是根據(jù)患者疾病嚴重與復雜程度盡量量化科室的診療水平和救治能力。可以組織各考核單元集中討論設置疾病難易、復雜程度的考核指標，提高各考核單元對考核指標認知的一致性，調(diào)動科室積極收治危急重癥病人，努力提高診治能力，更好地為患者服務。如可以設置三級及以上手術占比、急危重癥患者占比等指標，更加真實地反映科室病種難易度以及醫(yī)療技術水平。

3.6加強相關培訓

加強各考核單元對平衡計分卡考核理念、指標含義、取數(shù)口徑、考核權重、計算辦法等相關要素的培訓。

臨床科室主任、護士長是業(yè)務方面的專家，但對平衡計分卡的理念和相關要素不一定全面了解。通過加強平衡計分卡考核理念、指標含義、取數(shù)口徑、考核權重、計算辦法等相關要素的培訓育，促進科室對績效考核的理解和認可，實現(xiàn)科室業(yè)績與醫(yī)院總體發(fā)展思路一致，最終完成醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標。

平衡計分卡作為一種重要的績效管理工具，針對其優(yōu)勢與不足，在實踐中需要對平衡計分卡進行不斷的研究與完善，靈活地將平衡計分卡與其他績效管理工具組合在一起，最終通過績效管理促進醫(yī)院的標準化、專業(yè)化和精細化建設，維護公益性、調(diào)動積極性，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展，向人民群眾提供安全、有效、便捷、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

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doi:10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.12.057

［中圖分類號］R197.322

［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-0194（2016）12-0087-02

［收稿日期］2016-05-08