氟化亞錫牙膏對牙本質敏感癥脫敏作用的Meta分析

楊樹亮??應凱??王凡??陳康穎??周龍賓??楊慶福永康市第一人民醫院口腔科，永康?321300

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氟化亞錫牙膏對牙本質敏感癥脫敏作用的Meta分析

楊樹亮??應凱??王凡??陳康穎??周龍賓??楊慶福
永康市第一人民醫院口腔科，永康?321300

[摘要]目的 ?對有關含氟化亞錫牙膏治療牙本質敏感癥的隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析，評價其治療牙本質敏感癥的療效。方法 ??依照Cochrane系統評價員手冊（5.1.0版本）指導進行分析，包含檢索策略、納入排除標準、數據提取及質量評價。通過計算機檢索CNKI、CBM、PubMed、Embase數據庫和Cochrane?Library，查找有關含氟化亞錫牙膏治療牙本質敏感癥的RCT，檢索時間截至2015年1月。由2位研究者獨立根據納入與排除標準進行文獻篩選、資料提取和質量評價后，采用RevMan?5.3軟件進行Meta分析。結果 ??共納入6個RCT，包括494例患者（試驗組247例，對照組247例）。氟化亞錫脫敏牙膏治療牙本質敏感的Meta分析結果顯示，觸壓探診敏感測試（SMD=1.41，95%可信區間為0.74~2.09）及冷空氣噴吹測試（SMD=-1.16，95%可信區間為-1.84~-0.48）的差異均有統計學意義（P<0.000?01），氟化亞錫脫敏牙膏治療牙本質敏感癥的效果較好。結論 ??現有證據表明，氟化亞錫脫敏牙膏治療牙本質敏感癥的效果較好；但納入研究的語種、地區及質量有一定局限性，且樣本量較小，仍需更多高質量、大樣本的RCT以進一步驗證。

[關鍵詞]氟化亞錫牙膏； 牙本質敏感； 隨機對照試驗； Meta分析

牙本質敏感癥（dentine?hypersensitivity，DH）是指牙齒在受到外界的刺激，如冷、熱等不同溫度的刺激，酸、甜等不同味道化學物質的刺激，以及磨擦或咬硬物等機械作用所引起的牙齒酸、軟、痛等癥狀[1]。根據相關的調查[2]，有3%～73%的人患有不同程度的DH，其中女性的患病率高于男性，通常前磨牙和尖牙最容易被累及。DH絕大多數影響20～40歲的人群，其癥狀可因牙周疾病所致牙齦退縮，硬組織酸蝕等疾病而加重，也可隨繼發性牙本質的生成而減輕[3]。DH的疼痛癥狀可以影響患者的口腔健康相關生活質量（oral?health-related?quality?of?life，OHRQoL）[4-5]。目前DH是一個備受關注的口腔健康問題，其預防和診治已引起了學者們的高度重視[6]。

DH的發生主要緣于多種原因所致牙齒過度磨耗，導致牙本質裸露，牙本質小管呈現開放狀態，牙髓內的神經產生異常感覺所致。目前關于DH的發生有4種學說：神經纖維傳導學說、牙本質纖維傳導學說、牙本質小管淋巴傳導學說和流體動力學說，其中廣泛被接受的是流體動力學說，即在受到外界溫度或機械等刺激時，牙本質小管內的液體可發生快速移位，促使牙髓與牙本質交界部位的神經活躍，從而產生痛覺[7-9]。

治療DH的方法眾多，如氟化物、Gluma脫敏劑、極固寧脫敏劑、樹脂類脫敏劑、激光治療等，但是該疾病仍然是一個易于診斷但難以得到有效治療的疾病[10-12]。在這些治療方法中，使用脫敏牙膏是方便且損傷較小的方法，是中華口腔醫學會DH專家組推薦的首選治療方法[13]。20世紀70年代出現了一種含氟化亞錫的牙膏，但是氟化亞錫味道不佳，可造成輕微的牙齒染色，在水溶液中化學性能不穩定，故一直未得到有效地推廣應用[14]。

近年來，市場上出現新型含氟化亞錫的抗敏牙膏，可以產生穩定且具有生物學活性的亞錫-氟復合物。該牙膏治療DH的效果已有一些臨床試驗及系統評價報告[15-16]，但以往臨床試驗的數量有限，樣本量較小，有必要依據文獻檢索的最新結果對新型氟化亞錫牙膏治療DH的效果進行Meta分析，以期為其臨床應用提供參考。

1??材料和方法

1.1??納入與排除標準

1.1.1???納入標準 ??1）研究設計為比較含氟化亞錫牙膏與不含氟化亞錫牙膏治療DH效果的隨機對照試驗（randomized?controlled?trial，RCT），文種限中、英文。2）RCT的試驗對象為因牙本質暴露引起DH的健康成年人（年齡大于18歲），排除有系統性疾病以及開放性齲齒、牙髓炎、牙周炎的患者，口內有冠橋修復體和接受正畸治療的患者亦予以排除。3）干預措施：試驗組日常使用含氟化亞錫的牙膏，對照組日常使用其他臨床證實有效的抗敏感牙膏；試驗組和對照組的觀察時間均大于等于4周。4）結局指標：DH改善程度的評價包括觸壓探診及空氣噴吹測試法。

1.1.2???排除標準 ??1）體外研究；2）試驗數據不完整；3）重復發表或數據重復的論文；4）無法獲得全文者；5）觀察時間少于4周者。符合任意以上1項者均予以排除。

1.2??檢索策略

通過計算機檢索CNKI、CBM、PubMed、Embase 和Cochrane?Library，查找有關氟化亞錫牙膏治療DH 的RCT，檢索時限截至2015年1月，并追蹤所獲得文獻的參考文獻，未進行手工檢索。

使用主題詞與自由詞相結合的檢索方式進行檢索。中文檢索詞為“牙本質敏感，牙本質過敏，牙齒敏感，牙齒過敏，牙本質過敏癥，牙齒過敏癥，牙齒敏感癥，牙敏感癥，牙膏”。英文檢索詞為“toothpaste，toothpastes，tooth?paste，dentifrice，dentin，dentine，tooth，teeth，root，hypersensitivity，hypersensitive，sensitive，sensitivity，oversensitive”。以PubMed為例，檢索策略為(((dentifrice?OR?dentifrices)?OR?(toothpaste?OR?toothpastes?OR?tooth?paste*)?OR?(desensit*?AND?(agent*?OR?efficacy?OR?effect*))?AND?((dentin?OR?dentine?OR?tooth?OR?teeth?OR?root*)?AND?(hypersensitivity?OR?hypersensit*?OR?sensitivity?OR?sensitiv*?OR?over-sensit*)))?NOT?(laser*?OR?adhesiv*?OR?endodont*?OR?bleach*?OR?whitening?OR?bond*?OR?caries)。

1.3??文獻篩選、資料提取與質量評價

由2位研究者獨立根據納入與排除標準篩選文獻。首先閱讀文題和摘要進行初篩，進一步閱讀初篩的納入文獻全文進行復篩，并交叉核對，如遇分歧通過討論或與第3位研究者協商解決。

對最終納入的文獻提取并記錄相關數據資料。資料提取內容主要包括：1）納入研究的基本信息；2）研究對象的信息；3）研究采用的統計分析方法；4）具體的干預措施及隨訪時間；5）主要結果和結論等。

采用Cochrane系統評價員手冊（5.1.0版本）[17]的RCT風險偏倚評估工具評價納入研究的偏倚風險。質量評價主要包括6個域。1）選擇偏倚：隨機序列產生及分配隱藏；2）實施偏倚：對研究者和受試者施盲；3）測量偏倚：研究結果盲法評價；4）隨訪偏倚：結果數據的完整性；5）報告偏倚：選擇性報告研究結果；6）其他偏倚：其他偏倚來源。每條指標采用“低度偏倚風險”“偏倚風險不確定”“高度偏倚風險”進行判定。

1.4??統計分析

異質性檢驗：采用卡方檢驗對納入研究的結果進行異質性檢驗，若P>0.1，則認為各研究具有同質性，選擇固定效應模型進行分析，反之采用隨機效應模型進行分析。

采用Cochrane協作網提供的RevMan?5.3軟件進行Meta分析。本研究資料類型為計量資料，采用均數差MD或標準化均數差SMD及其95%可信區間（confidence?interval，CI）為效應分析統計量。各研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析，檢驗水準為α= 0.1。如各研究結果間無統計學異質性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究結果間存在統計學異質性（P<0.1，I2>50%），則采用隨機效應模型進行Meta分析，分析其異質性來源，根據可能導致異質性的因素進行敏感性分析。采用漏斗圖分析各納入研究的發表偏倚，如果研究呈漏斗形分布，表明無明顯發表偏倚，否則可能存在發表偏倚。

2??結果

2.1??檢索結果

初篩出相關文獻1?976篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT[16,18-22]，包括494例患者，其中試驗組247例，對照組247例。文獻的具體篩選流程及結果如圖1所示。

圖?1??文獻篩選流程及結果Fig?1??Flow?diagram?of?the?literature?search?and?results

2.2??納入研究的基本特征與質量評價

納入的6篇文獻均為英文，發表日期為2005—2014年，研究在美國和英國進行。所有研究中5篇為雙盲平行對照研究，1篇[22]為單盲平行對照研究；5篇研究的隨訪時間為8周，1篇[16]的隨訪時間為4周；研究對象每日刷牙兩次，但整個實施過程沒有監測。5篇研究使用Yeaple壓力探針和Schiff空氣噴吹測試法記錄和評價牙本質敏感程度改善情況，1篇[16]只使用了Schiff空氣噴吹測試法。所有研究均沒有副作用的報道。納入研究的基本特征見表1。

表 1 納入研究的基本特征Tab 1 The basic characteristics of included studies

納入的文獻沒有高度偏倚風險項目，選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚及隨訪偏倚方面大部分偏倚風險不確定，結果數據的完整性、報告偏倚及其他偏倚方面均為低度偏倚風險。

2.3??Meta分析結果

2.3.1??觸壓探診敏感檢測 ?納入分析的有5個RCT[18-22]采用了Yeaple探針進行觸壓探診檢查，從起始0.098?N逐漸增大壓力至0.490?N，當患者感到不適時立即停止，記錄此時的壓力值。探診壓力數值越高說明牙齒敏感性水平越低。因為各研究間有統計學異質性（P<0.000?01，I2=90%），所以采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組間的差異有統計學意義（SMD=1.41，95%CI為0.74~2.09，P<0.000?01），表明氟化亞錫脫敏牙膏優于對照組牙膏，其森林圖見圖2。

圖 2??觸壓探診敏感檢測的森林圖Fig?2??Forest?plot?of?tactile?assessment

2.3.2??冷空氣噴吹檢測 ?所有研究采用牙科綜合治療臺氣槍在離敏感牙齒1?cm處噴吹1?s，空壓機壓力為（413.70±34.48）?kPa，吹氣溫度為19～21?℃，吹氣時將手指放在鄰牙以避免鄰牙影響結果的準確性。使用Schiff冷空氣敏感指數評價測試結果，該指數記分值越低表示敏感性越低。因納入的6個RCT間有統計學異質性（P<0.000?01，I2=91%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組差異有統計學意義（SMD=-1.16，95%CI為-1.84~-0.48，P<0.000?01），表明氟化亞錫脫敏牙膏優于對照組牙膏，其森林圖見圖3。

圖 3??空氣噴吹檢測的森林圖Fig?3??Forest?plot?of?air?blast?assessment

2.4??敏感性分析

由于Day等[16]的研究隨訪時間為4周，與其他研究隨訪時間為8周不同，且納入的樣本量較少（15/ 16），同時只進行空氣噴吹檢測，故剔除此項研究重新做Meta分析。去除該項研究后，冷空氣噴吹檢測的Meta分析結果仍然顯示氟化亞錫脫敏牙膏優于對照組牙膏（SMD=-1.25，95%CI為-2.02~-0.47，P<0.000?01）。該結果表明，Meta分析結果的穩定性較好。

2.5??發表偏倚分析

6項研究Meta分析的漏斗圖見圖4。由圖4可見，6項研究基本對稱，表示6項研究均無明顯發表偏倚存在。

圖 4??氟化亞錫脫敏牙膏治療牙本質敏感Meta分析漏斗圖?Fig?4??Funnel?plot?of?Meta-analysis?of?stannous?fluoride-containing ?desensitizing?toothpaste?for?dentine?hypersensitivity

3??討論

DH是臨床常見的口腔健康問題，其預防、診治已引起了高度重視。目前治療DH主要有兩個途徑。途徑一是通過干擾神經傳導以阻斷神經細胞對疼痛信號的傳遞，從而緩解DH癥狀，如使用含鉀牙膏；途徑二是通過堵塞暴露的牙本質小管口，或減小牙本質小管口的直徑，達到隔絕或減弱外界環境刺激，從而緩解DH癥狀[23]。氟化亞錫牙膏脫敏原理就是在暴露的牙本質上使多種可溶的礦物質離子形成靶向沉淀并快速沉積，封閉牙本質小管[14]。Bae等[23]學者對多種脫敏牙膏與安慰劑比較的脫敏效果進行了Meta分析，認為氟化亞錫牙膏的脫敏效果優于安慰劑組，但其納入的RCT最近是2013年發表的，且只進行了空氣噴吹檢測結果的Meta分析。West等[24]對多種治療DH的RCT進行綜述，認為氟化亞錫牙膏脫敏效果優于空白對照組，且脫敏效果好于精氨酸牙膏和含鉀牙膏。本研究對氟化亞錫脫敏牙膏治療DH效果的Meta分析再次證明氟化亞錫脫敏牙膏的確有較好的脫敏效果，是控制DH的有效選擇。

DH是主觀性反應，因此目前的療效評價主要是基于患者對刺激的主觀應答而得出的結果，不論是探診還是空氣噴吹都會受許多因素的影響[25]。相比較而言，使用Yeaple探針進行探診比空氣噴吹相對真實準確。Yeaple探針采用起始0.098?N的壓力作用于測試牙上，每次增加0.490?N壓力直到患者感覺到疼痛不適；而空氣噴吹檢測結果在很大程度上依賴于患者的主觀感覺。空氣噴吹測量方法為記錄同一強度的冷空氣刺激下患者出現疼痛不適的程度，其評分標準如下：0為測試牙對空氣刺激無反應；1為測試牙對空氣刺激有反應，但不請求中止刺激；2為測試牙對空氣刺激有反應，請求中止刺激；3為測試牙對空氣刺激有疼痛反應，請求停止刺激。在本次的Meta分析中觀察到較大的異質性，可能與以下幾個方面有關：1）納入研究的偏倚風險各異，但在重要的分配隱藏及研究結果盲法評價方面，大多數研究都沒有交代清楚；2）各廠商生產的氟化亞錫脫敏牙膏的成分不同[26]；3）研究中患者的年齡跨度很大，除了年齡因素外，性別和精神狀態甚至是宗教信仰都會影響患者對疼痛的感覺[27]。

本研究存在一定的局限性：1）DH癥狀是主觀性反應，測試結果易受患者自身因素的影響，主觀性較強；2）納入研究的數量較少，總體樣本量為494例，研究地區為美國和英國，研究對象局限于西方人群，且年齡跨度大；3）納入研究的質量評價為中等，沒有高質量的證據；4）僅對中英文文獻進行了檢索，也沒有進行手工檢索，在一定程度上會影響研究結果的完整性和準確性。

本研究檢索分析了目前為止有關氟化亞錫脫敏牙膏的RCT，現有證據顯示，氟化亞錫脫敏牙膏的脫敏療效較佳。但本研究存在一定局限性，還需開展更多高質量、大樣本的RCT，使得Meta分析的結果更加客觀、準確及真實。

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（本文編輯 ?吳愛華）

[中圖分類號]R?781.2

[文獻標志碼]A???[doi] ??10.7518/hxkq.2016.02.009

[收稿日期]2015-09-05；?[修回日期] ?2015-12-12

[作者簡介]楊樹亮，住院醫師，碩士，E-mail：452838861@qq.com

[通信作者]楊慶福，主任醫師，學士，E-mail：Yqf689696@sina.com

Desensitizing effect of stannous fluoride-containing toothpaste for patients with dentine hypersensitivity: a Meta- analysis

Yang Shuliang, Ying Kai, Wang Fan, Chen Kangying, Zhou Longbin, Yang Qingfu. (Dept. of Stomatology, The First People’s Hospital of Yongkang, Yongkang 321300, China)
Correspondence: Yang Qingfu, E-mail: Yqf689696@sina.com.

[Abstract]Objective ?This?study?aims?to?assess?the?effects?of?desensitizing?toothpaste?containing?stannous?fluoride?on?dentine?hypersensitivity?by?performing?Meta-analysis?of?randomized?controlled?trials?(RCT)?involving?the?treatment?of?dentine?hypersensitivity?with?stannous?fluoride-containing?toothpaste. Methods ?The?study?was?developed?based?on?the?Cochrane?handbook?for?systematic?reviews?of?interventions?(Version?5.1.0)?and?included?the?following:?search?strategy,?selection?criteria,?data?extraction,?and?risk?of?bias?assessment.?We?searched?electronic?databases?such?as?CNKI,?CBM,?PubMed,?Embase,?and?Cochrane?Library?up?to?January?2015.?RCT?of?treating?dentine?hypersensitivity?with?stannous?fluoride-containing?toothpaste?were?included.?Data?extraction?and?domain-based?risk?of?bias?assessment?were?independently?performed?by?two?reviewers.?Meta-analysis?was?performed?with?RevMan?5.3?software.?Results ?Six?RCT?with?494?patients?(247?in?the?experimental?group?and?247?in?the?control?group)?were?included.?The?results?of?Meta-analysis?showed?that?the?desensitizing?effect?of?stannous?fluoride-containing?toothpaste?was?significantly?better?than?that?of?control?in?tactile?sensitivity?test?(SMD=1.41,?95%?confidence?interval 0.74-2.09, P<0.000?01)?and?air?blast?test?(SMD=-1.16,?95%?confidence?interval?-1.84 --0.48,?P<0.000?01).?Conclusion ?Current?evidence?shows?that?stannous?fluoride-containing?toothpaste?is?effective?in?treating?dentine?hypersensitivity?in?clinic.?However,?due?to?limited?sample?size?and?lower?quality?of?the?included?studies,?more?high?quality?and?large-sample?RCT?are?needed?to?further?verify?the?evidence.

[Key words]stannous?fluoride-containing?toothpaste;???dentine?hypersensitivity;???randomized?controlled?trial;???Meta?analysis