剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床分析

王瓊芬

【摘要】 目的：分析與探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的診斷以及治療方式。方法：選取2012年5月-2014年6月筆者所在醫(yī)院收治的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者，明確診斷48例，誤診12例。采用陰道B超監(jiān)視下病灶清除或者是殺胚后清除病灶治療32例，成功28例，成功率為87.5%（28/32）。采用單純殺胚方式治療28例，成功16例，成功率為57.1%（16/28）。治療失敗的16例患者，12例采取子宮切除手術(shù)方式，另外4例經(jīng)過(guò)殺胚治療方式后，胚胎死亡，血供減少，術(shù)中出血量均少于100 ml。結(jié)論：采用陰道彩超方式，可以有效對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕處妊娠進(jìn)行早期診斷。病灶的有效清除能夠提升剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的治愈率，同時(shí)，病灶的清除方式需要依據(jù)患者的具體情況，結(jié)合病灶侵入的深度作出個(gè)性化的治療方式。另外，為減少大出血以及子宮的切除，患者病灶深入到肌層者，應(yīng)首選開(kāi)腹或者是腹腔鏡下將病灶切除。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)； 宮瘢痕處妊娠； 診斷； 治療； 分析

中圖分類(lèi)號(hào) R714.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0144-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.081

剖宮產(chǎn)的切口一般選在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為子宮峽部，子宮瘢痕處妊娠位于子宮峽部，該病主要是受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處。剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕處妊娠較易引發(fā)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重影響。因此，開(kāi)展剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的分析與研究，具有重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月-2014年6月筆者所在醫(yī)院收治的60例剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者，年齡21～39歲，平均（26.0±10.5）歲，孕產(chǎn)次為1.03次（1～2次）。其中，治療前明確診斷48例，誤診12例，誤診為宮內(nèi)妊娠4例，宮頸妊娠8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

60例患者均存在停經(jīng)史，停經(jīng)40～75 d。52例無(wú)明顯陰道流血，8例大出血。8例大出血患者均為外院B超診斷為宮內(nèi)孕，并以“先兆流產(chǎn)”進(jìn)行藥物流產(chǎn)以及清宮手術(shù)治療，其中4例出現(xiàn)大出血癥狀轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院治療。60例患者中，婦科檢查宮頸管存在，宮頸未發(fā)現(xiàn)變性。同時(shí)，60例患者的血β-hCG 958.2～42 440 U/L超出正常值。

1.3 輔助檢查

在患者入院前，陰道超聲檢查為子宮前壁下段瘢痕處孕囊、孕囊樣回聲以及不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊，在團(tuán)塊周邊和/或者是團(tuán)塊內(nèi)出現(xiàn)豐富的點(diǎn)、線血流32例。病灶距離漿膜的距離小于0.5 cm有24例，病灶距離漿膜超過(guò)0.5 cm，但明顯超出漿膜下者20例。

1.4 治療方式

病灶清除或者是子宮動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)和/或全身或者是局部注射甲氨蝶呤、口服米非司酮?dú)⑴吆螅扇￡幍繠超監(jiān)視下進(jìn)行病灶清除術(shù)。

2 結(jié)果

60例剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者，明確診斷48例，誤診12例。病灶清除或者是殺胚后清除病灶，采用此種治療方式32例，成功28例，成功率為87.5%（28/32）。采用單純子宮動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)和/或全身或局部注射甲氨蝶呤、口服米非司酮?dú)⑴叻绞街委?8例，成功16例，成功率為57.1%（16/28）。治療失敗的16例患者，12例采取子宮切除手術(shù)方式，另外4例患者經(jīng)過(guò)殺胚治療方式后，胚胎死亡，血供減少，術(shù)中出血量均少于100 ml。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠病因未明，據(jù)有關(guān)資料顯示，其可能的發(fā)病原因以及發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種因素：（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)中，切口縫合錯(cuò)位，造成術(shù)后感染，愈合效果不佳[1]。同時(shí)，瘢痕組織形成空隙以及空洞，滋養(yǎng)細(xì)胞較易侵入到子宮肌層中生長(zhǎng)。瘢痕組織局部血供較差導(dǎo)致早期自然流產(chǎn)。另外由于絨毛可以生長(zhǎng)進(jìn)肌層中，常出現(xiàn)不全流產(chǎn)以及大出血癥狀。瘢痕組織局部彈性以及可擴(kuò)張性相對(duì)較小，深入肌層下甚至到達(dá)漿膜下的患者會(huì)隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而引起子宮的破裂。（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏存在一定程度上的缺陷，受精卵著床之后，底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可以直接侵入到子宮肌層中生長(zhǎng)，植入甚至穿透子宮壁。

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠在妊娠臨床上十分少見(jiàn)，多數(shù)臨床醫(yī)生以及超聲醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不到位，因此造成相當(dāng)大比例的誤診。采取錯(cuò)誤的治療方式，極易引發(fā)患者的大出血，危及患者生命。因此，在手術(shù)之前，發(fā)現(xiàn)子宮峽部出現(xiàn)低回聲區(qū)，超聲醫(yī)生應(yīng)該引起高度注意，在具備充足補(bǔ)液輸血的條件下，超聲監(jiān)測(cè)下采取清宮術(shù)，探宮腔刮宮措施中，出現(xiàn)大量鮮血涌出時(shí)，醫(yī)師就需要考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠[2]。同時(shí)，刮出胚胎組織之后，仍持續(xù)出血，可以采用紗布填塞宮腔，進(jìn)而達(dá)到止血目的。如果宮腔存在較大的出血量，可以采取剖腹探查術(shù)，必要情況下可以進(jìn)行子宮切除術(shù)。同時(shí)，醫(yī)師要根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，選擇合適、科學(xué)的治療方式。

病灶向?qū)m腔突出的患者，如果停經(jīng)時(shí)間較短，孕囊較小，著床較淺，可以在B超的監(jiān)視下采取人工流產(chǎn)以及清宮處理。否則需要采取MTX、米非司酮等殺胚方式，當(dāng)病灶血供減少之后，在B超監(jiān)視之下，進(jìn)行人工流產(chǎn)以及宮腔病灶的切除[3]。當(dāng)病灶向膀胱以及腹腔突出的患者，則應(yīng)該直接進(jìn)行開(kāi)腹或者是在腹腔鏡下對(duì)病灶進(jìn)行切除，也可以采取殺胚后開(kāi)腹。采取藥物殺胚方式，可用于保守治療或者是減少病灶清除時(shí)的出血量[4]。

采用超聲檢查方式是目前的首選方式，可以確定患者子宮瘢痕處孕囊位置、大小、孕囊周?chē)骷白訉m前壁肌層厚度。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠診斷的關(guān)鍵在于明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的關(guān)系。在臨床診斷中，需要將其與妊娠流產(chǎn)、宮頸妊娠相鑒別，進(jìn)而探知瘢痕處妊娠的孕囊周?chē)嬖谘鳟惓ＸS富的狀況，同時(shí)胎囊滑動(dòng)征顯示陰性[5]。在本研究中，通過(guò)采用陰道B超監(jiān)視下進(jìn)行病灶清除，結(jié)合其他的治療手段，取得了不錯(cuò)的診斷效果與治療效果。

針對(duì)大出血患者在特殊情況下，采取子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)可以有效控制患者的大出血，進(jìn)而搶救生命。但是子宮切除并非總是具有較高的安全性，患者在采取子宮切除術(shù)之后，將永久喪失生育能力[6]。因此，此種方式主要用于無(wú)生育要求、年齡偏大以及出血危及患者生命的情況下。同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)盡可能保留患者的子宮，以發(fā)揮子宮對(duì)女性生理以及心理上的作用[7]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的患者在臨床上的表現(xiàn)多為停經(jīng)或無(wú)痛性陰道流血，腹痛并不常見(jiàn)，或者僅出現(xiàn)輕微腹痛。如果部分患者出現(xiàn)劇烈腹痛并伴有大量陰道流血的狀況時(shí)，應(yīng)考慮先兆子宮破裂的可能性，患者出現(xiàn)暈厥或者休克癥狀，通常提示出現(xiàn)子宮破裂危險(xiǎn)狀況的發(fā)生。患者長(zhǎng)時(shí)間陰道流血可出現(xiàn)貧血貌，腹部檢查可見(jiàn)腹部手術(shù)瘢痕，腹部多無(wú)壓痛感覺(jué)。如果出現(xiàn)子宮壓痛則需要考慮子宮破裂先兆的可能性。

臨床實(shí)踐中，通常采用甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，治療方式是全身用藥殺胚以及局部用藥殺胚。甲氨蝶呤作為一種葉酸拮抗劑，可以有效抑制四氫葉酸的形成，進(jìn)而對(duì)DNA的合成進(jìn)行干擾，影響滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂，從而使胚胎發(fā)育受阻。同時(shí)，可以采用米非司酮加以輔助治療，使局部因子平衡與相關(guān)基因的表達(dá)促進(jìn)作用減弱，降低內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，影響孕早期絨毛血管形成以及胚胎成長(zhǎng)發(fā)育受阻，引發(fā)正常妊娠無(wú)法維持而終孕。

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)病例的進(jìn)一步增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠發(fā)病率呈上升態(tài)趨勢(shì)。對(duì)剖宮產(chǎn)指標(biāo)嚴(yán)格控制，從源頭上減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的發(fā)病率[8]。因此，當(dāng)孕產(chǎn)婦在滿足順產(chǎn)條件時(shí)，應(yīng)積極對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行順產(chǎn)教育。同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠一旦發(fā)生，對(duì)于該病的早期治療就顯得尤為重要。醫(yī)師與護(hù)理人員應(yīng)該積極對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的分析與研究，針對(duì)患者本身的具體情況，選擇科學(xué)的手術(shù)方式，制定個(gè)性化的治療方式[9]。當(dāng)患者的病灶深入肌層時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者病情首選開(kāi)腹或者在腹腔鏡下對(duì)病灶切除，以有效避免以上更為嚴(yán)重的大出血以及子宮切除。

參考文獻(xiàn)

[1]張秀芬，張立榮，徐慧麗，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床診治分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（8）：1231-1232.

[2]鄧金枝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床診治分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（13）：99-100.

[3]余靜麗，李留霞，李秀芳.宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室15例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（4）：124-126.

[4]谷紅梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（7）：125-127.

[5]吳云.超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠分娩方式的指導(dǎo)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：68-69.

[6]王紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床診治分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（3）：276-277.

[7]駱亞平，王彥龍，楊麗，等.宮腹腔鏡聯(lián)合診治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠8例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（12）：1070-1071.

[8]王俊蘭，赫飛.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕處早期妊娠的臨床價(jià)值[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，17（8）：487-489.

[9]李彩霞，常慧賢，金艷，等.MRI對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（7）：552-554.

（收稿日期：2015-11-14）