北京市醫療保險基金的影響因素研究

楊鎮澤　王斌　孔維佳

摘要：文章運用案例分析法和數據、因素分析法，希望在真實數據和實際案例中，梳理北京市醫療保險制度的發展和現狀，發掘、整理目前存在的問題，從影響因素角度有針對性的提出改革的方法。

關鍵詞：北京；醫療保險；醫療保險基金；影響因素

一、北京市醫療保險概況

截至2015年6月，北京市常住人口2168.9萬人。2014年北京實現地區生產總值21330.8億元。2014年，社會醫療保險（城鎮職工基本醫療保險）參保人數超過1431.3萬人。

（一）城鎮職工基本醫療保險

截至2014年，北京市城鎮職工基本醫療保險參保人數已經達到1431.3萬人，參保率達到76.99%（參保率=參保人數/城鎮人口數）。繳費標準方面，退休職工社會統籌不繳費，充分體現了現收現付制的優點，而人口老齡化、醫療服務需求增加，也使得財政壓力逐年增加。

（二）新型農村合作醫療

自2003年北京市新型農村合作醫療制度出臺后，其參合率基本呈現逐年上升趨勢，基金統籌總額、人均統籌外及補償收益水平也不斷提高。截至2014年，北京市新農合參保人數達到242.6萬人，人均籌資水平達到1000元。

在籌資和資金管理方面，新農合基金有北京市衛生局（而不是管理另外兩類保險的人社局）單獨管理運作，統籌層次停留在區縣一級，2011年連續三年收不抵支，出現負結余，2014年人均籌資水平提升到1000元，才時隔三年首次實現資金結余。

（三）資金結余情況

此處以城鎮職工基本醫療保險基金結余情況為例略作分析。截至2014年，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余148.2億元，結余率極大提高，達到18.23%。

二、影響因素研究

（一）在收入方面

1. 城鎮職工方面

（1）城鎮職工月平均工資

北京市城鎮職工基本醫療保險基金是按照繳費基數的一定比例征收的，繳費基數又是按照職工工資確定的。其中，個人繳費基數為本人上一年度月平均工資，單位繳費基數為本單位中全體職工繳費基數之和，退休職工每月劃入個人賬戶資金的基數為上一年北京市職工的月平均工資。

（2）繳費比例

繳費比例是一項政策性因素，北京市城鎮職工基本醫療保險繳納在職職工醫療保險費由單位和個人共同繳納，單位繳納10%，個人繳納2%，略高于全國平均水平。

（3）在職職工比例

在職職工比例越多，退休職工比例越少城鎮職土基本醫療保險基金收入就越多。

2. 城鎮居民方面

（1）參保人數

參保人數是城鎮醫療保險基金收入的重要影響因素。且參保人數與醫療保險基金收入呈完全正相關的關系，即在其他變量不變的情況下，參保人數越多，醫療保險基金收入越多，且參保人數變化比例與基金收入變化比例相同。

（2）財政補貼

北京市城鎮居民基本醫療保險基金與新型農村合作醫療基金由個人和集體繳納，并由各級政府財政提供補貼。北京市各級政府也多次提高以上兩項醫療保險基金政府補貼水平，以此來保障城鎮老人和學生兒童以及失業人員與農民的醫療。

（二）在支出方面

醫療保險基金支出受許多因素的影響， 我們小組將從制度、個人和社會三方面入手，來考慮影響北京市社會醫療保險基金支出的因素。

1. 制度方面

（1）起付線和封頂線

為了防止醫療保險基金的道德風險，醫療保險一般都設置一定的起付線和封頂線。一般情況下，起付標準越高，封頂限額越低，醫療保險基金支出越少。相反，則越多。

（2）醫療費用報銷標準

醫療費用報銷標準包括報銷內容和報銷比例。醫療保險制度中明確規定可報銷的醫療項日與各項診療項目費用的報銷比例。一般來說，可報銷的項目內容越多，范圍越大，醫療保險基金支出越多，在其他條件不變的情祝下，醫療費用報銷比例與醫療保險基金支出呈現完全正相關的關系。

2.個人方面

（1）人口老齡化

我國己經進入快速老齡化階段，北京市人口老齡化程度也在增加，2012年，北京市60周歲以上老人占常住人口的13.8%遠遠超過國際標準10% ，65周歲以上老人占常住人口的8.9%，也遠遠超過國際標準7%。在城鎮職工醫療保險中，退休職工不繳費，但仍要享受醫療保險基金照顧；在城鎮居民和新農合中：老年人所繳納的固定的保費遠遠小于從醫保基金中獲得的補償。因此，人口老齡化越嚴重，醫保基金的支出就越多。

（2）生命期望值

老年人對醫療服務的需求是年輕人的幾倍到十幾倍，人的預期壽命越長，需要的醫療服務就越多。近年來，北京市人口預期壽命在不斷延長，使城鎮職上基本醫療保險基金、城鎮居民基本醫療保險基金與新型農村合作醫療基余支出的壓力也不斷增加。

除此之外，個人健康意識的增強也一定程度上能夠減少醫療保險基金支出。

3. 社會方面

（1）社會環境因素

北京市人們生活節奏加快，工作壓力大，再加上近年來城市環境污染嚴重，霧霾危害著人們的身體，這些因素與惡性腫瘤、心臟病、腦血管病和呼吸疾病的發生有很大影響，這導致會讓基金支出增加。

（2）醫療技術

我國現階段醫學和醫療科技技術的不斷發展帶來和藥品的更新換代，檢杳和治療設備的推陳出新，如CT，MRI等高精尖儀器的引進和使用，對于患者來說，改善了參保者的健康狀況，同時也帶來了醫療服務成本的提高。

三、對醫療保險基金改革的建議

（一）基金管理

1. 建立風險儲備金制度

通過前面分析，北京市醫療保險累計結余率較高，尤其是14年結余金額高達143.2億元。建議北京市建立醫療保險風險儲備金制度，將醫療保險基金的一部分劃入風險儲備金，做出長期預算安排，以實現基金的年度調劑，保證充足的醫療資源，支持醫療保險改革。

2. 建立醫療保險風險預警機制

建立醫療保險風險預警機制，對基金可能發生的風險進行預警，從而防止基金收不抵支或者過度結余。

3. 提高統籌層次，促進基金區域調劑

日前北京市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險實行的都是市級統籌，而新型農村合作醫療采取的是區縣級統籌的模式，北京市衛生局應該提高新農合的統籌層次。

（二）基金收入方面

1. 科學測算并動態調整基金籌資水平及比例

北京市三項醫療保險基金籌資水平及比例在很長一段時期較少出現變動。要運用科學有效的方法對北京市三項醫療保險基金消費進行抽樣，結合繳費基數，應用保險精算的手段對基金出險進行測算，以保障醫療保險基金的支付能力。

2. 加強政府補貼力度

北京市政府應致力于提高城鎮居民及農民的生活水平，并對城鎮居民基本醫療保險基金及新型農村合作醫療基金給予財政補貼。這兩項制度的順利運行需要充足的基金收入為基礎，加大政府財政補貼的力度，保證城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金的充足來源。

3. 擴寬醫療保險基金投資渠道與運用方式

北京市目前對于醫療保險基金累計結余一般都是存入銀行或者購買國債等穩定性較高的金融產品，這類產品的投資能夠很好地保障醫療保險基金的安全。建議北京市醫療保險經辦管理機構在充分保障基金安全性的前提下，可以適當投資收益率相對較高的金融產品，如債券、股票、基金等，以此來提高基金投資收益。但是必須要嚴格控制基金投資風險，對單項投資設立限額。此外，也可以設置基金結余的一個合理比例，將超過該比例的部分基金用于建立健身中心及老年活動中心等，為人們提供健康鍛煉的場所。

（三）基金支出方面

1. 制定與收入相關并且適度的起付標準及報銷比例

不斷探索與調整醫療保險基金報銷起付線、報銷比例及封頂線，我們可以借鑒發達國家的經驗，對收入水平不同的人設定不同的醫療保險起付線、報銷比例及封頂線，適當提高高收入人群的醫療保險起付線，降低其報銷比例及封頂線，同時適當降低低收入人群的醫療保險起付線，提高其報銷比例及封頂線，充分發揮社會醫療保險維護穩定，通過二次分配促進公平的功能。

2. 建立復合的醫療保險基金結算方式

北京市采取的是按照項目付費的結算方式，按照門診、住院發生的費用以一定比例進行償付。為了有效控制醫療保險基金支出，防止基金過度使用，使之能夠達到收支平衡，建議北京市采用復合的基金結算方式，即以總額預付制為主，并且按照病種、人頭和服務項日付費相結合的方式，既能夠對定點醫療機構的固定成本進行補償，又能夠按照服務項目和人數以及病種綜合補償，實現醫療保險基金多層次、動態結算。

參考文獻：

[1]仇雨臨.人口老齡化對醫療保險制度的挑戰及對策思考[J].北京科技大學學報（社會科學版），2005（01）.

[2]閻玲.北京市醫療保險經辦管理能力的提升[D].首都經濟貿易大學，2010.

[3]曹莉.我國新型農村合作醫療保險基金的運行效率分析[D].西北大學，2009.

（作者單位：對外經濟貿易大學保險學院）