稀碘伏灌腸聯合中藥對惡性梗阻性黃疸患者圍手術期凝血功能的影響

沈裕厚魏齊棟尹宏達

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稀碘伏灌腸聯合中藥對惡性梗阻性黃疸患者圍手術期凝血功能的影響

沈裕厚①魏齊棟①尹宏達①

【摘要】目的：研究惡性梗阻性黃疸患者圍手術期的血清內毒素水平及凝血功能的動態變化，探討應用中西醫結合腸道清潔去污的臨床意義。方法：選擇惡性梗阻性黃疸行胰十二指腸切除手術患者56例，按照隨機數字表分為治療組（A組，n=28）和治療對照組（B組，n=28），另設正常對照組（C組，n=20）。A組入院后除術前一般準備外，另外每日服用中藥茵陳小承氣湯和生理鹽水碘伏灌腸，B組行常規術前準備。觀察監測兩組患者術前、術后血清內毒素（plasma endotoxin，PE）、凝血功能。結果：A、B兩組入院時PE、活化部分凝血激酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FG）、D-二聚體（D-D）、血漿凝血酶原時間（PT）與C組比較差異有統計學意義（P＜0.05），A、B兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B兩組術前及術后PE、FG、D-D與APTT相比差異均有統計學意義（P＜0.05），術前及術后A組PE、FG、D-D與APTT下降幅度明顯大于B組（P＜0.05）。結論：惡性梗阻性黃疸患者均存在不同程度的內毒素血癥及凝血功能障礙，術前應用稀碘伏灌腸聯合中藥口服治療能清潔胃腸道，降低內毒素血癥，改善術前的高凝狀態和術后的出血傾向及DIC的發生。

【關鍵詞】惡性梗阻性黃疸； 內毒素血癥； 凝血功能； 灌腸； 茵陳小承氣湯

①河南省新鄉市中心醫院 河南 新鄉 453000

First-author’s address：The Central Hospital of Xinxiang City，Xinxiang 453000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.023

惡性梗阻性黃疸因膽汁引流不暢可引起嚴重的肝損傷，導致肝腎功能不全、內毒素血癥、凝血功能異常及門脈高壓癥等，直接影響患者病情發展和預后［1］。這些患者有明顯的出血或血栓形成等凝血功能異常現象，有資料表明90%以上惡性腫瘤患者凝血功能存在異常且大部分處于高凝狀態，圍手術期可發生出血、血栓形成、DIC等嚴重并發癥［2］。因此，如何減輕內毒素血癥及其給機體帶來的凝血功能障礙是治療惡性梗阻性黃疸的關鍵，也是目前臨床研究的熱點。本研究收集2013年3月-2015年3月可行手術的惡性梗阻性黃疸患者56例，手術前給予稀碘伏灌腸聯合中藥茵陳小承氣湯口服等治療，并通過動態監測圍手術期血清內毒素及凝血功能等指標，探討惡性梗阻性黃疸患者圍手術期的血清內毒素水平、凝血功能的動態變化及應用此方法的臨床意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月-2015年3月本院收治的惡性梗阻性黃疸行胰十二指腸切除手術病例56例，其中胰頭癌18例，壺腹癌10例，膽總管末端癌28例。按照隨機數字表法分為兩組：治療組（A組）28例，胰頭癌8例，壺腹癌5例，膽總管末端癌15例，年齡38～72歲，中位年齡56.5歲；治療對照組（B組）28例，胰頭癌10例，壺腹癌5例，膽總管末端癌13例，年齡45～78歲，中位年齡61.2歲。兩組患者術前年齡、性別、合并癥等經統計分析差異均無統計學意義（P＞0.05）。患者均通過術前CT、MRI、B超影像學診斷、手術切除標本后病理學證實。另設正常對照組（C組）健康獻血者20例，年齡35～75歲，中位年齡60.7歲。該研究經新鄉市中心醫院倫理審查委員會審查批準，所有入組者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備 A組患者入院后，除行常規胃腸道準備外，并加用中藥茵陳小承氣湯（茵陳20 g，山梔子15 g，生大黃15 g（后下），厚樸12 g，枳實

12 g，加水500 ml煎成200 ml）100 ml，2次/d，并給予生理鹽水碘伏液（含有效碘0.025%）500 ml，每天保留灌腸一次，手術前夜用生理鹽水碘伏液清潔灌腸。B組則行常規胃腸道準備。根據患者的具體情況術前準備一般在3～5 d。

1.3 手術方式 A、B兩組患者均行胰十二指腸切除術。

1.4 術后處理 兩組患者術后均給予抗感染、營養支持、保肝、維持水電解質平衡、重要臟器功能監護及各種并發癥防治等。另外A組在術后48 h后經胃管緩慢注入茵陳小承氣湯（劑量同術前），夾閉胃管2 h，2次/d。

1.5 觀察指標及檢測

1.5.1 血清內毒素（plasma endotoxin，PE）檢測 兩組患者入院時、術前1 d及術后3、7、14、21 d分別抽取空腹靜脈5 ml，置于低溫冰箱待標本夠一定數量后檢測。采用鱟試劑動態濁度法定量檢測血清內毒素［試劑為北京百星高科技術開發有限公司提供美國內毒素檢測（LAL）試劑］。

1.5.2 凝血功能檢測 兩組患者入院時、術前1 d、術后3、7、14、21 d分別抽血化驗凝血功能：活化部分凝血激酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FG）、D-二聚體（D-D）、血漿凝血酶原時間（PT）。應用日本Sysmex公司血液凝固分析儀（型號：CA-500）。試劑購自上海太陽生物技術公司。

1.6 統計學處理 采用SPSS 11.5軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，兩兩比較采用 X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組PE測定值比較 A、B兩組患者入院治療前PE含量均明顯高于C組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。A組入院時PE與術前、術后7 d相比均有顯著下降（P＜0.05）。B組術前PE與入院時相比，無明顯變化（P＞0.05）。術后3、14 d與術前PE比較差異有統計學意義（P＜0.01）。A、B兩組入院治療前PE相比差異無統計學意義（P＞0.05），而在術前1 d、術后3、7、14 d相比差異均有統計學意義（P＜0.05），術前1 d、術后7 d兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

表1 A、B兩組和C組血清內毒素水平兩兩比較（±s） EU/mL

表1 A、B兩組和C組血清內毒素水平兩兩比較（±s） EU/mL

*與C組相比，P＜0.01；△與A組對應時間點相比，P＜0.05；#與本組上一時間點相比，P＜0.05

組別　　入院時　　術前1 d　　術后3 d　　術后7 d　　術后14 d　　術后21 d A組（n=28）　0.73±0.15*　0.53±0.19#　0.39±0.37#　0.31±0.10#　0.21±0.08　0.19±0.11 B組（n=28）　0.72±0.22*　0.71±0.11△　0.52±0.20△#　0.40±0.07　 0.33±0.13△#　0.21±0.09 C組（n=20）　0.18±0.06

2.2 三組FG、D-D與APTT比較 A組入院后FG、D-D與APTT、PT與術前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A組術后FG、D-D與APTT、PT與術后3 d相比，差異均有統計學意義（P＜0.01）。B組術后7 d PT、FG、D-D與APTT與術前相比差異有統計學意義（P＜0.05）。A、B兩組入院時PT、FG、D-D與APTT含量與C組相比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A、B兩組術前1 d PT、FG、D-D與APTT相比，術后3 d FG、D-D與APTT相比及術后7 d D-D與APTT相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 A、B兩組和C組凝血系列水平比較（±s）

表2 A、B兩組和C組凝血系列水平比較（±s）

*與C組比較，P＜0.05；△與A組同一時間點相比，P＜0.05；#與本組上一時間點比較，P＜0.05

APTT （s）A組（n=28） 入院時　 8.0±1.4*5.3±0.8*　3.0±0.3*88.7±25.4*術前1 d10.9±0.9#3.8±0.7#　1.5±1.0#67.6±12.8*#術后3 d11.6±1.4#3.6±0.4#2.0±1.2　74.1±16.7術后7 d13.0±3.5#3.5±0.9　2.4±1.5　44.8±30.2#術后14 d13.4±3.3　3.0±0.2　3.0±2.2　28.9±10.5#術后21 d13.2±1.7　2.5±0.3　2.0±1.3#29.4±8.4 B組（n=28） 入院時　 8.2±1.1*5.0±0.6*　2.8±0.6*91.1±32.6*術前1 d 9.3±1.5△4.5±0.3△2.2±0.9△82.8±22.5△術后3 d10.2±2.1　4.4±0.5△3.0±0.6△88.7±17.4△*術后7 d12.5±1.5#3.4±0.7#　3.2±0.9△63.2±26.9△#術后14 d13.0±1.7　3.2±0.9　2.5±1.4　38.0±14.2#術后21 d13.2±0.3　2.7±0.3　2.5±1.0　32.3±11.9 C組（n=20）　11.5±0.8　2.5±0.2　1.2±0.7　26.7±9.4組別　　時間　PT （s）FG （g/L）D-D （μg/mL）

3 討論

惡性梗阻性黃疸患者由于膽道阻塞膽汁不能排入腸道并返流入血，不能抑制腸道內細菌增長，導致腸道內細菌增多并且內毒素釋放增加，腸道黏膜屏障受損，大量內毒素進入血液循環，又因此類患者肝臟功能受損，網狀內皮系統對血液中的內毒素清除率明顯下降，因此產生嚴重的內毒素血癥［3-4］。本研究通過動態監測這類患者圍手術期不同時間血清內毒素含量，結果顯示，入院時其含量明顯高于正常對照組C組（P＜0.01）。表明惡性梗阻性黃疸患者入院時已存在不同程度的內毒素血癥。應用稀碘伏灌腸聯合中藥茵陳小承氣湯口服等治療方法的A組患者，入院后至手術前PE有明顯下降（P＜0.05），而未應用該方法治療的B組患者，入院后至術前PE無明顯下降（P＞0.05），說明術前應用該方法能夠有效地抑制腸道細菌生長，并減少細菌產生內毒素，從而降低患者內毒素水平。術后兩組PE均有明顯下降（P＜0.05），A組患者手術后第3天下降最明顯（P＜0.01），至術后第14天降至正常。B組患者術后7天下降最明顯（P＜0.01），至術后21 d基本降至正常。結果表明，術后A組PE下降速度較B組明顯增快，說明通過手術解除膽道梗阻后膽汁引流通暢，肝功能好轉，腸道黏膜損傷恢復，及術后中藥的應用，導致腸道內細菌生長受到抑制，數量減少，細菌移位控制，內毒素水平下降。

此類患者圍手術期還表現為血管內皮的損傷、凝血系統被激活、繼發性纖溶亢進和血小板活性增高的高凝和纖溶亢進狀態［5］。有研究證實，惡性腫瘤常處于高凝狀態，其機制可能為凝血活性增高、代償性抗凝能力增強和血管內皮損傷造成血小板黏附能力增強［6-7］。由于手術創傷、出血和麻醉等因素的影響，血管內皮損傷加重、血小板活化、凝血功能被進一步激活以及繼發性纖溶亢進等因素造成患者術后出現局部微血栓形成和繼發性出血傾向［8］。本研究結果顯示，入院時A、B兩組的FG、D-D與APTT含量較C組明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示此類患者術前血液凝血能力增強，處于高凝狀態，與惡性腫瘤患者存在高凝異常的報道一致。入院后應用該方法的A組患者，至術前FG、D-D與APTT含量有明顯下降（P＜0.05）；而未應用該方法的B組患者沒有明顯變化（P＞0.05）。說明患者手術前應用該方法能夠改善患者的高凝狀態，其機制可能是由于內毒素水平降低，患者肝功能改善，肝臟合成纖維蛋白的能力增加，從而使高凝狀態有所好轉。術后A、B兩組患者FG、D-D與APTT含量較術前均有明顯下降（P＜0.05），PT含量顯著升高（P＜0.05），A組患者術后3 d下降較明顯（P＞0.01），至術后14 d基本恢復正常（P＞0.05）。B組患者術后7 d才有所下降（P＜0.05），至術后21 d基本恢復正常（P＞0.05）。A、B兩組組間比較，術前1 d，術后7、14 d亦有明顯差別（P＜0.05）。結果說明術后A、B兩組凝血功能均有好轉，A組較B組下降更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步證實該方法能改善術后凝血功能。B組術后3 d PT，APTT和FG濃度與術前差異不顯著，提示引起惡性梗阻性黃疸患者出血傾向的原因可能是纖溶亢進而不是凝血物質缺乏，也說明此類患者術前可能已存在由內毒素血癥和腫瘤浸潤引起的血管內皮損傷和血小板聚集能力增強的問題。因此，A組患者應用稀碘伏灌腸聯合中藥茵陳小承氣湯口服治療可能是通過降低了內毒素水平而改善圍手術期的高凝狀態和出血傾向。

根據中草藥藥理，茵陳小承氣湯具有行起散淤、通理攻下、破瘕積聚之功效，能使機體六腑順暢，胃氣順而消脹滿，行氣通便［9］。現代藥理研究表明：茵陳、山梔子有保肝、利膽、降黃等作用，這有利于提高肝臟生物轉化功能及促進受損肝細胞功能的恢復［10-11］；大黃、厚樸還具有較強的抑菌作用，大黃不僅能促進胃腸蠕動，增加胃腸黏膜的血流灌注，而且還能清除患者血漿內的有害毒素、抑制部分細胞因子活性，減輕炎癥反應等效果［12-13］。本文中A組患者圍手術期應用茵陳小承氣湯，血漿內毒素水平較B組明顯下降快，凝血功能明顯改善，也證實了該中藥制劑具有減輕內毒素、改善凝血之功效。

碘伏是一種在臨床上已廣泛應用于皮膚和黏膜的消毒的有機碘溶液，能夠迅速殺滅各種細菌、病毒、真菌及芽孢等，無明顯刺激性，穩定性好，并具有一定的緩釋作用；低濃度溶液也具有很好的滅菌作用［14］。有試驗表明：應用稀碘伏溶液灌腸，能夠安全有效的降低肝硬化患者腸道細菌移位所致的內毒素血癥，改善肝功能，在臨床應用中未發現與之有關的不良反應［15］。因此，對惡性梗阻性黃疸患者圍手術期應用稀碘伏清潔胃腸道，可殺滅腸道內大量細菌，減少腸道內細菌移位，減少內毒素釋放，減輕內毒素血癥對機體危害，改善患者凝血功能，有利于患者的恢復。

綜上所述，本試驗證實了惡性梗阻性黃疸患者圍手術期存在不同程度內毒素血癥，同時也合并有凝血功能障礙，表現為術前高凝狀態。內毒素血癥在引起機體肝功能損害、凝血功能障礙中起著非常重要的作用，也是引起術后肝功能不全、出血、血栓、DIC、SIRS和MODS的發生的重要原因。惡性梗阻性黃疸患者圍手術期應用稀碘伏灌腸聯合中藥口服治療，能清潔胃腸道，有效地殺滅腸道內大量細菌，減少腸道內細菌移位，減少內毒素釋放，降低內毒素血癥及對機體的損害，對改善術前高凝狀態以及促進術后凝血功能的恢復，有積極的臨床意義。

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Effect of Dilute Povidone Iodine Coloclysis and Taking Traditional Chinese Herbal Drug in the Perioperative Period on Blood Coagulation Function of Patients with Malignant Obstructive Jaundice

SHEN Yu-hou，WEI Qi-dong，YIN Hong-da.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：078-081

【Abstract】Objective：To study the dynamic condition of endotoxin levels and blood coagulation function of patients with malignant obstructive jaundice in the perioperative period and clinical significance of cleaning intestinal tract by using the method of integrated traditional and western medicine.Method：56 patients with malignant obstructive jaundice who were prepared for operation were divided into the treatment group（A group，n=28） and the control group（B group，n=28），and the normal control group（C group，n=20）.Besides general preoperative preparation，Chinese herbs-Xiao Cheng Qi Decoction of Orintal Wormwood was taken and normal saline iodophor diluent enema were carried out in A group.Routine preoperative preparation was excuted in B group. The kinetic changes of plasma endotoxin（PE） levels and blood coagulation function during the perioperative period were compared.Result：The plasma endotoxin（PE），fibrinogen（FG），D-dimer（D-D），prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time（APTT） levels of A group and B group were obviously different contrast to these of C group on admission to hospital（P＜0.05），but the differences were not significant between A group and B group （P＞0.05）.And PE，FG，D-D，PT and APTT levels of A group and B group were obviously different in the perioperative period（P＜0.05），and the differences were significant between A group and B group （P＜0.05），and PE，FG，D-D，PT and APTT levels of A group decreased more obviously than those of B group （P＜0.05）.Conclusion：The patients with malignant jaundice all have endotoxemiaand dysfunction of blood coagulationto some extent.The use of the therapy with dilute Povidone Iodine coloclysis and taking Chinese herbs-Xiao Cheng Qi Decoction of Orintal Wormwood before operation can clean gastrointestinal tract，decrease the rate of endotoxemia，improve hypercoagulation state before operation and decrease the rate of bleeding tendency and disseminated intravascular coagulation（DIC）.

【Key words】Malignant obstructive jaundice； Endotoxemia； Blood coagulation function；Coloclysis； Chinese herbs-Xiao Cheng Qi Decoction of Orintal Wormwood

通信作者：沈裕厚

收稿日期：（2015-10-30） （本文編輯：程旭然）