降鈣素原指導重癥監護室膿毒癥患者抗生素治療的臨床價值

張德春,黃　偉,何劍波

(重慶市萬州區人民醫院重癥監護室　404000)

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降鈣素原指導重癥監護室膿毒癥患者抗生素治療的臨床價值

張德春,黃偉,何劍波

(重慶市萬州區人民醫院重癥監護室404000)

[摘要]目的觀察降鈣素原(PCT)指導重癥監護室(ICU)中膿毒癥患者的抗生素使用的臨床意義。方法選擇符合膿毒癥診斷標準的63例，分為PCT組(34例)和對照組(29例)，記錄患者使用抗生素時間、住ICU時間及相關不良反應。結果PCT組抗生素使用時間較對照組時間明顯減少(11.1±2.4)dvs. (14.3±3.1)d；抗生素相關不良反應的發生PCT組較對照組明顯減少，住ICU時間也明顯縮短(12.2±2.7)dvs. (15.4±3.6)d。結論PCT指導膿毒癥患者抗感染治療可以減少抗生素使用療程、住ICU時間及相關不良反應。

[關鍵詞]降鈣素原;膿毒癥;抗生素

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，是重癥監護室(ICU)中常見疾病之一，此類患者易發展成多器官功能衰竭，其病死率很高，國內估計在18%～50%[1]。因此，及時正確的治療至關重要，而合理的抗感染治療亦是膿毒癥患者預后的決定性因素之一。然而，如何合理使用抗生素已引起臨床醫師的關注。以往常用的C反應蛋白(CRP)、血細胞沉降率、白細胞計數等炎性指標盡管在判斷膿毒癥中有一定的臨床價值，但這些指標的敏感度及特異性均不高，缺乏早期診斷特異性。近年來國內外研究表明，降鈣素原(PCT)是一種診斷膿毒癥的新指標，與傳統臨床炎癥指標相比，具有較高的靈敏度與特異性[2]。近年來本科將PCT指導膿毒癥患者使用抗生素治療取得了較好的療效，為臨床醫師合理使用抗生素提供了依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年7月入住本院ICU的膿毒癥患者63例。納入標準：(1)年齡14～70歲；(2)ICU停留時間大于或等于3 d；(3)診斷符合2001年國際膿毒癥會議所制定的標準[3]。排除標準：(1)真菌感染者；(2)惡性腫瘤患者(3)合并甲狀腺癌、甲亢等內分泌系統疾病者；(4)近期使用免疫抑制劑者；(5)放棄治療者。其中：彌漫性腹膜炎17例，重癥肺炎16例，急性腎盂腎炎12例，急性膽管炎8例，嚴重創傷5例，急性胰腺炎5例。研究符合醫學倫理的要求，所有患者或家屬均知曉病情并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、急性生理功能和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、動脈血乳酸、平均動脈壓(MAP)、CRP及PCT值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法將診斷為膿毒癥的63例患者分為PCT指導治療組(PCT組)和標準治療組(對照組)。此兩組均按照膿毒癥的集束化治療方案[4]嚴格治療。PCT組患者入院時和入院后第1、2、3、5、7、9天檢測PCT并遵照以下流程[5]，(1)強烈主張停用抗生素：PCT<0.25 ng/L，及時停用抗生素；(2)主張停用抗生素：PCT下降大于或等于80%峰值水平，同時0.25 ng/L≤PCT< 0.50 ng/L；(3)主張繼續使用抗生素或由原來的2種以上減為1種(降階梯治療)：PCT下降小于80%峰值水平，且PCT≥0.50 ng/L；(4)強烈主張更換抗生素即原來的治療方案無效或效果不明顯，需要更換抗生素種類或治療方案：PCT水平增高，高于峰值水平，且大于或等于0.50 ng/L。對照組的抗生素使用按照抗生素使用指南標準決定抗生素治療，大多使用時間為10～14 d。停藥指標主要依據患者臨床癥狀緩解、血常規、痰細菌學、X線或CT變化等檢查進行評定。

1.2.2PCT測定采用德國生產的BRAHMS PCT-Q半定量快速檢測產品。該產品采用的是雙抗夾心免疫發光法，具有檢測方便、快速及靈敏度高的特點。需血漿量約2 μL，需時約30 min。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

2結果

兩組患者治療的臨床療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2；而PCT組較對照組抗生素使用時間、住ICU時間及相關不良反應(PCT組發生肝功能損害1例，腎功能損害2例，二重感染發生2例；對照組發生肝功能損害1例，腎功能損害3例，二重感染發生4例)明顯減少，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2　兩組患者臨床療效比較(n)

表3　兩組抗生素使用的時間、住ICU時間、

3討論

膿毒癥是ICU中常見疾病之一。及早診斷及恰當的抗生素治療能使膿毒癥患者獲得好的預后，但不恰當使用抗生素常常導致細菌耐藥，使患者病情加重。目前，監測膿毒癥患者感染的臨床指標很多，如同病原學檢查、體溫、血常規等，但這些指標通常存在檢查時間過長或特異性和敏感性低等缺點。因此，臨床上需要敏感而特異性高的指標指導抗生素的使用，以減少抗生素的使用及相關不良反應的產生。

降鈣素原是一種新型炎癥指標，是一種膿毒癥誘導蛋白，它是無激素活性的降鈣素前肽物質，由116個氨基酸組成，是相對分子質量為13×103的糖蛋白,其分子由降鈣素、下鈣素和一個含57個氨基酸的N-末端碎片組成[6]。生理情況下，PCT由甲狀腺C細胞產生，健康人非常低，幾乎檢測不到[7]。細菌感染時，PCT主要來源于甲狀腺以外的器官，內毒素或細胞因子抑制PCT分解成降鈣素，PCT釋放入血，使得血中PCT水平升高[8-9]。PCT的生物學作用尚不完全清楚，一般認為，它是一種非甾體類抗炎物質，在調控細胞因子網絡中發揮著重要作用。PCT在被誘導后快速上升，在感染后升高的時間早，且半衰期較長(20～40 h)，與其他炎性介質不同，PCT在體外穩定性很好，采集標本后室溫下數小時不受影響，方法簡單、可靠、耗時短。近年來對PCT的大量研究證實，全身細菌感染時，PCT明顯增高，而病毒感染時即使是嚴重病毒感染，PCT也正常或僅有輕微增高，而且與CRP、白細胞計數、中性粒細胞比例不同，在某些自身免疫性疾病無明顯升高，這點優于其他急性時相反應蛋白[10]。

本研究結果表明，在PCT組和對照組使用抗生素后，兩組死亡例數無差異，但PCT組抗生素使用時間縮短、相關不良反應及住ICU時間減少，差異有統計學意義(P<0.05)。所以，PCT的臨床應用對于指導抗生素的使用有著極其重要的作用，首先，使患者抗生素使用時間明顯縮短，有利于改善患者的病情和預后；再者，它的監測避免了抗生素的濫用，規范了抗生素的應用，減少了耐藥性及相關不良反應的發生；最后，通過及時監測了解病情，減少了住ICU時間，從而降低了患者醫療費用，減輕了患者的經濟負擔。當然，需要強調的是，在ICU膿毒癥患者中依據PCT來指導抗生素的治療仍有局限性，主要由于ICU患者病情較重、營養狀況差，尤其是老年患者對刺激的反應性降低[11]，可能導致嚴重膿毒癥患者PCT水平不高反而降低，所以完全依據PCT指導抗生素治療風險較高。

參考文獻

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作者簡介：張德春(1973-)，副主任醫師，本科，主要從事重癥醫學工作。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.029

[中圖分類號]R631

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)17-2392-03

(收稿日期：2015-12-22修回日期：2016-03-02)