VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D與胃癌非新輔助治療患者預(yù)后關(guān)系的Meta分析

魯碩君　秦艷茹　常志偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科　河南 鄭州　450042)

?

VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D與胃癌非新輔助治療患者預(yù)后關(guān)系的Meta分析

魯碩君秦艷茹常志偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科河南 鄭州450042)

【摘要】目的通過Meta分析法探討VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D與胃癌非新輔助治療患者預(yù)后的關(guān)系。方法利用數(shù)據(jù)庫搜索相關(guān)文獻，排除新輔助治療病例，根據(jù)標準納入、提取用于分析的生存數(shù)據(jù)，對危險度(HR)進行Meta分析，定量評估VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D過表達與胃癌患者生存的關(guān)系。結(jié)果共納入25篇文獻。合并HR提示VEGF-A、VEGF-C過表達對總生存率(OS)和無病生存率(DFS)均有不利影響，合并HR及95%可信區(qū)間分別為1.37(1.13，1.67)、1.43(0.95，2.14)；2.15(1.58，2.94)，2.56(1.21，5.28)。結(jié)論VEGF-A、VEGF-C過表達是胃癌患者OS和(或)DFS的不良預(yù)后因子。

【關(guān)鍵詞】血管內(nèi)皮生長因子；胃癌；預(yù)后；Meta分析

胃癌是全球第4大常見腫瘤，在腫瘤相關(guān)死亡原因排名中位居第2。其流行病學(xué)有明顯的地理差別，日本、中國、智利、遠東、歐洲和俄羅斯為高發(fā)地區(qū)，而美國、澳大利亞、丹麥和新西蘭發(fā)病最低。早期診斷、根治性手術(shù)、新輔助化療、新化療方案及靶向治療的進展改善了胃癌預(yù)后，但總體來說，其術(shù)后5年生存率仍僅為20%～30%。目前公認的預(yù)后因素是其臨床病理特征，包括腫瘤大小、分期和分級。但這并不能完全預(yù)測每個病例的臨床結(jié)局。因此需要尋找更好的標志物，在臨床診斷的同時能夠識別出預(yù)后不良的病例。

血管生成是很多惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵過程。腫瘤的局部進展及遠處轉(zhuǎn)移都依賴于血管新生。本文著重探討了其中關(guān)鍵的生物因子，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，作為胃癌預(yù)后標志物的潛在可能性。VEGF家族由5種VEGF糖蛋白(VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C、VEGF-D和VEGF-E)和血小板源性生長因子(PDGF-1，2)組成。VEGF-A及其受體是目前抗血管生成藥物的主要靶點。VEGF-C和VEGF-D則主要與受體VEGFR-3結(jié)合，誘導(dǎo)淋巴管新生，促進淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

很多回顧性研究評價了胃癌VEGF過表達與預(yù)后的關(guān)系，并未得到一致結(jié)論。且大多未排除新輔助治療對預(yù)后的影響，尚不明確這些分歧是因研究樣本量的限制，或是出于樣本自身的異質(zhì)性。本文排除所有新輔助治療病例，根據(jù)標準納入文獻進行Meta分析，定量回顧腫瘤組織中VEGF-A、C、D過表達對胃癌患者預(yù)后的影響。

1材料和方法

1.1檢索策略和文獻選擇搜索電子數(shù)據(jù)庫PubMed、CNKI、萬方中2010年1月1日至2015年7月31日的所有文獻。關(guān)鍵詞包括：“gastric cancer(或‘stomach cancer’或‘gastric carcinoma’)” “VEGF”“vascular endothelial growth factor ”“prognosis” “胃癌”“血管內(nèi)皮生長因子”和“預(yù)后”。同時回顧Cochrane圖書館的相關(guān)文章。利用納入研究的參考文獻用于完善搜索。

納入標準：①研究樣本為胃癌手術(shù)切除標本；②未接受術(shù)前新輔助治療；③VEGF的表達通過IHC或RT-PCR檢測；④提供生存率的信息；⑤同一作者在不同刊物上發(fā)表的由同一樣本獲得的結(jié)果，僅采用最新或最完整的文獻。排除標準：①動物試驗；②檢測循環(huán)血或mRNA；③接受術(shù)前治療；④僅有反應(yīng)率；⑤缺少計算危險度(HR)及其95%CI的關(guān)鍵信息。

1.2數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價由2名研究員獨立納入文獻，有分歧者經(jīng)討論一致決定，若不能達成一致，由第3名研究員參與討論并投票決定。由2名研究員獨立提取數(shù)據(jù)。提取數(shù)據(jù)包括作者、出版年份、病源、樣本量、性別構(gòu)成、年齡、分期、隨訪時間、VEGF類型、陽性率、陽性判定(臨界值)和生存率數(shù)據(jù)。本文不對納入文獻進行質(zhì)量評價，因為質(zhì)量評價標準在觀察性研究的Meta分析中的應(yīng)用目前尚未得到普遍認可。

1.3統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)按VEGF亞型A、C、D及總生存率(OS)、無病生存率(DFS)不同分為6組。用HR衡量VEGF過表達對生存率的影響。定量合并各組數(shù)據(jù)，以合并HR及95%CI判斷結(jié)果有效性。若文獻明確給出HR及95%CI，則采用原始數(shù)據(jù)。若不明確，則利用已知數(shù)據(jù)外推HR及95%CI，計算方法參考Parmar等(1998)、 Williamson等(2002)和Tierney等(2007)的文獻。

用Peto法χ2檢驗判斷HR的異質(zhì)性，檢驗結(jié)果用統(tǒng)計量Q、P值和矛盾指數(shù)I2表示。P>0.10時認為HR具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；P≤0.10時認為存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。I2≤50%表明異質(zhì)性尚可接受。合并HR>1提示相應(yīng)VEGF亞型過表達是生存率的危險因素。95%CI覆蓋1說明結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。森林圖中，水平線表示95%CI；方塊表示HR點估計，大小與文獻權(quán)重成正比；菱形及垂直虛線表示總體估計，寬度即95%CI；垂直實線設(shè)定為無意義值(HR=1.0)。

發(fā)表偏倚用Egger及Begg法判斷。截尾意義利用Egger法t檢驗(P<0.05表示存在發(fā)表偏倚)。所有的計算均應(yīng)用軟件Stata 12.0。

2結(jié)果

2.1文獻選擇和特征共納入2010-2014年間發(fā)表的13篇文獻。見表1。總計2 251例患者，每篇文獻樣本量55～452(中位樣本量128)；男性比例52.1%～87.5%(中位比例69.6%)；平均年齡55～68歲(中位年齡60歲)；腫瘤分期Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ～Ⅱ期所占比例0%～90.2%(中位比例47.4%)。中位隨訪時間53個月；VEGF過表達率5.6%～87.7%(中位54.2%)。

所有文獻均報告了各亞型VEGF不同表達情況對胃癌患者生存率的預(yù)測價值。其中，8例明確VEGF過表達是不良預(yù)后因素，另外12例認為沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1　納入文獻的主要特征

表2　納入文獻的主要數(shù)據(jù)

2.2Meta分析Meta分析的結(jié)果見表3，森林圖見圖1。說明VEGF-A過表達對OS有統(tǒng)計學(xué)意義，VEGF-C過表達對OS及DFS有統(tǒng)計學(xué)意義，但VEGF-C對DFS納入文獻較少，需謹慎分析。VEGF-D僅納入1篇文獻，無法進行分析。

2.3發(fā)表偏倚用Egger’s法和Begg’s法評估發(fā)表偏倚。OS按照VEGF亞型A、C不同，Egger’s法(Begg’s法)發(fā)表偏倚的P值分別為0.71(0.19)、0.50(0.11)。DFS按照VEGF亞型A、C不同，發(fā)表偏倚的P值分別為0.60(0.90)、0.32(-)。并用Egger’s法做漏斗圖，均未發(fā)現(xiàn)明顯偏倚。見圖2。

表3　HR及95%CI和異質(zhì)性檢驗結(jié)果

注：a示P<0.1，異質(zhì)性明顯；b示樣本量太小。

4討論

VEGF家族成員分別參與促進人體內(nèi)重要的兩個生理活動，血管生成與淋巴管生成。當腫瘤細胞向血管形成表型轉(zhuǎn)化的時候，腫瘤便開始發(fā)生、發(fā)展。VEGF-A可以是一種同源二聚體，也可以與VEGF-B或非VEGF因子(如胎盤生長因子PGF)形成異源二聚體。VEGF-A和B主要通過結(jié)合并激活血管內(nèi)皮細胞上的受體VEGFR-1/Flt 1和VEGFR-2/KDR/Flk 1促血管生成。另一方面，作為VEGFR-2和VEGFR-3配體的VEGF-C和D主要參與促淋巴管生成及血管生成。

國內(nèi)已有Meta分析討論過VEGF過表達與頭頸部鱗癌、肺癌、結(jié)腸癌和肝細胞癌的關(guān)系。1篇討論VEGF與胃癌生物學(xué)行為的關(guān)系，1篇討論VEGF-C與生物學(xué)行為及5年生存率的關(guān)系。但納入文獻僅限于亞洲，大多為中文文獻，且生存率信息較少。另外，新輔助治療能顯著改善預(yù)后，而已有的Meta分析均未排除這個重要因素。本文排除新輔助治療病例后納入13篇文獻，12篇來源于亞洲，1篇來源于非亞洲國家，共2 251例患者。Meta分析結(jié)果表示VEGF-A過表達對OS有統(tǒng)計學(xué)意義，VEGF-C過表達對OS及DFS有統(tǒng)計學(xué)意義。VEGF-D僅納入1篇文獻，無法進行分析，但原文結(jié)論提示其過表達對OS及DFS均無影響。

A：以VEGF-A的OS作森林圖； B：以VEGF-A的DFS作森林圖；C：以VEGF-C的OS作森林圖；D：以VEGF-C的DFS作森林圖。

圖1森林圖結(jié)果

A：以VEGF-A的OS作漏斗圖；B：以VEGF-A的DFS作漏斗圖；C：以VEGF-C的OS作漏斗圖；D：以VEGF-D的DFS作漏斗圖。

圖2漏斗圖結(jié)果

隨著腫瘤血管生成研究的深入，以及正性調(diào)節(jié)因子，血管內(nèi)皮生長因子及堿性成纖維生長因子的發(fā)現(xiàn)，抗血管生成通路藥物開始應(yīng)用于臨床。這些藥物主要靶向VEGFR-2，如貝伐珠單抗、人源化抗VEGF-A單克隆抗體，以及索拉菲尼和舒尼替尼等小分子抑制物，卻不能影響VEGF-D與VEGFR-3和(或)VEGFR-2的作用過程。因此直接阻滯或干擾VEGF-C信號通路可能是抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的有效方法，從而改善預(yù)后。

Meta分析中的異質(zhì)性問題是十分復(fù)雜的，一個潛在的偏倚原因與HR外推法有關(guān)。如果文獻未直接提供統(tǒng)計量HR及95%CI，則通過所給數(shù)據(jù)，如5年生存率，進行計算。如果依然不可行，則通過生存曲線計算，這個過程必然需要做一些刪改。本文主要提取多因素生存分析數(shù)據(jù)及K-M生存曲線數(shù)據(jù)，結(jié)果未檢測到異質(zhì)性存在。此外，VEGF過表達的準確價值應(yīng)當由合適的多因素分析來判斷。由于樣本量限制，已發(fā)表的Meta分析及本文均未對此項進行限制。發(fā)表偏倚對所有Meta分析來說都是一個重要問題，本文未檢測到發(fā)表偏倚，獲得的合并統(tǒng)計量接近于實際均值。但是，本文僅納入英文和中文發(fā)表的文獻，這可能引入語言偏倚。

綜上，本文評價了VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D過表達和非新輔助治療胃癌患者預(yù)后之間的關(guān)系，VEGF-A過表達與較差的OS相關(guān)，VEGF-C過表達與較差的OS和DFS相關(guān)，是胃癌患者的不良預(yù)后因素。納入文獻均未檢測到明顯異質(zhì)性及發(fā)表偏倚。當然，設(shè)計合理的前瞻性研究，以及完善的預(yù)后標志物標準化評估方案，有助于探索VEGF過表達與胃癌預(yù)后的關(guān)系。

參考文獻

[1]Chen L，Shi Y，Yuan J，et al.HIF-1 alpha overexpression correlates with poor overall survival and disease-free survival in gastric cancer patients post-gastrectomy[J]. PLoS One，2014，9(3)：90678.

[2]Chen J，Zhou S J，Zhang Y，et al.Clinicopathological and prognostic significance of galectin-1 and vascular endothelial growth factor expression in gastric cancer[J].World J Gastroenterol，2013，19(13)：2073-2079.

[3]Wang X，Cao W，Mo M，et al.VEGF and cortactin expression are independent predictors of tumorrecurrence following curative resection of gastric cancer[J].J Surg Oncol，2010，102(4)：325-330.

[4]Isobe T，Aoyagi K，Koufuji K，et al.Clinicopathological significance of hypoxia-inducible factor-1 alpha (HIF-1α) expression in gastric cancer[J].Int J Clin Oncol，2013，18(2)：293-304.

[5]He W，Tang B，Yang D，et al.Double-positive expression of high-mobility group box 1 and vascular endothelial growth factor C indicates a poorer prognosis in gastric cancer patients[J]. World J Surg Oncol，2013，11：161.

[6]Gou H F，Chen XC，Zhu J，et al.Expressions of COX-2 and VEGF-C in gastric cancer：correlations with lymphangiogenesis and prognostic implications[J].J Exp Clin Cancer Res，2011，28(30)：14.

[7]Han F H，Li H M，Zheng D H，et al.The effect of the expression of vascular endothelial growth factor (VEGF)-C and VEGF receptor-3 on the clinical outcome in patients with gastric carcinoma[J].Eur J Surg Oncol，2010，36(12)：1172-1179.

[8]Zhan H，Liang H，Liu X，et al.Expression of Rac1，HIF-1α，and VEGF in gastric carcinoma：correlation with angiogenesis and prognosis[J]. Onkologie，2013，36(3)：102-107.

[9]Wang X L，F(xiàn)ang J P，Tang R Y，et al.Different significance between intratumoral and peritumoral lymphatic vessel density in gastric cancer：a retrospective study of 123 cases[J].BMC cancer，2010，10：299.

[10]Xie L X，Zhai T T，Yang L P，et al.Lymphangiogenesis and prognostic significance of vascular endothelial growth factor C in gastro-oesophageal junction adenocarcinoma[J]. Int J Exp Pathol，2013，94(1)：39-46.[11]Mohri Y，Miki C，Tanaka K，et al.Clinical correlations and prognostic relevance of tissue angiogenic factors in patients with gastric cancer[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol)，2012，24(9)：610-616.

[12]Wang J，Yang S，Zhang H，et al.Aurora-A as an independent molecular prognostic marker in gastric cancer[J]. Oncol Rep，2011，26(1)：23-32.

[13]Lastraioli E，Boni L，Romoli M R，et al.VEGF-A clinical significance in gastric cancers：immunohistochemical analysis of a wide Italian cohort[J].Eur J Surg Oncol，2014，40(10)：1291-1298.

A meta-analysis: correlation of the prognosis with VEGF-A/C/D overexpression in gastric cancer

Lu Shuojun，Qin Yanru，Chang Zhiwei

(DepartmentofClinicalOncology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo expore the correlation of the prognosis with VEGF-A/C/D overexpression in gastric cancer by Meta-analysis. MethodsRelevent literature was identified using data base and surviving data were collected. Meta-analysis of HR were performed to review the correlation of VEGF subtypes overexpression with survival of gastric cancer. ResultsThis Meta-analysis included 25 studys. Merged HR suggested that the overexpression of VEGF-A, VEGF-C had adverse effects on overall survival (OS) and disease free survival (DFS). Merged HR and 95% were 1.37(1.13, 1.67), 1.43(0.95, 2.14); 2.15(1.58, 2.94), 2.56(1.21, 5.28), respectively. ConclusionVEGF-A, VEGF-C were all associated with poor prognosis in gastric cancer.

【Key words】vascular endothelial growth factor；gastric cancer；prognosis；Meta-analysis

通訊作者：秦艷茹，E-mail：yanruqin@zzu.edu.cn。

【中圖分類號】R 735.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.005

(收稿日期：2016-01-09)