VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D與胃癌非新輔助治療患者預(yù)后關(guān)系的Meta分析

魯碩君　秦艷茹　常志偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科　河南 鄭州　450042)

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VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D與胃癌非新輔助治療患者預(yù)后關(guān)系的Meta分析

魯碩君秦艷茹常志偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科河南 鄭州450042)

【摘要】目的通過(guò)Meta分析法探討VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D與胃癌非新輔助治療患者預(yù)后的關(guān)系。方法利用數(shù)據(jù)庫(kù)搜索相關(guān)文獻(xiàn)，排除新輔助治療病例，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)納入、提取用于分析的生存數(shù)據(jù)，對(duì)危險(xiǎn)度(HR)進(jìn)行Meta分析，定量評(píng)估VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D過(guò)表達(dá)與胃癌患者生存的關(guān)系。結(jié)果共納入25篇文獻(xiàn)。合并HR提示VEGF-A、VEGF-C過(guò)表達(dá)對(duì)總生存率(OS)和無(wú)病生存率(DFS)均有不利影響，合并HR及95%可信區(qū)間分別為1.37(1.13，1.67)、1.43(0.95，2.14)；2.15(1.58，2.94)，2.56(1.21，5.28)。結(jié)論VEGF-A、VEGF-C過(guò)表達(dá)是胃癌患者OS和(或)DFS的不良預(yù)后因子。

【關(guān)鍵詞】血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；胃癌；預(yù)后；Meta分析

胃癌是全球第4大常見腫瘤，在腫瘤相關(guān)死亡原因排名中位居第2。其流行病學(xué)有明顯的地理差別，日本、中國(guó)、智利、遠(yuǎn)東、歐洲和俄羅斯為高發(fā)地區(qū)，而美國(guó)、澳大利亞、丹麥和新西蘭發(fā)病最低。早期診斷、根治性手術(shù)、新輔助化療、新化療方案及靶向治療的進(jìn)展改善了胃癌預(yù)后，但總體來(lái)說(shuō)，其術(shù)后5年生存率仍僅為20%～30%。目前公認(rèn)的預(yù)后因素是其臨床病理特征，包括腫瘤大小、分期和分級(jí)。但這并不能完全預(yù)測(cè)每個(gè)病例的臨床結(jié)局。因此需要尋找更好的標(biāo)志物，在臨床診斷的同時(shí)能夠識(shí)別出預(yù)后不良的病例。

血管生成是很多惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵過(guò)程。腫瘤的局部進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都依賴于血管新生。本文著重探討了其中關(guān)鍵的生物因子，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，作為胃癌預(yù)后標(biāo)志物的潛在可能性。VEGF家族由5種VEGF糖蛋白(VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C、VEGF-D和VEGF-E)和血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF-1，2)組成。VEGF-A及其受體是目前抗血管生成藥物的主要靶點(diǎn)。VEGF-C和VEGF-D則主要與受體VEGFR-3結(jié)合，誘導(dǎo)淋巴管新生，促進(jìn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

很多回顧性研究評(píng)價(jià)了胃癌VEGF過(guò)表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系，并未得到一致結(jié)論。且大多未排除新輔助治療對(duì)預(yù)后的影響，尚不明確這些分歧是因研究樣本量的限制，或是出于樣本自身的異質(zhì)性。本文排除所有新輔助治療病例，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，定量回顧腫瘤組織中VEGF-A、C、D過(guò)表達(dá)對(duì)胃癌患者預(yù)后的影響。

1材料和方法

1.1檢索策略和文獻(xiàn)選擇搜索電子數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、CNKI、萬(wàn)方中2010年1月1日至2015年7月31日的所有文獻(xiàn)。關(guān)鍵詞包括：“gastric cancer(或‘stomach cancer’或‘gastric carcinoma’)” “VEGF”“vascular endothelial growth factor ”“prognosis” “胃癌”“血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子”和“預(yù)后”。同時(shí)回顧C(jī)ochrane圖書館的相關(guān)文章。利用納入研究的參考文獻(xiàn)用于完善搜索。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究樣本為胃癌手術(shù)切除標(biāo)本；②未接受術(shù)前新輔助治療；③VEGF的表達(dá)通過(guò)IHC或RT-PCR檢測(cè)；④提供生存率的信息；⑤同一作者在不同刊物上發(fā)表的由同一樣本獲得的結(jié)果，僅采用最新或最完整的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物試驗(yàn)；②檢測(cè)循環(huán)血或mRNA；③接受術(shù)前治療；④僅有反應(yīng)率；⑤缺少計(jì)算危險(xiǎn)度(HR)及其95%CI的關(guān)鍵信息。

1.2數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究員獨(dú)立納入文獻(xiàn)，有分歧者經(jīng)討論一致決定，若不能達(dá)成一致，由第3名研究員參與討論并投票決定。由2名研究員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)。提取數(shù)據(jù)包括作者、出版年份、病源、樣本量、性別構(gòu)成、年齡、分期、隨訪時(shí)間、VEGF類型、陽(yáng)性率、陽(yáng)性判定(臨界值)和生存率數(shù)據(jù)。本文不對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，因?yàn)橘|(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在觀察性研究的Meta分析中的應(yīng)用目前尚未得到普遍認(rèn)可。

1.3統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)按VEGF亞型A、C、D及總生存率(OS)、無(wú)病生存率(DFS)不同分為6組。用HR衡量VEGF過(guò)表達(dá)對(duì)生存率的影響。定量合并各組數(shù)據(jù)，以合并HR及95%CI判斷結(jié)果有效性。若文獻(xiàn)明確給出HR及95%CI，則采用原始數(shù)據(jù)。若不明確，則利用已知數(shù)據(jù)外推HR及95%CI，計(jì)算方法參考Parmar等(1998)、 Williamson等(2002)和Tierney等(2007)的文獻(xiàn)。

用Peto法χ2檢驗(yàn)判斷HR的異質(zhì)性，檢驗(yàn)結(jié)果用統(tǒng)計(jì)量Q、P值和矛盾指數(shù)I2表示。P>0.10時(shí)認(rèn)為HR具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；P≤0.10時(shí)認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。I2≤50%表明異質(zhì)性尚可接受。合并HR>1提示相應(yīng)VEGF亞型過(guò)表達(dá)是生存率的危險(xiǎn)因素。95%CI覆蓋1說(shuō)明結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。森林圖中，水平線表示95%CI；方塊表示HR點(diǎn)估計(jì)，大小與文獻(xiàn)權(quán)重成正比；菱形及垂直虛線表示總體估計(jì)，寬度即95%CI；垂直實(shí)線設(shè)定為無(wú)意義值(HR=1.0)。

發(fā)表偏倚用Egger及Begg法判斷。截尾意義利用Egger法t檢驗(yàn)(P<0.05表示存在發(fā)表偏倚)。所有的計(jì)算均應(yīng)用軟件Stata 12.0。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)選擇和特征共納入2010-2014年間發(fā)表的13篇文獻(xiàn)。見表1。總計(jì)2 251例患者，每篇文獻(xiàn)樣本量55～452(中位樣本量128)；男性比例52.1%～87.5%(中位比例69.6%)；平均年齡55～68歲(中位年齡60歲)；腫瘤分期Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ～Ⅱ期所占比例0%～90.2%(中位比例47.4%)。中位隨訪時(shí)間53個(gè)月；VEGF過(guò)表達(dá)率5.6%～87.7%(中位54.2%)。

所有文獻(xiàn)均報(bào)告了各亞型VEGF不同表達(dá)情況對(duì)胃癌患者生存率的預(yù)測(cè)價(jià)值。其中，8例明確VEGF過(guò)表達(dá)是不良預(yù)后因素，另外12例認(rèn)為沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1　納入文獻(xiàn)的主要特征

表2　納入文獻(xiàn)的主要數(shù)據(jù)

2.2Meta分析Meta分析的結(jié)果見表3，森林圖見圖1。說(shuō)明VEGF-A過(guò)表達(dá)對(duì)OS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VEGF-C過(guò)表達(dá)對(duì)OS及DFS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但VEGF-C對(duì)DFS納入文獻(xiàn)較少，需謹(jǐn)慎分析。VEGF-D僅納入1篇文獻(xiàn)，無(wú)法進(jìn)行分析。

2.3發(fā)表偏倚用Egger’s法和Begg’s法評(píng)估發(fā)表偏倚。OS按照VEGF亞型A、C不同，Egger’s法(Begg’s法)發(fā)表偏倚的P值分別為0.71(0.19)、0.50(0.11)。DFS按照VEGF亞型A、C不同，發(fā)表偏倚的P值分別為0.60(0.90)、0.32(-)。并用Egger’s法做漏斗圖，均未發(fā)現(xiàn)明顯偏倚。見圖2。

表3　HR及95%CI和異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

注：a示P<0.1，異質(zhì)性明顯；b示樣本量太小。

4討論

VEGF家族成員分別參與促進(jìn)人體內(nèi)重要的兩個(gè)生理活動(dòng)，血管生成與淋巴管生成。當(dāng)腫瘤細(xì)胞向血管形成表型轉(zhuǎn)化的時(shí)候，腫瘤便開始發(fā)生、發(fā)展。VEGF-A可以是一種同源二聚體，也可以與VEGF-B或非VEGF因子(如胎盤生長(zhǎng)因子PGF)形成異源二聚體。VEGF-A和B主要通過(guò)結(jié)合并激活血管內(nèi)皮細(xì)胞上的受體VEGFR-1/Flt 1和VEGFR-2/KDR/Flk 1促血管生成。另一方面，作為VEGFR-2和VEGFR-3配體的VEGF-C和D主要參與促淋巴管生成及血管生成。

國(guó)內(nèi)已有Meta分析討論過(guò)VEGF過(guò)表達(dá)與頭頸部鱗癌、肺癌、結(jié)腸癌和肝細(xì)胞癌的關(guān)系。1篇討論VEGF與胃癌生物學(xué)行為的關(guān)系，1篇討論VEGF-C與生物學(xué)行為及5年生存率的關(guān)系。但納入文獻(xiàn)僅限于亞洲，大多為中文文獻(xiàn)，且生存率信息較少。另外，新輔助治療能顯著改善預(yù)后，而已有的Meta分析均未排除這個(gè)重要因素。本文排除新輔助治療病例后納入13篇文獻(xiàn)，12篇來(lái)源于亞洲，1篇來(lái)源于非亞洲國(guó)家，共2 251例患者。Meta分析結(jié)果表示VEGF-A過(guò)表達(dá)對(duì)OS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VEGF-C過(guò)表達(dá)對(duì)OS及DFS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VEGF-D僅納入1篇文獻(xiàn)，無(wú)法進(jìn)行分析，但原文結(jié)論提示其過(guò)表達(dá)對(duì)OS及DFS均無(wú)影響。

A：以VEGF-A的OS作森林圖； B：以VEGF-A的DFS作森林圖；C：以VEGF-C的OS作森林圖；D：以VEGF-C的DFS作森林圖。

圖1森林圖結(jié)果

A：以VEGF-A的OS作漏斗圖；B：以VEGF-A的DFS作漏斗圖；C：以VEGF-C的OS作漏斗圖；D：以VEGF-D的DFS作漏斗圖。

圖2漏斗圖結(jié)果

隨著腫瘤血管生成研究的深入，以及正性調(diào)節(jié)因子，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及堿性成纖維生長(zhǎng)因子的發(fā)現(xiàn)，抗血管生成通路藥物開始應(yīng)用于臨床。這些藥物主要靶向VEGFR-2，如貝伐珠單抗、人源化抗VEGF-A單克隆抗體，以及索拉菲尼和舒尼替尼等小分子抑制物，卻不能影響VEGF-D與VEGFR-3和(或)VEGFR-2的作用過(guò)程。因此直接阻滯或干擾VEGF-C信號(hào)通路可能是抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的有效方法，從而改善預(yù)后。

Meta分析中的異質(zhì)性問(wèn)題是十分復(fù)雜的，一個(gè)潛在的偏倚原因與HR外推法有關(guān)。如果文獻(xiàn)未直接提供統(tǒng)計(jì)量HR及95%CI，則通過(guò)所給數(shù)據(jù)，如5年生存率，進(jìn)行計(jì)算。如果依然不可行，則通過(guò)生存曲線計(jì)算，這個(gè)過(guò)程必然需要做一些刪改。本文主要提取多因素生存分析數(shù)據(jù)及K-M生存曲線數(shù)據(jù)，結(jié)果未檢測(cè)到異質(zhì)性存在。此外，VEGF過(guò)表達(dá)的準(zhǔn)確價(jià)值應(yīng)當(dāng)由合適的多因素分析來(lái)判斷。由于樣本量限制，已發(fā)表的Meta分析及本文均未對(duì)此項(xiàng)進(jìn)行限制。發(fā)表偏倚對(duì)所有Meta分析來(lái)說(shuō)都是一個(gè)重要問(wèn)題，本文未檢測(cè)到發(fā)表偏倚，獲得的合并統(tǒng)計(jì)量接近于實(shí)際均值。但是，本文僅納入英文和中文發(fā)表的文獻(xiàn)，這可能引入語(yǔ)言偏倚。

綜上，本文評(píng)價(jià)了VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D過(guò)表達(dá)和非新輔助治療胃癌患者預(yù)后之間的關(guān)系，VEGF-A過(guò)表達(dá)與較差的OS相關(guān)，VEGF-C過(guò)表達(dá)與較差的OS和DFS相關(guān)，是胃癌患者的不良預(yù)后因素。納入文獻(xiàn)均未檢測(cè)到明顯異質(zhì)性及發(fā)表偏倚。當(dāng)然，設(shè)計(jì)合理的前瞻性研究，以及完善的預(yù)后標(biāo)志物標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估方案，有助于探索VEGF過(guò)表達(dá)與胃癌預(yù)后的關(guān)系。

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A meta-analysis: correlation of the prognosis with VEGF-A/C/D overexpression in gastric cancer

Lu Shuojun，Qin Yanru，Chang Zhiwei

(DepartmentofClinicalOncology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo expore the correlation of the prognosis with VEGF-A/C/D overexpression in gastric cancer by Meta-analysis. MethodsRelevent literature was identified using data base and surviving data were collected. Meta-analysis of HR were performed to review the correlation of VEGF subtypes overexpression with survival of gastric cancer. ResultsThis Meta-analysis included 25 studys. Merged HR suggested that the overexpression of VEGF-A, VEGF-C had adverse effects on overall survival (OS) and disease free survival (DFS). Merged HR and 95% were 1.37(1.13, 1.67), 1.43(0.95, 2.14); 2.15(1.58, 2.94), 2.56(1.21, 5.28), respectively. ConclusionVEGF-A, VEGF-C were all associated with poor prognosis in gastric cancer.

【Key words】vascular endothelial growth factor；gastric cancer；prognosis；Meta-analysis

通訊作者：秦艷茹，E-mail：yanruqin@zzu.edu.cn。

【中圖分類號(hào)】R 735.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.005

(收稿日期：2016-01-09)