京津冀社會基本醫療保險公平性研究

李扶搖，王紅漫

(北京大學　醫學人文研究院，北京　100191)

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京津冀社會基本醫療保險公平性研究

李扶搖，王紅漫

(北京大學醫學人文研究院，北京100191)

摘要：基于對京津冀居民對基本社會醫療保險制度的調查，運用交叉列聯表、集中指數和卡瓦尼指數等方法從參保機會公平性、衛生籌資公平性、衛生資源公平性三個方面進行分析，本文針對性提出統籌城鄉基本醫保，打破二元三維分立，給居民以選擇不同醫保的自由權，滿足不同人群對醫保的需求，使醫保向更公平的方向發展的可操作性建議。

關鍵詞：社會基本醫療保險；公平性；籌資；城鄉統籌；京津冀

一、引言

2007年國際衛生大會通過了建立以初級衛生保健為基礎的公平衛生戰略的共同宣言。宣言指出，享有高質量的衛生保健是全世界每個人的基本權利；衛生體系和政策的制定必須貫徹公平、一致和平等的原則；公平的衛生保健是人類發展的核心，也是世界各國和整個國際社會的責任。而當前世界各國衛生改革的趨勢，正體現了從效率-質量為主向公平-效率-質量并重的轉變[1]。為了建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，中國政府于1998年、2003年、2007年分別推行了城鎮職工醫保、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度，試圖從制度設計上，實現建立覆蓋全體城鄉居民的醫療基本保障體系的目標[2]。現行的醫保制度為我國國民提供了基本醫療保障，實現了政策的全覆蓋和人口的廣覆蓋；截止到2013年年底，我國基本醫保的參保率已超過98%,*數據來源：中華人民共和國國家統計局.中國統計年鑒2014[Z].北京：中國統計出版社,2015.基本實現對人群的全面覆蓋，但隨之而來的是更深層次如何實現人人公平享有醫保，該問題也因此受到了政界、學界和社會的廣泛關注。黨的十八大報告提出了“整合城鄉居民基本醫療保險制度”并且21次提到了“三個公平性”，即權利公平、機會公平、規則公平。中共十八屆三中全會通過的《決定》進一步強調：建立更加公平可持續的社會保障制度[3]，足以看出執政黨政策對醫療衛生保障公平性的傾向性。

在這一背景下，天津市于2010年將三大醫保中的城鎮居民與新農合進行統籌，實施了城鄉居民基本醫療保險制度[4]；其中，城鄉居民醫療保險制度的保障水平分為高、中、低三檔，規定城鄉居民可以進行自由選擇。而北京、河北兩地則繼續保持原有的三大醫保制度不變。

2015年4月中共中央政治局審議通過的《京津冀協同發展規劃綱要》將“京津冀一體化”上升為國家戰略，其目的是為了實現京津冀共贏發展，其中當然也包括推進醫藥體制改革的一體化。沒有醫療衛生的一體化，京津冀一體化就失去了保障。而國民身體素質乃是民生之本，承載著民族的希望和未來[5]。由于社會基本醫療保險公平性是醫藥體制改革一體化的重要內容，以“京津冀一體化”戰略為基礎，分析京津冀的社會基本醫療保險公平性問題也就具有重要意義和前瞻性。

本文從京津冀三地居民的醫療保險參保機會公平性、醫療衛生籌資公平性、醫療衛生資源公平性三個方面根據實證資料進行詳細分析，對在我國現行基本醫保實施情況下所暴露出的公平性問題進行闡述，為我國基本醫保指出了明確的改革方向。

二、資料來源及研究方法

津、冀數據來自北京大學國家哲學社會科學項目(13AGL010)，北京數據來自北京市哲學社會科學基金重點項目(11JGA001)組2015年在北京、天津、河北三地開展的調研。兩項目抽樣原則與課題組在前期在黑、遼、魯、渝、黔、陜、晉等地所采取的分階段分層隨機抽樣法一樣[2,6-9]，為了保障樣本的齊同性和可比性，采用相同的多階段分層隨機抽樣，即依據《北京統計年鑒2014》*數據來源：北京市統計局&國家統計局北京調查總隊.北京統計年鑒2013[Z].北京：中國統計出版社,2013.、《天津統計年鑒2014》*數據來源：天津市統計局&國家統計局天津調查總隊.天津統計年鑒2013[Z].北京：中國統計出版社,2013.及《河北經濟年鑒2014》*數據來源：河北省統計局&國家統計局河北調查總隊.河北經濟年鑒2013[Z].北京：中國統計出版社,2013.中的數據,分別將北京、天津和河北各自的區縣分別按人均GDP從高到低依次排序，分成三層，從每層中隨機抽取一個區/縣，代表高、中、低三個檔次的人均 GDP 水平；在每一個選中的區縣中，按照城鄉劃分代碼將區縣內所有社區、 村莊分為城鎮、鄉村兩層。分別從城、鄉兩層中隨機抽取一個社區、一個農村，在抽中的社區或農村中進行隨機調查。調研員為由經過培訓的北京大學醫學部研究生，在抽中的樣本點對當地居民開展面對面問卷調查，年齡在18歲以下的被調查者由其父母代答。問卷為課題組設計并應用成熟。

2015年三省各完成合格調查問卷180份，共計540份。樣本與總體在性別、年齡、受教育程度及所參加醫保等指標不存在統計學差異(P>0.05)(表1、表2、表3)，樣本具有較好的代表性。

表1　北京市樣本與總體匹配信息*　表中的總體為當地居民的分布情況，數據來源于當地2013年度統計年鑒；樣本為本研究實地抽樣調查數據。表1-2、表1-3與此相同。

表2　天津市樣本與總體匹配信息

表3　河北省樣本與總體匹配信息

問卷數據采用EpiData 3.1軟件進行平行雙錄入，并使用Excel 2010及SPSS 19.0軟件進行統計分析。

三、分析結果

(一)醫療保險參保機會公平性

見表4、表5、表6，北京有35.6%的居民期望參加與目前所參加不同的醫保類型；天津有39.3%的居民期望參加與目前所參加不同的醫保類型；河北有30.6%的居民望參加與目前所參加不同的醫保類型。三地均有三成以上的居民不滿足于目前所參加的醫保類型，期望參加其他類型的醫保。

表4　北京居民希望參加醫保種類與實際參加種類的交叉列聯表

表5　天津居民希望參加醫保種類與實際參加種類的交叉列聯表

注：缺失數為2

表6　河北希望參加醫保種類與實際參加種類的交叉列聯表

(二)醫療衛生籌資公平性

卡瓦尼指數是評價衛生籌資公平性的指標，被廣泛應用。它被定義為醫療衛生支出集中指數與基尼系數的差。集中指數(CI)表示醫療費用負擔的不均程度，基尼系數(GI)代表人均收入分配不均的程度，將集中系數減去基尼系數則表示“醫療衛生支出的實際不公平程度”。

卡瓦尼指數=CI-GI

如果卡瓦尼指數為正值，則代表醫療衛生支出對高收入者不利，也就是說高收入者比低收入者要負擔更多的醫療費用，說明籌資機制是累進的；反之，則說明籌資機制是累退的；卡瓦尼指數越接近零，則越公平。

以“個人年收入”從低到高人口百分比為橫軸，以“個人年醫療費用支出累計百分比”為縱軸，連接各點繪制個人醫療支出集中曲線(圖1)，并計算出集中指數(表7)。

圖1　京津冀三地集中指數

表7　京津冀三地卡瓦尼指數

從集中指數來看，河北和北京的集中指數為正值，說明醫療衛生支出傾向于收入較高人群；這在一方面說明現行的新農合制度在一定程度上減輕了農民的醫療負擔，也從另一方面說明收入較低人群沒有能力支付醫療衛生費用，而選擇不去醫院就診，“住不起院，看不起病”也是課題組調查員深入農村的調查中聽到最多的回答。而天津集中指數為負數，說明醫療衛生支出傾向于收入較低人群。從基尼系數來看，數值從大到小排列依次為河北、天津、北京，說明河北省收入分配差距最大，天津市收入分配差距適中，北京市收入分配差距相對較小。

從卡瓦尼指數來看，如果籌資是嚴格按照收入水平進行的，那么集中指數與基尼系數相等，代表籌資的絕對公平。三地卡瓦尼指數均為負值，說明三地醫療衛生籌資機制均為累退的，即低收入者的醫療費用負擔要高于高收入者。究其原因，北京市城鎮職工基本醫療保險的住院報銷比例為80%～98.2%，城鎮居民基本醫療保險的住院報銷比例為60%～70%，新農合制度的住院報銷比例為55%～80%；河北省城鎮職工基本醫療保險的住院報銷比例為90%左右，城鎮居民基本醫療保險的住院報銷比例為60%～76%，新農合制度的住院報銷比例為42.5%～87.5%。三地城鄉居民最高的報銷比例才達到職工基本醫療保險的最低報銷比例，收入相對較低的城鄉居民比城鎮職工花費更多的錢，也說明現行的醫療保險制度在調節收入分配上尚未起到很好的作用。

(三)醫療衛生資源公平性

本研究以“社區衛生服務站/村衛生室”和“三級定點醫療機構”的距離遠近作為評價定點醫療機構可及性的指標。以個人年收入從低到高排序的“人口累計百分比”為橫坐標，分別以“社區衛生服務站/村衛生室的距離遠近”和“三級醫療機構的距離遠近”為縱坐標，連接各點得到醫療衛生資源可及性集中曲線和集中指數。

由圖2可見，社區衛生服務站/村衛生室在不同經濟水平人群中分布較為公平(集中指數均小于0.1)，且三地的集中指數均為正數，說明基層醫療機構可及性較傾向于收入較高人群。從實際調研情況可知，三地調研地點的各區/縣在自然村和社區均設置了社區衛生服務站/村衛生室，方便居民就診，并承擔了一定的公共衛生工作，滿足群眾的基本衛生需求。

表8　京津冀三地醫療機構集中指數

圖2　社區衛生服務站/村衛生室集中指數

四、問題分析

關于醫療衛生保障公平性，國內外專家學者展開了積極的研究，如盧建龍等[10]通過現場調查收集2012年浙江、甘肅、重慶三個地區4295戶家庭的衛生服務利用和衛生籌資信息，利用家庭衛生籌資貢獻率和家庭衛生籌資公平性指數測量家庭衛生籌資公平性，結果顯示：我國農村衛生籌資公平性雖有改善，但總體水平相對較低，地區差異較大；謝金亮、方鵬騫[11]從《2010中國衛生統計年鑒》提取出我國31個省區醫療衛生資源的7項指標及其數據，計算投入指標的基尼指數，得出：2009年我國的衛生機構、衛生人員、衛生床位和衛生支出等醫療衛生資源在省際間的分布是處于“相對平均”的水平，其中衛生支出的公平性低于其他三項，東部地區明顯多于中西部地區等一系列研究在一定程度上反映了我國社會基本醫療保險的公平性問題；哈佛大學公共衛生學院生命倫理學家諾曼·丹尼爾斯提出的“醫療保健公正論”中的“ 10個公平性指標”，囊括了全民覆蓋、保健全面性與利益統一、財務公平性、病人具有的選擇程度等10個指標，用于對各種醫藥改革方案進行評估[12]，為醫療保障的公平性研究提供了一定的理論基礎，對我國醫療衛生保障公平性研究有一定的借鑒意義，但指標太多，分析繁冗，難以做到簡便易行。

本文運用交叉列聯表、集中指數和卡瓦尼指數等方法從參保機會公平性、衛生籌資公平性、衛生資源公平性三個方面進行理論與實證研究。

(一)醫療保險參保機會公平性

參保機會的公平性是指為居民提供同等的參保機會，最大限度地覆蓋全體居民。人口覆蓋率是參保機會公平性評價的主要內容。醫改把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，目前已基本實現對人群的全面覆蓋，在某種程度上體現了居民享有一定的參保公平性，但是就所得結果來說，三地均有三成以上的居民不滿足于目前所參加的醫保類型，期望參加其他類型的醫保，這說明目前制度分設、管理分割的基本醫療衛生保障制度不具有普適性，醫療保險制度在機會上缺失公平。這種強制規定的參保模式并不完全符合所有人的真實情況，不能滿足不同人群的需求，因此需要從根本上探索參保公平性。課題組之前就這一問題，提出將三大基本醫保制度納入同一制度框架，并按現行醫保各自的平均水平設置高、中、低三種檔次供居民自由選擇[5]。這一模式以人為本，充分考慮到不同人群對社會基本醫療保險的不同選擇，體現了參保機會均等性原則。

(二)醫療衛生籌資公平性

籌資公平性是指根據每個公民的支付能力籌措衛生費用，包涵縱橫兩個方面：一是縱向公平，要求社會成員根據其支付能力繳納不同的參保費用；二是橫向公平，要求相同支付能力的個人繳納相同的費用[13-14]。醫療籌資的目標就是通過各種融資手段，保證所有個體都能得到有效的醫療服務，特別是保證低收入、高健康風險的個體獲得必要的醫療服務，這也是評價醫療籌資公平性的主要原則。[15]

從上述結果中可以看出三地卡瓦尼指數均為負值，說明三地醫療衛生籌資機制均為累退的，即低收入者的醫療費用負擔要高于高收入者。這種“劫貧濟富”現象不僅削弱了社會保險的收入再分配功能，也降低了其互助共濟性，造成一定程度上的不公平。

(三)醫療衛生資源公平性

衛生資源是指能服務于人們健康事業的人力、物力、財力、科學技術和信息等資源。衛生資源配置公平性(equity in allocation of health resources)是指每個社會成員都有機會和條件獲得相應的醫療衛生資源。衛生資源配置要體現可及性原則和需要原則[16]。衛生資源是人們維護健康的物質基礎，達到衛生資源配置的公平并不要求絕對的均等化，而是根據居民的健康需求，為其提供所需的不同層次的一定種類、數量、質量的醫療衛生服務，使全體社會成員享有均等的“底線”層次上的醫療衛生服務，實現醫療資源的合理配置，達到充分利用、不浪費的目的。本研究采用“社區衛生服務站/村衛生室”和“三級定點醫療機構”的距離遠近來評價定點醫療機構的可及性，得到結果：社區衛生服務站/村衛生室在不同經濟水平人群中分布較為公平，而三地的集中指數均為正數，體現出的基層醫療機構可及性較傾向于收入較高人群這一現象也需要正視。但是整體結果在一定程度上表明了京津冀醫療衛生資源配置的公平性，只是要想實現城鄉居民享有無差別醫療衛生服務資源，還需要一個過程。

對京津冀三地居民進行的調查結果顯示，三地三成以上居民期望參加其他類型醫保；三地卡瓦尼指數均為負值；社區衛生服務站/村衛生室在不同經濟水平人群中分布較為公平。說明現行的二元分設、三維分立的基本醫療保險制度存在公平缺失現象，但也要看到京津冀目前配置的醫療衛生資源能滿足群眾的基本衛生需求這一成果。唯有持續推進醫療衛生體制改革向更公平方向發展，才能使我國的社會基本醫療保險真正實現利國惠民這一目的。

五、政策建議

“看病難、看病貴”一直以來都是中國的一大社會問題。建立健全醫療保障體系是解決這一問題的關鍵所在，而提高社會基本醫療保險的公平性則是完善醫療衛生保障體系的重要內容，是構建和諧醫療的關鍵。根據課題組的調研結果，對目前如何提高京津冀社會基本醫療保險的公平性提出以下建議。

(一)制度的設計突出體現社會公平原則

公平、正義、共享是社會保障制度的核心價值理念[17]，醫療衛生保障也應遵循這一價值理念。我國的醫改堅持公共醫療衛生的公益性質，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，逐步加強了醫療衛生保障公平性的輸出，但對于持續深化改革所暴露出的“更深層次的醫保公平性問題”也不能淺嘗輒止。它的出現說明了我國醫療衛生保障制度設計存在差異化，根據人的社會身份人為劃分出的醫療政策，從本質上來說就是不公平的。提高醫療衛生保障公平性的核心應從制度設計出發，按照公平原則，突破以人群、職業和身份限制后的醫保制度，構建出符合各地實際情況，能滿足不同人群需要的衛生保障體系。

課題組提出實施城鄉一體化居民醫療保障制度的具體模式：將三大基本醫保制度納入同一制度。以期實現對三類保險的整合和一體化管理，逐步縮小城鄉居民在基本醫療保險受益程度方面的差距。

(二)強化政府責任，協調公平與效率關系

三地均需加大在衛生醫療保障上財政投入的總量，并且為了促進基本醫療保險受益方面的公平性，政府財政投入就應當向經濟收入低、健康狀況差、疾病負擔重的人群傾斜，優先考慮和繼續提高農村居民的受益程度，關照弱勢人群，拒絕“撒胡椒面”方式的補助。政府作為施行國家醫療衛生保障的主體，現階段社會保障工作，要循序漸進，協調社會經濟發展水平與醫療保障水平相適應，逐步縮小城鄉差距，最終實現城鄉醫療社會保障的一體化。具體來說，要正確認識京津冀各地依舊存在社會發展水平、經濟差異大，且這種差異不可能在短期內得到根本改變。因此，各地政府不應采取“一刀切”和“統一模式”，應從自己的實際情況出發、因地制宜地探索統籌城鄉的醫療衛生保障體系，以期正向促進醫療衛生保障的公平公正性，并兼顧效率因素。

(三)促進農村三級衛生服務體系的改革

除了對城鄉醫療衛生保障進行全盤思考、整體布局、權衡發展外，還應著重對農村醫療衛生保障體系有的放矢完善改革。如結合地理布局調整和產權布局調整，取消衛生院按鄉建制維度，構建遠程診斷系統，為基層醫療機構培養全科醫生，積極引導醫學類高校畢業生服務農村等方面來進一步提高農村衛生醫療保障水平，提高其公平性，使農民能享有無差別的醫療衛生人力資源。

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(本文責編：海洋)

收稿日期：2016-02-09修回日期：2016-04-15

基金項目：北京大學國家哲學社會科學重點項目(13AGL010)；北京市哲學社會科學基金重點項目(11JGA001)

作者簡介：李扶搖(1989-)，女，漢，北京海淀人，北京大學醫學人文研究院博士研究生,醫學社會學專業。

中圖分類號：C979

文獻標識碼：A

文章編號：1002-9753(2016)06-0129-07

Basic Medical Insurance Equity in Jing-Jin-Ji, China

LI Fu-yao, WANG Hong-man

(InstituteforMedicalHumanities,PekingUniversity,Beijing100191,China)

Abstract：To explore the equity of the basic medical insurance system in Jing-Jin-Ji, China, through the perspective of equality of medical insurance opportunities, equality of medical services, and fairness in medical insurance financing. Survey methods included questionnaire interviews and in-depth interviews. Multi-stage stratified random sampling methods were used to sample. Concentration Index, Gini Coefficient, and Kakwani Index were used to analyze the data collected in 2015. To enhance the fairness equity of the medical security system, UEBMI, URBMI, and NCMS should be integrated into a unified medical insurance system with three tiers that residents can choose from freely.

Key words:basic medical insurance; equity; financing; urban-rural coordination; Jing-Jin-Ji;China