PLIF圍手術期隱性失血相關影響因素初步分析

柳揚，張懷華，范磊，崔準，鄧超，孫永青

(首都醫科大學電力教學醫院，國家電網北京電力醫院骨科，北京　100073)

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PLIF圍手術期隱性失血相關影響因素初步分析

柳揚，張懷華，范磊，崔準，鄧超，孫永青*

(首都醫科大學電力教學醫院，國家電網北京電力醫院骨科，北京100073)

摘要：目的初步探討分析腰椎后路椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)圍手術期患者一般情況與隱性失血間的相關性。方法回顧2012年8月至2014年12月在我院接受PLIF手術且臨床資料完整的42 例病例，統計分析患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術節段、手術時間以及術中、術后失血情況，計算隱性失血量。通過單因素方差及多元線性回歸模型分析患者圍手術期一般情況對于隱性失血的影響。結果單因素分析顯示手術節段組與手術時間組內隱性出血量均存在統計學差異(P<0.05)。多變量線性回歸模型提示手術節段是影響隱性出血的獨立危險因素。單節段手術組隱性出血量明顯少于雙節段及多節段手術組(P<0.05)，但三者隱性失血量占總失血量比例無明顯差別。結論PLIF手術時間延長可能會增加圍手術期隱性失血量，手術節段是影響圍手術期隱性出血的危險因素之一。

關鍵詞：后路椎體間植骨融合術；圍手術期；隱性失血

腰椎后路椎體間植骨融合內固定術(posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF)是腰椎退行性疾患的經典術式之一[1]。接受此術式的患者年齡較大，術中出血量較多，機體代償能力有限，術后常會繼發不同程度的貧血，如不能及時發現并糾正，可能導致手術并發癥和內科合并癥發生率增加[2-3]。以往手術醫生更多關注術中出血量和術后引流量，忽視了組織間隙外滲和手術部位積留的血液，以及由于溶血作用所引起的血紅蛋白的丟失，這些都是難以估量的“隱蔽”的失血[2-4]。因此，對圍手術期隱性失血動態監測和量化的評估，有助于準確判斷患者整體失血的情況和進行輸血管理。圍手術期隱性失血的研究近年來備受關注，但目前對腰椎圍術期隱性失血多集中于定量研究，而對于隱性失血的相關影響因素研究較少。本文回顧2012年8月至2014年12月于我院接受PLIF手術且臨床資料完整的42 例病例，并對圍手術期患者一般情況與隱性失血間的相關性進行初步的探討分析。

1資料與方法

1.1入組標準因脊柱退行性疾病接受后路椎板切除減壓、椎弓根螺釘固定椎間融合器加自體骨融合手術患者。排除標準：a)合并脊柱腫瘤；b)腰椎翻修手術；c)合并血液病，術前存在嚴重貧血及凝血功能障礙；d)合并有嚴重糖尿病且血糖控制不佳；e)脊柱側彎、強直性脊柱炎等脊柱畸形；f)術中出現腦脊液漏；g)合并感染。分別根據患者年齡、性別、ASA分級、是否超重、手術時間及手術節段進行分組。

1.2數據采集患者圍手術期一般情況：性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)，術前凝血功能、ASA分級；術前1 d 及術后1、3、5 d紅細胞壓積(hematocrit，Hct)和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)；手術節段、手術時間；術中顯性出血量(術中引流量+稱重法所得紗布等浸血量-沖洗生理鹽水量-紗布重量)。

1.3隱性失血計算隱性失血量=理論失血總量-(輸血量+顯性失血量)。其中顯性失血量=術中顯性出血量+總引流量；理論總失血量=[術前血容量(patient blood volume，PBV)×(Hct術前-Hct術后)+輸入紅細胞血量]/Hct平均。PBV=kl×身高(m)3+k2×體質量(kg)+k3[5]。輸血的標準為Hb<90 g/L，每輸注1個單位濃縮紅細胞相當于200 mL標準紅細胞容量。

表1　隱性失血相關單因素分析

表2　PLIF術式不同手術節段失血量比較±s)

表3　隱性失血相關因素的多變量回歸分析

2結果

臨床資料完整的42 例患者最終入組，男20 例，女22 例；年齡53～73 歲，平均(61.3±7.5) 歲；其中腰椎間盤突出癥12 例，腰椎管狹窄癥15 例，腰椎滑脫8 例，退變性腰椎側凸7 例。PLIF患者圍手術期總失血量平均為(1 661.66±230.11) mL，顯性失血量為(900.21±51.3) mL，隱性失血量為(740.35±173.19) mL，占總量的44.55%。表1的單因素分析顯示手術節段組內與手術時間組內隱性出血量均存在統計學差異。表2顯示單節段手術組隱性出血量明顯少于雙節段及多節段手術組(P<0.05)，但三者隱性失血量占總失血量比例無明顯差別。表3的多變量線性回歸模型提示手術節段是影響隱性出血的唯一危險因素。

3討論

脊柱手術術中出血量一直是脊柱外科醫生關注的重點之一，Cha等報告不同術式術中出血量迥異，椎板減壓后路非內固定融合術平均為674.7 mL，椎板減壓后路內固定融合術平均為1 256.9 mL[6]。隨著隱性出血概念的提出，脊柱手術圍手術期隱性失血日益受到重視，相關的文獻多專注于隱性出血的定量研究，而關于隱性出血相關因素的研究少有報道。本組中，PLIF圍手術期隱性失血為(740.35±173.19) mL，約為計算總失血量的44.55%，與以往的文獻研究結果相似[2]，這提示隱性出血事件與術式本身及患者圍手術期的一般情況間可能存在內在的聯系。

Christian[7]報道高齡，ASA≥3級是輸血風險增加的獨立危險因素，并與隱性出血增多密切相關。Smith等[8]研究發現，轉子間骨折術后男性總失血量和隱性失血量均高于女性，但隱性失血量占總失血量的比例并無明顯差異，并推測可能存在的原因為男性的平均血容量多于女性。Hrnack[9]曾報道體重指數增高與TKA及THA患者術中出血量增多并沒有顯著關系；而Foss等[10]報道肥胖是患者術后隱性失血增加的危險因素之一。我們的研究并沒有發現年齡、性別、超重、ASA分級與隱性出血的相關性，分析原因可能是本組研究病例數相對較少，隱性失血量與變量間差異程度有限所致。

經單因素分析提示手術節段組內隱性出血量存在統計學差異，這一結果在多變量回歸分析中也得到證實。這與Yossi[3]發現手術節段增加，隱性出血量和總出血量均增加的研究結論較為一致。我們認為手術節段數增多，除因肌肉剝離和椎間操作導致顯性出血量增多的同時，出血在植入椎間融合器后仍沒有結束，一方面，多個終板的操作使得出血面積增加，肌肉間隙為出血提供了廣泛的儲存空間；另一方面，處理終板時產生的骨碎屑和脂肪酸可能引起毛細血管床的異常開放，血液進入組織間室。這些都可能導致術后“隱性出血量”增加，有效循環血容量減少。

本組研究顯示手術時間延長者隱性出血明顯增多，但多變量分析并沒有發現手術時間與隱性出血的相關性。在本組病例中，即便是處理單節段病變，如遇復雜情況，如椎體滑移程度較重、硬膜及神經根黏連時，手術很難控制在2 h內完成；而在處理簡單雙節段病變時，手術亦有于2 h內完成者。因此手術時間受手術節段的影響，并不是影響隱性出血的獨立危險因素。

通過本組研究，我們認為圍手術期需動態監測Hct及Hb的變化，為隱性失血的準確計算提供依據，給予合理的擴容方案，避免循環超負荷或容量不足；必要時補充實際失血量，避免血液資源的浪費，減少罹患血制品傳播疾病的風險。本組病例局限于回顧性分析，樣本量較小，且納入的變量不全面。雖然本組手術均由同一組醫生完成，但是手術操作并不存在絕對一致性，患者腰椎Batson靜脈叢可能存在結構差異，術中及術后平均動脈壓的差異可能是影響隱性出血的重要因素[9]。因此，尚需更大樣本進一步研究探討上述因素以及其他未知因素與隱性出血的相關性，進一步探究隱性出血的發生機制。

參考文獻：

[1]Keith H，Bridwell，Ronald L，etal.The Textbook of Spinal Surgery[M].3rded.Lippincott：Williams & Wilkins，2011：1112.[1]

[2]何勇，趙鳳東，范順武.微創腰椎后路減壓椎間植骨融合內固定術中出血量與骨密度的關系[J].中華骨科雜志，2013，33(2)142-146.[1]

[3]Yossi S，Kevin C，Baker，etal.Hidden blood loss during posterior spine fusion surgery[J].Sine J，2013，13(8)：877-881.[1]

[4]顏世昌，楊永江，沈國蔚.輸血對老年股骨粗隆間骨折隱性失血的影響[J].實用骨科雜志，2014，20(2)118-120.[1]

[5]Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution [J] Anesthesiology，1983，58(3)：277-280.[1]

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[7]Christian Medom，Madsen Henrik，L?vendahl J?rgensen.Preoperative factors associated with red blood cell transfusion in hip fracture patients[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014(134)：375-382.[1]

[8]Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，etal.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury，2011，42(2)：133-135.[1]

[9]Hrnack Scott，Skeen N，Xu T.A Correlation of body mass index and blood loss during total knee and total hip arthroplasty[J].Am J Orthop，2012，41(10)：467-471.[1]

[10]Foss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].Bone Joint J，2006，88(8)：1053-1059.

Perioperative Factors Associated with Hidden Blood Loss in Patients Received PLIF

Liu Yang，Zhang Huaihua，Fan Lei，etal

(Department of Orthopedic，Beijing Electric Power Hospital，Beijing100073，China)

Abstract：ObjectiveTo preliminarily analyze the correlation between the hidden blood loss and perioperative factors in patients received posterior lumbar intervertebral fusion (PLIF).MethodsWe retrospectively analyzed 42 patients underwent PLIF surgery in our hospital.The collection date were grouped according to perioperative factors such as gender，age，BMI，ASA grading，surgery level and operation time.And we evaluated the influence of perioperative factors on hidden blood loss by single factor variance analysis and multivariate linear regression.ResultsThe single factor analysis showed the differences of hidden blood loss were statistically significant in the surgery level group and surgery time group (P<0.05).Multivariate linear regression model show surgery level was an independent risk factor influencing the hidden blood loss.The hidden blood loss in single level surgery group significantly less than double levels surgery group and multiple level surgery group (P<0.05).However，no obvious difference in ratio of hidden blood loss to total blood loss was observed among different surgery level group.(P>0.05).ConclusionMore surgery time may associate with more hidden blood loss.Surgery levels is one of the independent factors affected hidden blood loss in patients received PLIF.

Key words：posterior lumbar intervertebral fusion；perioperative factors；hidden blood loss

文章編號：1008-5572(2016)06-0496-03

中圖分類號：R681.5+7

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-09-25

作者簡介：柳揚(1980- )，男，主治醫師，首都醫科大學電力教學醫院骨科，100073。

*本文通訊作者：孫永青