半髖關節置換和鎖定鋼板內固定治療老年股骨轉子間骨折的療效

韓以杰，魏招陽，李智波，肖仁安

(重慶市開縣安康醫院骨科，重慶　405499)

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半髖關節置換和鎖定鋼板內固定治療老年股骨轉子間骨折的療效

韓以杰，魏招陽，李智波，肖仁安*

(重慶市開縣安康醫院骨科，重慶405499)

摘要：目的探討半髖關節置換術和鎖定鋼板內固定術治療老年A2型股骨轉子間骨折的臨床療效。方法2010年8月至2014年7月我科收治老年A2型股骨轉子間骨折患者80 例，均為新鮮的單發骨折。半髖關節置換組(實驗組)32 例，鎖定鋼板內固定組(對照組)48 例。比較兩組患者的手術時間、手術出血量、術后引流量、下地負重時間等情況；比較兩組患者術前、術后1個月和術后半年的患肢髖關節功能評分(Harris評分)；比較兩組患者術后并發癥的情況。結果兩組患者在手術時間、術中出血量和下地負重時間方面半髖關節置換組要優于鎖定鋼板內固定組(P<0.05)，鎖定鋼板內固定組在術后引流量方面優于半髖關節置換組(P<0.05)。兩組在術后1個月和術后半年的Harris評分方面，半髖關節置換組均優于鎖定鋼板內固定組(P<0.05)；而兩組在并發癥方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論半髖關節置換術和鎖定鋼板內固定術是治療老年股骨轉子間骨折有效的方法，而半髖關節置換術在術中操作以及術后鍛煉方面具有更加明顯的優勢。

關鍵詞：老年；股骨轉子間骨折；半髖關節置換術；鎖定鋼板內固定術

股骨轉子間骨折(Intertrochanteric fracture，IFF)是發生于股骨頸基底部至股骨小轉子水平之間的骨折，其發病率已占到全部髖部骨折的65%左右[1]，并且呈現逐漸上升的趨勢[2]。由于股骨轉子部為海綿狀骨質，老年患者該部位骨質脆而疏松，所以更加容易發生骨折。以往較多采用的保守治療方法并發癥多且生活質量差[3]，目前趨于一致的觀點是積極手術治療。本研究回顧性分析了2010年8月至2014年7月在我院分別應用半髖置換術及鎖定鋼板內固定術(locking compression plate，LCP)治療老年股骨轉子間粉碎性骨折(A2型)80 例，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我科于2010年8月至2014年7月，采用半髖關節置換術和鎖定鋼板內固定術治療股骨轉子間骨折老年患者80 例，所選病例均為AO分型A2型骨折(轉子的粉碎性骨折)，其中男性31 例，女性49 例；年齡70～86 歲，平均(73.2±8.3) 歲；均為新鮮的單側骨折，其中左側35 例，右側45 例；致傷的因素：直接暴力為17 例，間接暴力為63 例；根據AO分型，其中A2-1型骨折26 例，A2-2型骨折34 例，A2-3型骨折20 例。半髖關節置換組(實驗組)32 例，鎖定鋼板內固定組(對照組)48 例，兩組患者的一般情況對比見表1。

1.2納入排除標準a)老年患者的年齡為大于等于70 歲；b)外力因素導致的閉合性骨折患者，除外病理性骨折及合并其他部位骨折；c)術前均行X線、CT檢查確診為新發的股骨轉子間骨折；d)術后均獲6個月以上的隨訪，隨訪期間均無死亡；e)除外髖關節發育不良或骨關節炎患者；f)除外無法藥物控制的高血壓、糖尿病等內科疾病及長期臥床患者。

1.3治療方法

1.3.1半髖關節置換組本組32 例患者，麻醉成功后患者取側臥位，取髖關節后外側切口，依次切開皮膚及皮下組織，縱向切開闊筋膜，切斷梨狀肌腱及部分外旋肌群，切開關節囊，暴露髖關節，患肢給予內旋后，在小轉子上約1.5 cm處將股骨頸切開，取出股骨頭并測量，盡可能保留股骨矩。顯露髖臼后清除髖臼內殘留軟組織。將大、小轉子復位后，用鋼絲捆扎同定，給予擴髓，若骨折累及小轉子，則選用加長股骨柄假體。髓腔內注入骨水泥后插入假體柄，安裝雙極頭，復位活動及C型臂透視滿意后，依次逐層縫合，切口內放置引流管。

表1　兩組患者的一般情況比較

1.3.2鎖定鋼板內固定組本組48 例患者，麻醉成功后仰臥位，消毒鋪單后取股骨大轉子上向下做外側切口，逐層切開皮膚、皮下和闊筋膜，從股外側肌的肌間隙入路，暴露股骨轉子的骨折處，顯露骨折線，C型臂透視下間接牽引復位，直視下行轉子間骨折復位，在股骨近端的外側置入鎖定鋼板，在導管引導下依次鉆孔，測深后沿股骨頸方向植入3 枚鎖定螺釘。骨折的遠端可根據具體情況經皮給予3 枚以上鎖定螺釘固定，此外對于大轉子粉碎骨折，可酌情使用拉力螺釘或者可吸收線固定碎骨塊，而針對小轉子骨塊，盡量采用拉力螺釘復位固定，如果有缺損嚴重者需要植骨，確保骨折的穩定性。固定完畢后，檢查髖部活動情況，常規給予引流管，逐層縫合切口。

1.4術后處理術后常規抗感染和抗凝治療，術后48～72 h可以拔除引流管。術后積極下肢肌肉收縮、舒張練習，積極主動活動踝關節。術后第2天指導患者可坐起，并且進行下肢肌肉等長收縮。術后第3天指導患者床上可行髖關節屈伸活動。根據患者具體情況決定下床時間，半髖關節置換術后一般在7～10 d可扶拐下地活動，鋼板內固定組患者，根據X線片骨痂生長情況逐步進行負重行走。

2結果

2.1手術指標的比較兩組患者均獲得6～20個月隨訪，平均(10.6±3.9)個月，均在末次隨訪前達到了骨性愈合。兩組在一般手術指標的比較上，半髖關節置換組在手術時間、術中出血量和下地負重時間上均優于鎖定鋼板內固定組，差異具有統計學意義(P<0.05)。鎖定鋼板內固定組在術后引流量方面優于半髖關節置換組(P<0.05)，差異具有統計學意義(見表2)。

表2　兩組患者的手術一般情況比較±s)

2.2手術前后患肢髖關節功能兩組組間在術前Harris評分的比較上未體現出明顯的差異(P>0.05)，具有可比性。而兩組在術后1個月和術后半年的Harris評分方面，半髖關節置換組均優于鎖定鋼板內固定組(P<0.05)，差異具有統計學意義。而在組內對比中我們發現，在不同的時間點上，置換組和鋼板組的髖關節的功能均得到了不同程度的改善(P<0.05)，差異具有統計學意義(見表3)。

表3　兩組患者術后不同時期髖關節功能Harris評分比較，分)

2.3術后并發癥情況在對兩組患者長期的隨訪過程中，記錄患者術后并發癥的情況，兩組80 例患者中有13 例患者出現了不同的并發癥，總體術后并發癥發生率為16.3%。其中半髖關節置換組有3 例(9.3%)并發癥發生，1 例為肺部感染，2 例為髖關節疼痛。而鎖定鋼板內固定組有10 例(20.8%)并發癥發生，1 例為肺部感染，1 例為泌尿系感染，1 例為靜脈血栓，4 例為術后切口感染，3 例為髖關節疼痛。兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。全部并發癥均得到有效的治療(見表4)。

表4　兩組患者的術后并發癥比較(例/%)

3討論

股骨轉子間骨折是骨科常見病，隨著人口老齡化的加劇，股骨轉子間骨折的發病呈升高趨勢。其發生主要和老年人的骨質疏松密切相關[5]，由于股骨轉子間的血供豐富愈合容易，以往的治療多選擇保守治療。但是由于長時間臥床牽引，不能進行有效功能鍛煉，并且長期護理負擔較重。此外，長期臥床會導致相關并發癥的發生率和死亡率升高[3，6]，而手術治療在減少并發癥、術后功能恢復和提高生活質量等方面意義重大[7]。所以目前股骨轉子間骨折一般首選手術治療[8]，并且骨折類型以粉碎性骨折(A2型)較為多見，并且手術的操作難度A2型也相對較A1和A3型復雜。股骨轉子間A2型骨折主要是關節外轉子部經小轉子的粉碎骨折，該部位骨折主要是由于受創傷暴力較大，加之老年患者骨質較為疏松，移位和碎裂嚴重，保守治療方案容易導致畸形愈合，并且臥床并發癥較多，往往得不償失[9]。所以目前對于老年股骨轉子間A2型骨折，在沒有手術禁忌證情況下，均應早期手術治療。

目前股骨轉子間骨折的手術治療方式比較多，針對A2型骨折，由于其骨折的復雜性，我們選擇半髖關節置換和鎖定鋼板內固定兩種手術方式作為研究對象。在本研究中，半髖關節置換組在手術時間、術中出血量、下地負重時間和髖關節功能方面優勢明顯，主要是由于髖關節置換相對于鋼板切開復位內固定術較為容易，并且半髖關節置換提供較為穩定的髖關節功能，患者可以早期下床負重活動鍛煉，縮短了臥床時間，能夠促進髖關節功能恢復的同時減少臥床相關并發癥[10]。尤其是針對老年人群中基礎疾病較多體質較差者，髖關節置換在手術時間、臥床時間等方面優勢就顯得更加重要。有學者將半髖關節人工置換術的適用人群設定為大于75 歲以上，骨質疏松嚴重，骨折程度較為復雜的患者[11]。當然在選擇髖關節置換時，也應該充分考慮到患者預期壽命、關節假體的壽命和患者的預期期望等等。鎖定鋼板內固定手術雖然在手術操作、臥床時間、術后恢復等方面不如關節置換更直接有效，但該手術保留了自身的髖關節，對于耐受能力較好，基礎疾病較少的患者還是應該盡量選擇鋼板切開復位治療。有學者指出[12]，髖關節置換術中損傷范圍較大，手術出血較多，并且關節脫位、關節松動或假體周圍骨折等都可能發生。而鋼板切開復位內固定由于臥床時間較長，靜脈血栓等一系列的臥床并發癥也較容易發生[13]。當然，術者熟練程度也直接影響到手術效果和術后并發癥的發生。

當前股骨轉子間骨折的內固定物方式較多，研究較多而結果卻不盡相同，目前仍未形成比較一致的觀點[14]，半髖關節置換術和鎖定鋼板內固定術均為治療老年轉子間骨折有效的方法，在不同的患者中應該采用個體化原則，通過兩者手術的特點，來選擇最合適的治療方式。

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文章編號：1008-5572(2016)06-0544-04

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-12-03

作者簡介：韓以杰(1975- )，男，主治醫師，重慶市開縣安康醫院骨科，405499。

*本文通訊作者：肖仁安