不同手術方法治療高血壓腦出血的臨床研究

李劍　楊瑞生　王建禎

【摘要】 目的 對比神經內鏡手術、小骨窗開顱手術及大骨瓣開顱手術治療高血壓腦出血的效果。方法 120例高血壓腦出血患者， 隨機分為神經內鏡手術組（35例， 給予神經內鏡手術）、小骨窗手術組（40例， 給予小骨窗開顱手術）、大骨瓣手術組（45例， 給予大骨瓣開顱手術）。比較三組患者的手術時間、手術失血量、住院時間、血腫清除率及日常生活活動能力（ADL）評分。結果 三組的手術時間、手術失血量、住院時間、血腫清除率及ADL評分比較， 神經內鏡手術組優于小骨窗手術組和大骨瓣手術組（P<0.05）， 小骨窗手術組優于大骨瓣手術組（P<0.05）。結論 神經內鏡手術治療高血壓腦出血效果顯著， 值得在臨床中積極推廣。

【關鍵詞】 高血壓腦出血；神經內鏡手術；小骨窗開顱手術；大骨瓣開顱手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.040

高血壓腦出血是神經外科最常見的急危重癥， 其致殘率及病死率均非常高， 中老年人高發， 近年發病年齡有逐漸下降之勢， 全球每年有100多萬人因此病而死亡[1]， 給患者個人、家庭及社會都帶來了沉重的負擔， 盡早通過手術完全或大部分清除血腫仍然是最佳的治療手段， 隨著微創觀念的不斷深入以及顯微鏡技術、神經內鏡技術的持續進步， 逐漸出現了顯微鏡輔助下小骨窗開顱手術及神經內鏡手術。本文對比神經內鏡手術、小骨窗開顱手術及大骨瓣開顱手術治療高血壓腦出血的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科2011年8月～2015年9月120例高血壓腦出血患者。隨機分為神經內鏡手術組（35例）、小骨窗手術組（40例）、大骨瓣手術組（45例）。神經內鏡手術組男24例， 女11例， 平均年齡（52.11±7.98）歲， 平均格拉斯哥昏迷評分（GCS）（8.29±1.98）分， 平均出血量（50.3±9.5）ml；小骨窗手術組男27例， 女13例， 平均年齡（53.26±7.31）歲， 平均GCS評分（8.15±2.34）分， 平均出血量（52.1±8.4）ml；大骨瓣手術組男29例， 女16例， 平均年齡（55.47±7.46）歲， 平均GCS評分（7.89±1.68）分， 平均出血量（54.2±7.4）ml。三組患者的性別、年齡、GCS評分、出血量等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標準 ①有明確高血壓病史；②經頭顱CT證實出血部位為基底節區， 出血量>30 ml；③超急性期（發病<6 h）進行手術；④GCS評分≥6分；⑤年齡≤70歲；⑥無腦疝形成， 且不伴有重要器官功能障礙；⑦排除因顱內腫瘤卒中、顱內動脈瘤及顱內動靜脈畸形等原因導致的出血。

1. 3 手術方法 所有入選患者均常規行氣管內插管全身麻醉。

1. 3. 1 神經內鏡手術組 根據頭顱CT顯示的距離血腫中心最近且避開功能區的顱骨為鉆孔點， 以此鉆孔點為中心， 取長約3.5 cm頭皮直切口， 顱骨鉆孔并擴大至1.7 cm左右， 電凝后“十”字切開硬膜， 用硬質穿刺套管穿刺血腫腔， 成功后取出管芯， 置入STORZ神經內鏡， 配合雙極電凝及吸引器清除血腫， 嚴密止血， 留置血腫腔引流管后逐層關顱。

1. 3. 2 小骨窗手術組 皮膚切口取耳前顴弓上方長約6 cm的弧形切口， 顱骨鉆孔1個， 擴大骨孔成3.0 cm×3.0 cm骨窗， “十”字剪開硬腦膜， 置入顯微鏡， 如出血量不多， 外側裂較容易分離時經外側裂逐步到達島葉皮質清除血腫；如出血量大， 顱內壓較高， 外側裂不容易分離， 則皮質造瘺進入血腫腔， 由淺而深盡可能清除血腫并充分止血， 留置血腫腔引流管后逐層關顱。

1. 3. 3 大骨瓣手術組 取長約15 cm的額顳部頭皮切口， 依次切開頭皮、帽狀腱膜及顳肌， 顱骨鉆孔后銑刀銑下大小約8 cm×10 cm的骨瓣， “十”字剪開硬腦膜， 腦穿針穿刺成功后， 切開皮質， 進入血腫腔， 肉眼直視下清除血腫并嚴密止血， 留置血腫腔引流管， 根據術中情況決定是否去骨瓣減壓。

1. 4 觀察指標 比較三組患者的手術時間、手術失血量、住院時間、血腫清除率及ADL評分。

1. 5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

三組的手術時間、手術失血量、住院時間、血腫清除率及ADL評分比較， 神經內鏡手術組優于小骨窗手術組和大骨瓣手術組（P<0.05）， 小骨窗手術組優于大骨瓣手術組（P<0.05）。見表1。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病的一種最為嚴重的、極大危害人類健康的并發癥， 最常見的出血部位是基底節區， 占該病的35%～44%[2]， 出血血管大多數是豆紋動脈[3]。早期血腫逐漸增多壓迫周圍腦組織并釋放毒性物質， 共同導致神經細胞缺血、變性直至壞死， 在出血6 h內這些損害是可逆的， 隨后逐漸加重， 最終將在24 h后發展為不可逆損害[4]。故早期手術清除血腫能解除壓迫， 避免繼發神經損害， 從而盡可能的挽救患者的生命及功能， 最大限度的提高患者的生活質量[5]。

手術是目前治療高血壓腦出血最有效的方法， 清除血腫的同時也會損傷正常腦組織， 在保證最佳治療效果的前提下將損傷降到最低的手術方法是最佳的方法。血腫鉆孔引流術雖比較簡單， 損傷也較小， 但血腫清除率低， 術后再出血幾率高， 且必須等出血穩定后才能手術， 效果較差， 使用受到了很大的限制。大骨瓣開顱血腫清除術是神經外科治療高血壓腦出血的經典手術方法， 其優點是能在直視下清除血腫， 并能在術中根據情況決定是否行去骨瓣減壓， 目前仍然是國內很多神經外科醫生首選的手術方法[6]， 但這種手術切口大、手術時間長、創傷大、出血量大， 老年人難以耐受[7]， 術中腦壓板對腦組織的牽拉較重、時間較長， 加重了神經損害， 影響了患者的預后， 且康復后需要二次行顱骨修補術， 增加了患者痛苦及花費。隨著顯微神經外科的發展， 顯微鏡輔助下小骨窗開顱血腫清除術逐漸被臨床所接受[8]， 與大骨瓣開顱手術相比， 它具有切口小、手術時間短、出血量少、視野清晰、對腦組織的牽拉小、血腫清除徹底等優點， 大大的降低了死亡率， 提高了患者的生活質量。神經內鏡微創手術治療腦出血最早由Auer于1985年報道， 但國內直到近年來才開始興起并迅速發展， 這種手術方法與開顱手術相比有以下優點：①頭皮切口更小， 僅3.5 cm；②只需要約1.7 cm的骨孔建立手術通道， 即可在內鏡輔助下清除血腫；③內鏡為冷光源， 無熱輻射損傷；④有0°和30°鏡頭， 無任何死角， 血腫清除更徹底[9]；⑤無需牽拉腦組織， 避免了神經損傷；⑥手術時間更短、創傷更小、恢復更快、有利于早期開始神經功能康復訓練， 進一步降低致殘率， 患者預后明顯提高。本研究也再次證實神經內鏡微創手術在縮短手術時間、減小手術創傷、減少出血量、縮短住院時間、提高血腫清除率、提高患者日常生活能力等方面不僅優于大骨瓣開顱手術， 也優于小骨窗開顱手術， 是一種值得推廣的手術方法。當然， 神經內鏡手術也存在一些缺點， 如操作空間狹小， 鏡頭容易被血液污染遮擋需反復沖洗， 二維圖像無立體感， 操作者容易因“魚眼效應”產生錯覺[10]， 神經內鏡技術的學習周期長， 這些缺點在一定程度上限制了它的應用。

綜上所述， 神經內鏡微創手術在高血壓腦出血的治療中發揮了很大的作用， 雖然目前還有不少缺陷， 相信隨著神經內鏡手術器械的不斷更新， 手術技術的不斷進步， 神經內鏡微創手術技術在高血壓腦出血的治療中將得到更廣泛的應用。

參考文獻

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[收稿日期：2016-03-29]