磁共振彌散加權成像在鼻咽淋巴瘤與鼻咽癌鑒別診斷的價值

孫俊旗, 單菲菲, 吳光耀, 楊　昊, 程　英, 孟志華

(1汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院影像科，韶關　512026； 2武漢大學中南醫院影像科； *通訊作者，E-mail:sunjunqi1233668@sina.com)

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磁共振彌散加權成像在鼻咽淋巴瘤與鼻咽癌鑒別診斷的價值

孫俊旗1,2*, 單菲菲1, 吳光耀2, 楊昊2, 程英1, 孟志華1

(1汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院影像科，韶關512026；2武漢大學中南醫院影像科；*通訊作者，E-mail:sunjunqi1233668@sina.com)

摘要：目的探討磁共振彌散加權成像及ADC值鑒別診斷鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌的價值，從而為臨床治療方案選擇提供依據。方法回顧性分析經活檢和病理證實的34例鼻咽淋巴瘤和40例鼻咽癌臨床資料、MRI圖像及DWI圖像和ADC值。MRI圖像特征包括病變的信號特征，強化方式，DWI圖信號特點和ADC值，病變生長方式，累及范圍和淋巴結轉移。結果鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌在信號特征、增強方式、生長方式、累及范圍和淋巴結侵犯有不同特征。鼻咽淋巴瘤組患者ADC值高于鼻咽癌組，差異有統計學意義(P﹤0.05)。結論磁共振彌散加權成像結合ADC值鑒別診斷鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌具有較大價值，有利于臨床進一步治療方案的選擇。

關鍵詞：鼻咽淋巴瘤;鼻咽癌;磁共振成像;彌散加權成像;診斷

鼻咽部淋巴瘤在鼻咽部惡性腫瘤中發病率僅次于鼻咽癌，位居第二位。兩種腫瘤臨床表現、生物學特性和影像表現有許多相似，并且鼻咽及顱底解剖結構復雜，容易將鼻咽癌誤診為鼻咽淋巴瘤[1]。兩種腫瘤在治療方案上存在較大差異，鼻咽癌主要以鼻咽部局部放療為主，淋巴瘤應當化療和放療同步進行，因此從影像鑒別診斷與定量評估兩種腫瘤具有重要的臨床指導作用。磁共振彌散加權成像(diffusion weight imaging，DWI)是唯一非侵入檢測活體水分子微觀運動的成像方法，表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)值可以定量分析對病變進行鑒別診斷及判斷預后。本研究應用磁共振彌散加權成像及ADC值鑒別鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌，從而為臨床治療方案選擇提供依據。

1材料和方法

1.1臨床資料

收集2010-1～2015-12期間粵北人民醫院和武漢大學中南醫院經活檢后病理證實的鼻咽部淋巴瘤34例和鼻咽癌40例的臨床資料和磁共振圖像。所有的病變都是首次發現，沒有再發或殘留的病例。本回顧性研究得到了醫院倫理委員會的批準。

1.2檢查方法

所有病例在活檢前1周內進行MRI檢查。鼻咽淋巴瘤組34例進行平掃加增強MRI掃描，16例DWI檢查。鼻咽癌組40例均進行平掃加增強MRI掃描，21例DWI掃描。檢查儀器采用GE Hdxt 1.5T磁共振掃描儀和Simens Avanto 1.5T磁共振掃描儀，頭頸部相控陣線圈，橫軸位T1WI，矢狀T1WI，橫軸位脂肪抑制T2WI，冠狀T2WI，增強后橫斷T1WI、矢狀T1WI，冠狀T1WI。增強掃描注射方案：對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，總量15-20 ml，采用高壓注射器以1.0 ml/s注射流率經肘正中靜脈推注。

DWI采用單次激發平面回波成像(EPI)序列：TR 4 000 ms,TE 80 ms,層厚3.0 mm，層間距1.0 mm，掃描矩陣128×128，采集次數為5次，b值為0、800 mm2/s。

1.3MRI圖像分析

兩位分別有21年和6年工作經驗的頭頸系統放射醫生對MRI圖像進行共同分析，共同商討得出一致結論。所有的閱片者先前知道或回顧性知道鼻咽癌和鼻咽淋巴瘤的組織學診斷。

圖像后處理方法:將原始圖像傳送至GE AW 4.6后處理工作站，使用Functool中ADC軟件包進行圖像后處理，調節閾值去除噪聲，得到DWI圖和ADC圖，在DWI圖像上選取病變ROI，測量ADC值。ROI的選取方法：①盡量包括鼻咽病變全部區域，避開壞死組織;②測量三個層面病灶取平均值，其中一個為病灶最大層面。

評估病變MRI圖像特征包括病變腫瘤形態、位置特點，病變累及范圍，侵犯骨質，咽隱窩，頸部淋巴結轉移。根據信號強度和均勻性評估病變內部的MRI信號特征和注射釓對比劑后增強特征，以及DWI圖和ADC圖信號特征。

1.4統計學分析

使用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計算鼻咽癌組和鼻咽淋巴瘤組ADC值的均數±標準差，兩組間的ADC值比較采用兩樣本t檢驗。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床資料

淋巴瘤組34例，其中男20例，女14例，年齡平均54.71歲，范圍21-81歲，臨床表現常見發熱、鼻塞、咽部不適或咽痛等。鼻咽癌組40例，其中男21，女19例，年齡42.51歲，范圍為19-78歲，臨床表現為鼻涕血，部分鼻出血，鼻塞。

2.2MRI影像表現及DWI和ADC特點

2.2.1病變的MRI信號強化特點鼻咽淋巴瘤組32例信號均勻，其中29例T1WI呈稍低信號，3例T1WI呈稍低信號，32例T2WI呈稍高信號，增強后輕中度強化；2例信號欠均勻，增強后局部壞死灶。鼻咽癌組28例信號較均勻，T1WI呈稍低信號，T2WI相對同層肌肉呈較高信號，增強后明顯強化；12例信號欠均勻，T2WI呈局部呈高信號，增強后相應區域為未強化壞死區(見圖1，2)。

2.2.2病變的DWI圖信號特點和ADC值鼻咽淋巴瘤組中15例DWI圖像上表現為高信號，ADC圖上呈低信號。鼻咽癌組19例DWI圖像上表現為高信號，ADC圖上呈低信號。鼻咽淋巴瘤組ADC值為(1.039±0. 015)×10-3mm2/s，鼻咽癌組ADC值為(0.803±0.049)×10-3mm2/s。鼻咽淋巴瘤組ADC值顯著高于鼻咽癌組(t=17.849，P﹤0.05)。

A.T2WI圖　　　　B.增強T1WI圖　　　　　C.DWI圖　　　　　D.ADC圖鼻咽雙側壁、頂壁軟組織腫塊，突入鼻咽腔，T2WI呈稍高信號，增強后呈中低強化，DWI圖呈明顯高信號，ADC圖呈低信號，ADC值為0.990×10-3 mm2/s圖1　鼻咽淋巴瘤MRI圖，DWI圖和ADC圖的信號特點Figure 1　The signal characteristics of DWI, MRI and ADC in nasopharyngeal lymphoma

A.T2WI圖　　　B.增強T1WI圖　　　　C.DWI圖　　　　　　D.ADC圖鼻咽雙側壁、頂壁軟組織腫塊，突入鼻咽腔，廣泛侵犯周圍肌肉軟組織，T2WI呈稍高信號，增強后呈明顯強化，DWI圖呈明顯高信號，ADC圖呈低信號，ADC值為0.708×10-3 mm2/s圖2　鼻咽癌MRI圖，DWI圖和ADC圖的信號特點Figure 2　The signal characteristics of MRI, DWI and ADC of nasopharyngeal carcinoma

2.2.3病變生長方式鼻咽淋巴瘤組21例呈對稱分布，13例非對稱分布；鼻咽癌組8例呈對稱分布，32例呈非對稱分布。鼻咽淋巴瘤組形成軟組織腫塊11例，病變表淺彌漫生長16例，黏膜輕度增厚7例；鼻咽癌組形成軟組織腫塊31例，病變鼻咽表淺彌漫生長7例，鼻咽部黏膜輕度增厚2例。

2.2.4病變累及范圍鼻咽淋巴瘤組咽隱窩消失13例，咽隱窩變淺11例，咽隱窩未受累10例；鼻咽癌組咽隱窩消失37例，咽隱窩變淺3例。鼻咽淋巴瘤組2例顱底骨質破壞，鼻咽癌組35例顱底骨質破壞。鼻咽淋巴瘤組累及口咽12例，表現為口咽黏膜增厚及舌扁桃體增大；鼻咽癌5例累及口咽，表現為局部相連口咽黏膜局限性增厚。

2.2.5頸部淋巴結轉移鼻咽淋巴瘤合并頸部淋巴結轉移21例，無1例淋巴結壞死，鼻咽癌組合并頸部淋巴結轉移37例，其中淋巴結壞死30例。

3討論

3.1鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌臨床特點

鼻咽部淋巴瘤好發鼻咽頂壁咽扁桃體和咽鼓管扁桃體附近黏膜內集聚的淋巴小結[2],鼻咽淋巴瘤發病率在鼻咽部惡性腫瘤中僅次于鼻咽癌居第二位，臨床上表現為鼻塞、出血、頭痛、發熱、涕血、頸部淋巴結腫大等。與鼻咽癌常以鼻衄為首發癥狀不同，鼻咽淋巴瘤較少出現出血壞死，故較少出現鼻衄[3]。

3.2鼻咽癌和鼻咽淋巴瘤治療方法

鼻咽淋巴瘤對放化療敏感，單純放療可控制鼻咽局限性腫塊，但放療手段難以控制其轉移，實際上鼻咽部非霍奇金淋巴瘤多數死于遠處轉移，所以化療對鼻咽淋巴瘤的治療十分重要[4]。放療是鼻咽癌的經典治療方案，單純放療效果不佳者才采取綜合治療。鼻咽淋巴瘤在治療方案及預后上與鼻咽癌明顯不同，因此利用影像學鑒別鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌意義重大。

3.3鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌影像表現

3.3.1信號強化特點鼻咽淋巴瘤大部分較為均勻，局部壞死少見，鼻咽癌信號部分欠均勻，部分可見局部壞死。鼻咽淋巴瘤多數病變在T1WI上相對同層肌肉為中等均勻信號，鼻咽癌呈稍低信號。鼻咽淋巴瘤大部分病例在T2WI稍高信號,信號強度接近正常的鼻咽黏膜信號，鼻咽癌呈較高信號，明顯高于鼻咽淋巴瘤。增強掃描鼻咽淋巴瘤多呈較為均勻的中等程度強化，鼻咽癌多呈明顯強化。

3.3.2DWI和ADC特點DWI能直接反映細胞內水分子的彌散運動的磁共振功能成像方法，ADC值是DWI的定量分析方法，可以反映病變的組織學特點，鑒別病變的良惡性程度及判斷預后。本研究結果提示鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌同為惡性腫瘤，病變在DWI圖表現為高信號，ADC圖為低信號，信號特點較為相似[5]。本研究顯示鼻咽淋巴瘤組ADC值高于鼻咽癌組，差異有統計學意義，提示運用ADC值可以鑒別鼻咽癌和鼻咽淋巴瘤，具體原因分析認為與鼻咽淋巴瘤多以單一類型細胞堆積為主、細胞密集度高、富含液體的間質成分少的病理特征有關[5-7]。

3.3.3生長方式鼻咽淋巴瘤表現為累及鼻咽腔的雙側對稱性軟組織腫塊，而鼻咽癌則多為單側非對稱性生長，即使病變基本將鼻咽腔填充時也多以一側較顯著[8]。本研究中鼻咽淋巴瘤組大部分呈雙側對稱生長，也有單側生長，鼻咽癌組少有對稱生長病例。

3.3.4咽隱窩鼻咽淋巴瘤咽隱窩受累者較鼻咽癌少見，且程度較輕，多以推壓、變淺為主要表現，完全消失者少，本組病例鼻咽淋巴瘤少見累及咽隱窩；鼻咽癌最好發于咽隱窩，早期咽隱窩變淺、消失，較大病灶才向鼻咽腔生長；本組病例鼻咽癌大部分累及咽隱窩。

3.3.5深層侵犯鼻咽淋巴瘤可呈彌漫性生長,與周圍組織界限相對清楚，傾向于向周圍橫向蔓延，很少侵犯黏膜下深層或咽旁間隙，骨質侵蝕破壞者非常少見，但本組病例仍有部分病變侵犯顱底骨質，可能與腫瘤生長方式及頰咽筋膜的阻擋有關[2,9]。鼻咽癌病灶很小時可出現深部結構浸潤，一半以上鼻咽癌出現顱底骨侵犯[10,11]，與鼻咽淋巴瘤明顯不同。

3.3.6伴發腫瘤由于Waldeyer環的特殊結構以及淋巴瘤自身的特點, 鼻咽部淋巴瘤可伴有Waldeyer環其他部位的淋巴瘤,最多見為扁桃體,兩者可以相連或呈跳躍狀,表現為多中心病變[2，12]，在本組鼻咽淋巴瘤病例中，約1/3出現了腭/舌扁桃腺腫大侵犯的表現。鼻咽癌侵犯口咽明顯少于鼻咽淋巴瘤，僅表現為局部鄰近部分受侵犯。

3.3.7淋巴結轉移由于鼻咽部淋巴組織通過淋巴管網與頸部淋巴結相通，本研究顯示鼻咽淋巴瘤易向頸部淋巴結轉移，多發生于頸深上組及頸淺淋巴結,較少累及頸動脈鞘區和胸鎖乳突肌深面淋巴結,較為常見的征象是輕度腫大且大小較均一、密度/信號較均勻的多發淋巴結，相對少見壞死或包膜外侵犯。鼻咽癌頸部淋巴結轉移累及頸動脈鞘區及咽后淋巴結，淋巴結內部壞死、包膜外侵犯、體積較大等征象，與鼻咽淋巴瘤累及淋巴結區域明顯不同，對鑒別診斷更有價值，與其他學者的研究結果一致[6,13]。

總之，磁共振彌散加權成像結合ADC值及常規MRI圖像在鑒別診斷鼻咽淋巴瘤和鼻咽癌具有較大價值，有利于臨床進一步治療方案的選擇和判斷預后。

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基金項目：國家自然科學基金資助項目(81171315)

作者簡介：孫俊旗，男，1981-10生，碩士，主治醫師，E-mail: sunjunqi1233668 @sina.com

收稿日期：2016-06-15

中圖分類號：R739.6

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)07-0665-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.020

Value of MR diffusion weighted imaging in the differential diagnosis of nasopharyngeal lymphoma and nasopharyngeal carcinoma

SUN Junqi1，2*, SHAN Feifei1, WU Guangyao2,YANG Hao2, CHENG Ying1, MENG Zhihua1

(1DepartmentofRadiology,AffiliatedYuebeiPeopleHospital,MedicalCollegeofShantouUniversity,Shaoguan512026,China;2DepartmentofRadiology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:sunjunqi1233668@sina.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the value of MR diffusion weighted imaging(DWI) and apparent diffusion coefficient(ADC) value in the differential diagnosis of nasopharyngeal lymphoma and nasopharyngeal carcinoma.MethodsThe MRI images and DWI images and ADC values of 34 cases of nasopharyngeal lymphoma and 40 cases of nasopharyngeal carcinoma confirmed by biopsy and pathology were retrospectively analyzed. MRI image features included signal features, enhancement mode, DWI signal characteristics and ADC value, growth pattern, extent of invasion and lymph node metastasis.ResultsNasopharyngeal lymphoma and nasopharyngeal carcinoma showed different characteristics in the signal characteristics, enhancement characteristics, growth mode, extent of invasion and lymph node metastasis. ADC value in the nasopharyngeal lymphoma was significantly higher than that in nasopharyngeal carcinoma(P﹤0.05).ConclusionMagnetic resonance diffusion weighted imaging combined with ADC value in the differential diagnosis of nasopharyngeal lymphoma and nasopharyngeal carcinoma has great value, which is conducive to the selection of clinical treatment options.

Key words:nasopharyngeal lymphoma;nasopharyngeal carcinoma;magnetic resonance imaging;diffusion weight imaging;diagnosis