肥厚型心肌病病人心率變異性及心律失常分析

付生弟

?

肥厚型心肌病病人心率變異性及心律失常分析

付生弟

湖北三峽職業技術學院附屬醫院(湖北宜昌 443000)，E-mail：1967fsd@163.com

摘要：目的探討肥厚型心肌病病人心率變異性及心律失常的情況。方法入選非梗阻性肥厚型心肌病(nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy，NOHCM)病人30例，梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)病人25例，健康正常者40名為對照組。通過24 h動態心電圖，比較3組心率變異性時域指標及心律失常的差異，心率變異性時域指標包括24 h全部竇性R-R 間期標準差(SDNN)、每5 min竇性R-R間期均值的標準差(SDANN)、24 h內連續5 min竇性R-R 間期標準差的均值(SDNN-Index)、所有鄰近竇性R-R間期差值的均方根(rMSSD)、相鄰兩個竇性R-R間期差值大于50 ms的心搏數占全部心搏數的百分比(PNN50)。結果與對照組相比較，HOCM組及NOHCM組的心率變異性各指標均顯著降低，其差異有統計學意義(P<0.05)；HOCM組在心率變異性指標SDNN、SDANN、SDNN-Index、PNN50上低于NOHCM組，其差異有統計學意義(P<0.05)。rMSSD在HOCM組及NOHCM組之間差異無統計學意義(P>0.05)。HOCM組及NOHCM組的各項心律失常發生率均高于對照組(P<0.05)。頻發房性早搏、頻發室性早搏、成對室性早搏、多源室性早搏、R on T現象、房性心動過速、室性心動過速的發生率在HOCM組均高于NOHCM組(P<0.05)。房室傳導阻滯的發生率在HOCM組與NOHCM組之間差異無統計學意義(P>0.05)。結論HOCM病人心率變異性顯著降低，提示交感神經與迷走神經功能平衡降低，心律失常發生率增加，特別是房性、室性心律失常發生率明顯增加。

關鍵詞：肥厚型心肌??；心率變異性；心律失常；交感神經；迷走神經

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種原發性心臟病，其特點是不成比例的心肌肥厚和左心室無擴大，逐步出現心肌纖維化，影響心功能。HCM根據左心室流出道有無梗阻，可以分為非梗阻性肥厚型心肌病(nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy，NOHCM)和梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)。HCM病程發展緩慢，可以出現不同程度的心律失常，其形式多種多樣，部分可以發展為室速、室顫，出現猝死，目前因心律失常導致的猝死是HCM最主要的死因。因此，對HCM出現的心律失常進行正確評估和治療是目前治療的重點[1]。準確評估自主神經系統功能可以幫助分析和治療HCM心律失常，心率變異性(heart rate variability，HRV)是反映自主神經系統活性和定量評估心臟交感神經與迷走神經張力及其平衡性，判斷其對心血管疾病的病情及預防，預測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值指標[2]。本研究探討HCM病人的心率變異性及心律失常情況，為HCM的心律失常防治提供理論依據。

1資料與方法

1.1研究對象選取2012年1月—2015年3月于我院就診的病人，診斷為肥厚型心肌病，按肥厚型心肌病類型分為HOCM組和NOHCM組。其中HOCM組25例，男11例，女14例，年齡(56.23±12.43)歲；NOHCM組30例，男14例，女16例，年齡(52.83±10.34)歲。同期于門診選取健康體檢者40名作為對照組，男20名，女20名，年齡(56.53±15.23)歲。所有入選者均自愿參加研究，依據國務院規定的《醫療機構管理條例》簽寫知情同意書。本研究并獲得倫理委員會的批準。

排除標準：高血壓病、糖尿病、起搏器植入、心肌梗死病史、嚴重肝腎功能不全、慢性呼吸系統疾病、孕婦及哺乳期婦女、自主神經功能紊亂、服用影響自主神經活性及抗心律失常藥物者。

1.2研究方法記錄入選病人臨床資料，包括年齡、性別、體重指數、吸煙、 飲酒等。采用美國GE公司MarS型動態心電圖分析儀，專人測量分析心律失常情況，儀器自動計算心率變異性的時域分析指標，包括：① 24 h全部竇性R-R間期標準差，反映24 h內心率變異性的總和(SDNN)；②竇性R-R間期平均值標準差(SDANN)；③24 h內連續 5 min竇性R-R間期標準差的均值(SDNN-Index)；④所有鄰近竇性R-R間期差值的均方根 (rMSSD)；⑤所有相鄰兩個竇性R-R間期差值大于50 ms的心搏數占全部心搏數的百分比(PNN50)。

2結果

2.1各組基線資料比較各組研究對象在年齡、性別、體重指數、吸煙、飲酒等各方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　各組基線資料比較

2.2心率變異性各時域指標比較與對照組相比較，HOCM組及NOHCM組的心率變異性各指標均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；HOCM組在心率變異性指標SDNN、SDANN、SDNN-Index、PNN50上低于NOHCM組，差異有統計學意義(P<0.05)。rMSSD在HOCM組及NOHCM組之間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　各組心率變異性時域指標比較(±s)

2.3心律失常比較HOCM組及NOHCM組的各項心律失常發生率均要高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。頻發房性早搏、頻發室性早搏、成對室性早搏、多源室性早搏、R on T現象、房性心動過速、室性心動過速的發生率在HOCM組均要高于NOHCM組，其差異有統計學意義(P<0.05)。房室傳導阻滯的發生率在HOCM組與NOHCM組之間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表3　心律失常類型分布比較　例(%)

3討論

HCM是一種因心肌小節基因突變所致的以心肌肥厚、心肌纖維排列紊亂為特征的原發性心肌疾病，根據左心室流出道有無梗阻可分為HOCM和NOHCM。與NOHCM相比，HOCM往往臨床表現更加嚴重，預后也較之更差[3]。肥厚性心肌病因為遺傳因素導致基因突變，出現心肌肥厚、心肌纖維化，從而出現心臟神經功能改變，其程度也隨著心肌肥厚及纖維化的程度改變而加重。同時，因心肌肥厚出現血流動力學變化時，尤其是流出道發生梗阻時，心臟自主神經功能發生改變，表現為交感神經功能增強，迷走神經活性減低，影響到心臟傳導組織，出現早搏、傳導阻滯，可以出現室性心動過速、室顫等惡性心律失常，甚至出現猝死[4]。

心率變異性能夠有效地反映自主神經系統活性，同時還能夠定量評估心臟交感神經與迷走神經張力及其平衡性，在預測心臟性猝死和心律失常性事件中發揮重要的作用。致命性心律失常與交感神經興奮性增加、迷走神經興奮性減少有關，自主神經系統活動的量化可以通過心率變化的程度表現出來[5]。心率變異性各個指標反映自主神經功能各不相同，SDNN主要反映自主神經張力大小，用來評價自主神經系統受損與恢復的總體指標；rMSSD及PNN50反映心率變異性的快變化，即副交感神經張力敏感指標；SDANN反映心率變異性的慢變化，即交感神經張力大小。在自主神經功能紊亂，尤其是交感神經活性增強時，影響心電穩定性、降低室顫閾值而增加猝死風險的預測價值方面，心率變異性被認為是較早應用于臨床，且能較好反映評估心血管危險水平的一項重要無創性指標，其對HCM的預后有一定預測價值[6]。

HCM病人心室肌出現肥厚、心肌纖維化，同時會出現心肌缺血和神經內分泌系統變化，因而會出現心肌各處復極不同，激活隱匿起搏點，心肌自律性增高，容易出現心律失常[7]，這與本研究結果相符。本研究顯示HCM病人無論是HOCM組還是NOHCM組，心律失常的發生率明顯高于對照組，HOCM組心律失常發生率更高，其中以房性和室性心律失常最多見，同時頻發室早、多源性室早、成對室早、R on T現象的發生率也明顯增高，心律失常較NOHCM更加嚴重。HOCM病人其心率變異性顯著降低，心律失常發生率增加。HCM出現心室肌肥厚導致順應性減低，出現舒張功能障礙，從而導致左房壓力增高，引起左房肥大。當出現左室流出道梗阻時，血流速度加快，流出道相對負壓，吸引二尖瓣前葉及腱索前向運動，出現二尖瓣收縮期前向運動(SAM征)，增加二尖瓣反流，使左房壓力進一步增加[8]。另外，心肌細胞的電穩定有賴于交感神經、迷走神經及體液調節之間的平衡，自主神經紊亂就會使心肌細胞電生理發生紊亂而引發惡性心律失常事件[9]。支配心臟的自主神經主要為迷走神經，其對心肌的電生理活動起到了非常重要的作用，當自主神經功能出現紊亂，如迷走神經功能降低時，可以出現其支配的心房肌細胞電生理功能不穩定，致使心房自律性增加，出現異位起搏點和不應期縮短，出現房性心律失常[10]。

HCM病人普遍存在自主神經系統功能紊亂、心率變異性降低，而左室流出道梗阻能增加HCM快速心律失常的發生率，HOCM心律失常的發生率較NOHCM明顯增加。因此，臨床上應該積極關注HCM病人的心率變異性和心律失常發生情況，對有出現惡性心律失常風險的HCM病人采取積極的藥物或心電生理干預治療，減少HCM的猝死，改善預后。

參考文獻：

[1]Sakamoto N，Kawamura Y，Sato N，et al.Late gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance represents the depolarizing and repolarizing electrically damaged foci causing malignant ventricular arrhythmia in hypertrophic cardiomyopathy[J].Heart Rhythm，2015，12(6)：1276-1284.

[2]Chang MC，Peng CK，Stanley HE.Emergence of dynamical complexity related to human heart rate variability[J].Phys Rev E Stat Nonlin Soft Matter Phys，2014，90(6)：62806.

[3]Dijkhuizen A，van Hulsteijn LT，Bonsing B，et al.Hypertensive crisis during adrenalectomy in a patient with pheochromocytoma and a HOCM with SAM[J].Hormones (Athens)，2013，12(3)：472-474.

[4]Pezzoli L，Sana ME，Ferrazzi P，et al.A new mutational mechanism for hypertrophic cardiomyopathy[J].Gene，2012，507(2)：165-169.

[5]Petelczyc M，Zebrowski JJ，Baranowski R，et al.Stochastic analysis of heart rate variability and its relation to echocardiography parameters in hypertrophic cardiomyopathy patients[J].Physiol Meas，2010，31(12)：1635-1649.

[6]Claria F，Vallverdu M，Baranowski R，et al.Heart rate variability analysis based on time-frequency representation and entropies in hypertrophic cardiomyopathy patients[J].Physiol Meas，2008，29(3)：401-416.

[7]Wen SN，Liu N，Li SN，et al.QTc Interval prolongation predicts arrhythmia recurrence after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].Circ J，2015，79(5)：1024-1030.

[8]Klisiewicz A，Lech A，Rozanski J，et al.SAM not only in hypertrophic cardiomyopathy[J].Kardiol Pol，2012，70(8)：833-835.

[9]Takase B，Kimura K，Hamabe A，et al.Periodic recurrence of wide QRS tachycardia in myocardial infarction and vasospasm：utility of heart rate variability to assess autonomic nervous system activity on vasospasm-induced lethal arrhythmia[J].Anadolu Kardiyol Derg，2009，9(4)：345-347.

[10]Jackson BL，Lehmkuhl LB，Adin DB.Heart rate and arrhythmia frequency of normal cats compared to cats with asymptomatic hypertrophic cardiomyopathy[J].J Vet Cardiol，2014，16(4)：215-225.

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.039

文章編號：1672-1349(2016)13-1549-03

(收稿日期：2015-06-17)