分級診療與全科診所：中國醫療供給側改革的關鍵

劉國恩，官海靜

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

分級診療與全科診所：中國醫療供給側改革的關鍵

劉國恩，官海靜

現行我國醫療服務體系提升效率和質量的關鍵在于推進分級診療。從資源配置角度看，阻礙分級診療的最大制度性障礙包括兩個方面：第一，公立醫院過度主導醫療資源配置和壟斷大而全服務的供給；第二，公立醫院醫務人員的定位是“單位人”，而非能夠在全社會有效流動的人力資本。本文從我國衛生體系供給側出發，比較分析了過去5年醫院和基層醫療機構的發展，并從國際視角，討論了我國實現分級診療的基礎和路徑。本文認為，供給側醫改應當成為“十三五”期間的工作重點，要實現分級診療，必須回歸現代醫學的基本定位：普通門診和全科服務在醫生診所，住院、急診等專科服務在醫院。因此，建議徹底理順全科與專科服務、診所與住院服務的相輔相成關系，全面解放醫生為“社會人”，支持和完善醫生開辦全科診所的準入、醫保等各種條件，使全科與專科、診所與醫院真正成為我國醫生全面發展的自主執業選項。與此同時，醫院為中心的資源配置模式必須轉型，逐漸減少直到最后取消其一般門診服務，從而更好集中于住院和急診等專科服務的供給。

分級診療；全科門診；多點執業；供給側改革

劉國恩，官海靜.分級診療與全科診所：中國醫療供給側改革的關鍵[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2619-2624.[www.chinagp.net]

LIU G E,GUAN H J.Hierarchical diagnosis and treatment and general practice clinics:key of China′s health supply-side reform[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2619-2624.

從衛生經濟學的角度分析，任何醫療體系的設計無非要落實兩個重要的制度安排，一個是衛生服務的籌資買單，解決“看病貴”問題；一個是衛生服務的組織供應，解決“看病難”問題。自2009年以來，隨著國家醫改的全面推進，我國醫療體系和全民醫保制度建設在很多方面取得了長足的進步，特別是我國初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫保制度，“看病貴”問題正在得到逐步緩解。但是，“看病難”問題似乎未見明顯改善，特別是“看病擁堵”似乎還是常態。根據國務院國家醫改方案的基本思路，特別是2015年9月頒布的《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，解決“看病難”需要改革現行醫療服務體系，促進醫療資源向基層和農村流動，打破行政規劃約束，建立優質資源共享的機制，真正實現有效的分級診療服務模式。換而言之，改革衛生服務體系的重點和難點就是要打破現行的基于單位編制的資源配置機制，建立綜合醫院與基層醫療服務機構的分工協作機制，推進基層首診、分級診療、雙向轉診的醫療服務模式，促進優化醫療資源配置、引導患者合理就醫，進而逐步解決群眾“看病難”的問題。那么，分級診療究竟難在哪兒？我國分級診療體系的現狀如何？國際上實現分級診療進行了怎樣的制度設計？我國醫改供給側改革下一步應該如何做？本文力求對上述4個問題進行分析和探討。

1　分級診療難在哪兒

分級診療應該是全科醫生與專科醫生相互配合、診所與醫院高效協作的結果。從歷史上看，20世紀80年代，我國就開始推行分級診療，主要做法是明確各級醫療機構的功能和定位，希望構建“小病進社區，大病進醫院，康復回社區”的理想就醫格局。為此，各級政府出臺了相關政策，各地探索了很多辦法，但總體而言，由于缺乏頂層設計的制度和利益相容的機制，導致分級診療的效果并不滿意。

通過中外醫療服務體系的比較分析，兩個關鍵特征堪稱“中國特色”：第一，我國醫療服務體系主要基于醫院為中心進行資源配置和服務提供，而非可及性更高的城鄉基層醫療機構；第二，醫生是公立醫院的“單位人”，是屬于醫院“固有資產”的一部分，而非可流動、可共享的社會資源。基于以上兩大制度特征，以公立醫院為主的醫療服務體系自然形成“倒三角”的資源配置結構，呈現一種自上而下的布局：三級甲等醫院擁有最好、最多的醫生，層級越低，包括醫生在內的優質醫療資源越少，基層就更少。由此，患者為了得到“放心的”醫療衛生服務，其實際的就醫行為就必然集中在大醫院。

患者不能自發產生合理有序的就醫行為，其就醫行為受衛生資源分布的影響[1]。正是醫療資源分布的“倒三角”狀態，塑造了我國患者“大病小病”均去大醫院的就醫行為。在這種情況下，對居民提出就醫行為要合理化的要求，很難達到理想效果。與患者醫療需求聯系最為緊密的應該是可及性更高的基層診所和全科醫生。這樣，服務供應側的“倒三角”在面對居民需求側的“正三角”時，頭對頭的矛盾由此產生，“看病擁堵”注定成為現有體制無法逃離的系統性問題。

從源頭分析，供給側的“倒三角”更多是制度安排的結果，需求側的“正三角”更多源于疾病分布和流病轉型，因此醫療供給側改革是當前我國醫改的重點，也是重建分級診療制度的關鍵。所以，我國醫療服務體系最根本的問題，就是如何通過改革，把醫療服務資源進行重組和再配置，不再以醫院作為中心來配置所有的資源，而是根據醫療需求的分布來配置資源。

2　中國分級診療的現狀

2009年中共中央、國務院提出新醫改要遵照“保基本、強基層、建機制”的重要原則，但在后兩個方面，國家在基層供給側的改革力度仍有較大提升空間。基層醫療機構的服務能力和質量是分級診療的基礎，也是國家整個衛生體系的基礎。

2.1供給側的數量從供給側的數量上看，依據床位數和衛生技術人員數這兩個指標，基層醫療機構的投入要素總量均低于醫院。以2014年為例，醫院和基層醫療機構的床位數分別為496.12萬、138.12萬，衛生技術人員數分別為474.17萬、217.68萬。進一步分析醫改5年(2010—2014年)的變化趨勢發現，醫院、基層醫療機構在機構數上的增長率分別為23.92%、1.73%，床位數的增長率分別為46.46%、15.85%，衛生技術人員數的增長率分別為37.90%、13.74%(見表1)，醫院衛生資源的增長率遠高于基層醫療機構，以醫院為中心的資源配置模式并沒有改變。這進一步加劇了新增衛生資源向醫院集中，而非廣大的基層醫療機構。

表1　醫院和基層醫療機構供給側主要指標變化情況

注：數據來源于《2015中國衛生和計劃生育統計年鑒》[2]

2.2供給側的質量從供給側的質量上看，醫院和基層醫療機構也存在較大差異。居民不去基層醫療機構就診的主要原因是對醫生專業技能的擔心，即對醫療服務質量的擔心。暫且不談提供優質的醫療服務，至少提供正確的醫療服務應是各級醫療機構的底線。要做到這一點，衛生技術人員的專業知識和臨床技能是基礎，但現況仍然是令人擔心的。

從2014年各級別醫療機構衛生技術人員的學歷來看，醫院中研究生學歷者占比最高(6.3%)，社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院中研究生學歷者占比很低，分別為0.9%、0.1%；醫院中大學本科學歷者占比最高(30.2%)，而鄉鎮衛生院中大學本科學歷者僅占7.7%；在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院中，還有約5.0%的衛生技術人員的學歷為高中及以下。從專業技術資格來看，醫院中正高級和副高級者占9.5%，社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院中正高級和副高級者分別僅占4.2%、1.2%；鄉鎮衛生院中中級以下者占85.6%(見表2)。

表2　2014年各級別醫療機構衛生技術人員的一般情況(%)

注：數據來源于《2015中國衛生和計劃生育統計年鑒》[2]

此外，鄉村醫生也是我國醫療隊伍的重要組成部分。2014年我國有98.5萬鄉村醫生，其是最貼近億萬農村居民的“健康守護人”。鄉村醫生具有兩個鮮明的特點：一是工作年限長，工作時間超過10年者占87.0%；二是學歷低，大學本科及以上者僅占0.2%，中專或中專水平者占80.8%，是鄉村醫生的主體[2]。由此可見，進一步提升鄉村醫生的專業知識和臨床技能水平，直接關系到農村居民的健康和農村分級診療制度的構建。

2.3供給側的服務量由于以醫院為中心的資源配置模式并沒有改變，并且醫院仍然承擔了大量的普通門診服務，因此我國分級診療的體系和制度并未真正形成。2014年，我國入院人數2.04億人，門診診療人次數76.02億人次，相當于平均每人每年5次以上的門診。根據國際經驗，醫院本來不應該是提供門診服務的地方，可是我國的醫院在2014年提供了29.72億人次的門診服務，約占所有門診服務量的40%(見表3)。醫院是醫療資源高度集中的場所，是很有限的物理空間，門診患者大量集中到醫院，必然造成擁堵。如果這些就診者在社區、基層能夠得到良好的醫療服務，如果在社區有高效的、優質的提供門診服務的診所和全科醫生，我國居民的合理就醫行為就會自然形成。

表3　醫院和基層醫療機構服務量主要指標變化情況

注：數據來源于《2015中國衛生和計劃生育統計年鑒》[2]；由于“合計”的機構包括醫院、基層醫療機構、專業公共衛生機構、其他醫療衛生機構四類，因此其數值大于前兩者之和

3　國際分級診療的經驗

分析我國現行醫療服務體系的結構和機制，不難發現，解決“看病難”的空間和潛力其實還很大。客觀而言，經過新醫改的發展，我國醫療機構的投入要素水平有了較大改善。但與國際水平相比，還存在一定差距，尤其是在醫務人員的數量上。從每千人醫生數來看，我國(2.12人)與其他國家差距不大。但值得注意的是，我國每千人全科醫生數(0.13人)遠低于其他國家，美國、英國分別為0.31、0.80人，加拿大、德國、澳大利亞均超過了1人，約是我國的10倍。從每千人床位數來看，我國(4.84張)已經超過了美國(2.93張)和英國(2.76張)，但距亞洲國家日本(13.32張)、韓國(10.96張)還有較大差距(見表4)。

表4　主要國家衛生資源投入要素比較

注：中國數據來源于《2015中國衛生和計劃生育統計年鑒》[2]，其他國家數據來源于經合組織(OECD)官方統計數據[3]；“每千人醫生數”在中國包含了口腔科醫生，但是在其他國家未包含口腔科醫生；“每千人床位數”在中國是指每千人醫療機構床位數，在其他國家是指每千人醫院床位數；-表示數據缺失

根據現代醫學服務體系的分級和發達國家的實踐，有效的醫療體系一般分為3個層次：第一是由全科醫生提供的基本醫療服務(primary care)。全科醫療是人們看病就醫的第一站點，服務主體是根植在廣大居民社區的診所，服務的主要內容包括健康管理與促進、公共衛生、常見病和多發病的診療以及確診的慢性病的長期管理等。全科醫療診所的最大優勢是靈活、便民、覆蓋廣，是提高整體醫療衛生服務體系效率的關鍵。第二是專科醫療或二級醫療，一般經全科服務轉診而至，由專科醫生提供進一步的專科服務診療，專科診所或醫院均可以是服務站點。第三是三級醫療，主要診療一、二級醫療轉診的疑難重癥，住院服務是其最主要的服務形式。由此可見，我國新醫改提出的分級診療目標雖然找準了靶點，也有類似的關于醫療機構的分工和定位，但收效甚微的原因主要是沒有擺脫以“醫院”為中心進行醫療服務體系制度建設的傳統思維。因為初級全科醫療的發展平臺必須根植在廣大的城鄉居民社區，其服務主體必須是醫生自主執業的診所。從各國實踐來看，初級全科醫療做得越好，整體醫療服務的效率和可及性也越好。反之，如果初級醫療關口沒能把好，居民就不得不大病小病扎堆醫院，不僅會影響一般門診服務的可及性，還同時造成醫院的住院服務一號難掛、一床難求，以及因為大醫院醫生的服務時間太短所導致的醫患溝通和矛盾問題。

根據經濟學生產理論，產品或服務的生產效率取決于生產要素的配置效率。就醫療服務而言，關鍵的生產要素是醫院硬件資本和醫生人力資本。這些生產要素之間如果是固定關系，沒有自由選擇或組合的機會，很難實現“有效”或“最優”配置。從發達國家的實踐觀察，美國和英國的醫療體系代表了兩種截然不同的特點，經常成為我國醫療體系研究的參照系，在分級診療的做法和經驗上也有很多地方值得我國借鑒。

美國的醫療體系是市場主導的典范，在社區中，醫師自由執業舉辦的診所具有很高的可及性，廣泛分布在社區，負責居民常見病、多發病、慢性病的治療和健康行為干預。診所醫師和醫院之間具有合作關系而非雇傭關系，負責患者的轉診工作。

英國的醫療體系是政府主導的典范。然而，英國的政府主導更多是在籌資制度上，國民保健系統(NHS)的籌資基礎源于國民稅收，覆蓋全民。從NHS的服務供給側看，政府主導主要體現在舉辦提供住院服務和急診服務的公立醫院，2015年雇傭了近4.2萬名住院專科醫生，其中60%同時還開業私人專科診所。而全科醫療的門診服務則全部由醫生自主開業的獨立診所(independent clinics)提供，目前有近2.9萬名醫生從業[4]。對于全科門診服務，政府主要解決買單問題，供給側交由社會力量主導，這充分調動了醫務人員自主執業全科門診的積極性。具體而言，英國的醫療服務體系分為兩大部分——醫院和診所。90%以上的醫院是政府辦的公立醫院。診所均為全科醫生自主開業的獨立診所，為社區居民提供熟悉、便捷、及時的全科門診和健康促進服務。醫院與診所具有非常有序的分工合作機制：全科門診在診所，急診住院在醫院。不管醫院還是診所，均由政府買單。診所是按人頭買單，平均是每人每月100～150英鎊，相當于1 000多元人民幣，按診所服務的居民人數計算。在政府辦的醫院，則是用財政資金提供醫療服務。每年醫院收到的總預算，在提供服務后，結余的部分會反饋到獨立診所，從而讓那里的醫生有極大的積極性來提供高質量的服務。因為，如果全科醫生盡量把患者往醫院轉，醫院用得多了，結余就會變少，最終反饋到自己手里的也少；其次，如果轉得過多，醫療同行就可能注意到，會來監管，因為醫院的結余是由診所共同分配的。所以每個診所均不愿意在轉診率的榜單上排到前面去[1]。這就是英國醫療服務體系的主要特點：通過非常有效的診所服務系統來為醫生提供收入的主要來源，同時享受醫院結余部分。因為醫生開辦了很多社區診所，有動力去管理好患者，居民看病就不需要去大醫院。而且，大醫院醫生不能給居民提供普通門診。如果有患者越級去大醫院看普通的疾病，不追究患者的責任，而是追究提供服務的醫生的責任，可能發出警告，嚴重的會吊銷行醫執照。這是從供方進行管理，較我國現在從需方進行管理的方式更為有效。所以，英國的醫療體系不能說完全是政府舉辦的，買單是政府承擔的主要責任，但服務是分成兩大塊的，門診主要是醫生開辦的獨立診所來完成，并通過很好的激勵機制，讓醫生能在社區有廣闊的發展平臺，醫療服務提供得越合理，自己的收入就越多，居民也越滿意，同時把醫院的總預算也節約得很好，剩下的結余還能惠及自己。這樣，英國的幾種激勵機制形成了很好的良性循環，這也是英國醫療體系供給側的精髓所在。

4　政策建議

4.1完善醫生執業條件，更大程度解放醫生，鼓勵醫生舉辦全科診所分析我國現行醫療服務體系，在眾多制度桎梏中，事業單位編制恐怕是當前阻礙我國醫生全面發展的最大約束條件。事業單位編制捆綁了收入、福利、科研、升遷等各種條件，不僅客觀上“綁架”了廣大醫生，也是諸多“中國特色”醫生行為的制度性原因，導致了“手術刀不如理發刀”，醫生地位卑微，扭曲了醫生的執業積極性。脫離編制的機會成本太大，體外“走穴”“回扣”自然成為不得已的下策選項。

我國目前的289萬醫生需要通過兩種路徑的改革：第一，專科醫生和醫院掛鉤，為患者提供住院服務和急診服務；第二，大量醫生不需要也不應該在醫院提供普通門診服務，其需要服務轉型，即到城鄉基層開辦診所，為患者提供可及性更高的全科醫療服務。因此，應進一步理順醫院與醫生兩大投入要素的相互關系，解放醫生，將醫院和醫師之間的“從屬關系”變為“合作關系”，進一步理順全科、專科、住院服務的互補關系，為優化醫療資源配置、提高醫療服務全要素生產力創造條件。基層診所由廣大優秀的醫師自由執業，提供全科服務，這種新興的社區診所加上政府已有的社區衛生服務中心，就能在基層構成一個龐大的、高效的門診服務體系。基于品牌和名聲的自由執業團隊不僅作為“增量”，可以提升基層醫療服務能力，還能通過合理競爭，促進作為“存量”的現有的公立基層衛生服務機構進一步改善服務質量和水平，最大限度挖掘和釋放基層醫療機構的潛力。

4.2醫院有規劃逐漸減少門診，把資源集中到住院服務和急診服務2014年，我國在公立醫院中提供的門診服務為26.5億人次，提供的住院服務為1.3億人[2]。如果將這26.5億人次的門診服務均分散到基層診所，醫院將其高端優質資源主要集中于住院服務和急診服務，考慮到我國醫院目前的每千人床位數已經高于英、美等國家，醫院的服務生態將出現根本性改變。當醫患均有更多時間用于彼此交流，雙方的權益能夠更好統一，醫患矛盾也才可能化解。

縣級公立醫院的服務群體是我國整個醫療服務群體的主體，約八九億人群。因此，縣級公立醫院的改革和發展要盡可能地以縣域層面的居民作為主要服務人群，并以住院服務和急診服務作為未來的工作重心[5]。目前，許多縣級公立醫院已經達到了二級甲等水平，而且通過遠程醫療等信息技術，與城市三級甲等公立醫院構建了合作關系。因此，在住院服務上，很多普通手術均可以在縣級公立醫院完成，而非在城市三級甲等公立醫院，這樣老百姓看病就醫不僅更方便，費用也可以相應下降。需要強調的是，縣級公立醫院的服務也應該堅持以住院、急診以及一般性手術服務為主，而不是門診服務。門診服務應在廣大的基層診所，包括鄉鎮衛生院、醫生開辦的社會診所、村衛生室等。因為診所基本不需要床位，初級醫療服務的平臺可以更大、更便捷、效率更高，服務質量也可以更好。盡管逐漸剝離公立醫院的門診職能將會觸及多方利益，但如果優質醫生仍然集中并固定在醫院門診，再多政策和辦法均很難真正實現分級診療。

4.3切實提高專科醫生和全科醫生的收入對于醫院的專科醫生，醫院可探索通過年薪制改革，改善醫生的收入水平。對于轉型到基層提供全科服務的醫生，社區提供的門診服務將是海量的，如果大醫院不再提供門診服務，40%左右的大醫院收入就可以跟醫療服務一起，被配置到在社區提供門診服務的廣大醫生那里，其收入就會增加。同時，這不是來自政府新增的財政收入，而是大醫院目前提供的40%的門診服務的轉移，并不需要增加財政負擔。而且，廣大醫生獲得的增加收入將是靠自己的醫療服務得來的，是光明正大的收入，同時惠及廣大居民。這部分全科醫生收入主要由醫保買單，配合醫保支付方面改革，醫保支付門診部分的總費用不僅不會增加，還應該減少。與體制內加薪的改革思路相比，開放市場，把醫生解放出來，變成“社會人”，通過分級診療把門診服務轉移出來，政策上更成熟，經濟上更有效，財務上更可持續[6]。

作者貢獻：劉國恩負責提出核心論點與理論基礎、把關文章結構；官海靜負責文獻檢索查詢、數據整理分析及文章撰寫。

本文無利益沖突。

[1]劉國恩.中國醫改的下一步怎么走？[EB/OL].(2015-12-23)[2016-03-17].http://www.ftchinese.com/story/001065410.

[2]國家衛生和計劃生育委員會.2015中國衛生和計劃生育統計年鑒[Z].2015.

[3]Organisation for Economic Co-operation and Development.Health at a glance 2015[EB/OL].(2015-11-04)[2016-03-17].http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015_health_glance-2015-en.

[4]Workforce and Facilities Team,Health and Social Care Information Centre.Healthcare workforce statistics:England March 2015 experimental statistics[EB/OL].(2015-09-02)[2016-03-17].http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB18273/nhs-staf-2015-healthcare-rep.pdf.

[5]劉國恩.取消大醫院門診，讓醫生把診所開進社區[EB/OL].(2016-03-15)[2016-03-17].http://finance.haiwainet.

cn/n/2016/0315/c352347-29736879.html.

[6]劉國恩.中國醫改諫言[J].中國經濟報告，2016，11(3)：36-38.

(本文編輯：閆行敏)

Hierarchical Diagnosis and Treatment and General Practice Clinics:Key of China′s Health Supply-side Reform

LIUGuo-en,GUANHai-jing.NationalSchoolofDevelopment,PekingUniversity,Beijing100871,China

Correspondingauthor:GUANHai-jing,ChinaCenterforHealthEconomicResearch,PekingUniversity,Beijing100080,China;E-mail:guanhaijing@nsd.pku.edu.cn

Hierarchical diagnosis and treatment model is the key to improving both efficiency and quality of the medical service system in China.From the perspective of resource allocation,there are two major institutional hurdles to the development of hierarchical diagnosis and treatment.First,public hospitals are the center of resources allocation,and thus monopolize the supply of full range of medical services.Second,medical practitioners are treated as "the asset" of public hospitals,rather than the effective flowing human capitals around the society.From the perspective of supply-side reform of our health system,this paper comparatively analyzes the development of the hospitals and primary care institutions in the past five years,and discusses the theoretical basis and practical approaches of achieving hierarchical diagnosis and treatment in China from an international perspective.The paper suggests that the supply-side health reform should be the major task during the "13th Five Year Plan" period,and returning to the basic location of modern medicine in order to achieve the hierarchical diagnosis and treatment:general outpatient clinics and general services in clinics,specialized services as hospitalization and emergency treatment in hospitals.Therefore,the paper suggests that strengthen out the complementary relations between general services and specialized services and between clinics treatment and hospitalization thoroughly,liberate doctors to be "social person",support and improve the various conditions such as admission and medical insurance of doctors in starting a general clinics,and thus make general and special practice,clinics and hospitals really become the comprehensive and professional options for doctors in China.In the meantime,transform the hospital-centered resources allocation model,reduce gradually and finally cancel its general outpatient services,so as to better concentrate on the supply of specialized services as hospitalization and emergency treatment.

Hierarchical diagnosis and treatment;General clinics;Multi-site practice;Supply-side reform

100871 北京市，北京大學國家發展研究院(劉國恩)；北京大學中國衛生經濟研究中心(官海靜)

官海靜，100080 北京市，北京大學中國衛生經濟研究中心；E-mail：guanhaijing@nsd.pku.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001

2016-04-20；

2016-06-24)

【編者按】建設分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫改、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。自2009年以來，我國各地相繼開展分級診療探索工作，以期為城鄉居民提供更加有序、有效的醫療衛生服務。本期“分級診療專題研究”聚焦建設分級診療制度這一重要課題，首先邀請北京大學國家發展研究院劉國恩教授就分級診療與全科診所進行了宏觀層面的闡述；后續集中介紹了分級診療在我國幾個地區獨具特色的建設模式——廈門模式、長汀模式、會寧模式。希望這些地區先行先試的鮮活樣本能為我國其他地區建設分級診療制度提供借鑒和思路，促進我國衛生事業持續健康發展。