甘肅省會寧縣分級診療試點模式及效果評價

姚進文，彭麗霞，丁國武，閆宣辰，劉 玉，李蕓蕓，朱 夢

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

甘肅省會寧縣分級診療試點模式及效果評價

姚進文，彭麗霞，丁國武，閆宣辰，劉 玉，李蕓蕓，朱 夢

建立分級診療制度是合理配置醫療資源以及促進衛生服務公平性的重要措施，但在實施過程中存在著很多的困難，以致分級診療制度的發展不盡如人意。本研究介紹了甘肅省會寧縣分級診療試點模式，并評價了分級診療試點效果，在此基礎上，探索促進分級診療制度順利推行的措施，從而為甘肅省分級診療制度的發展提供建議。

分級診療；實施效果；會寧縣

姚進文，彭麗霞，丁國武，等.甘肅省會寧縣分級診療試點模式及效果評價[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2632-2635.[www.chinagp.net]

YAO J W,PENG L X,DING G W,et al.Hierarchical diagnosis and treatment pilot model and effects evaluation of Huining County of Gansu Province[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2632-2635.

建立“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”的分級診療模式是近年來我國醫改的重大課題，全國各地正在大力推行，甘肅省也在積極推進。2014年甘肅省衛計委印發《甘肅省新農合部分住院病種分級診療工作指導意見(試行)》(《指導意見》)，確定2014年2月在平涼市、定西市、白銀市會寧縣試點推行新農合分級診療制度。本研究介紹了會寧縣分級診療試點模式，對會寧縣分級診療試點后的醫療服務、患者就醫費用及新農合醫保基金情況等進行分析，探討分級診療制度實行過程中存在的問題，并以此為例，為構建甘肅省分級診療體系提供政策建議。

1　會寧縣分級診療試點模式及醫療資源情況

1.1會寧縣分級診療試點模式介紹自甘肅省衛計委發布《指導意見》并確定會寧縣為分級診療試點后，會寧縣根據《指導意見》的精神，結合新農合的實際情況發布了《會寧縣新型農村合作醫療部分住院病種分級診療工作實施方案(試行)》，積極開展分級診療試點工作。在工作中制定“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、疑難危重再轉診”的目標，確定全縣參合農民、合管管理機構以及省、市、縣三級衛生行政部門核定的新農合定點醫療機構為分級診療方案的適用范圍，并制定了具體的工作措施，主要有：

第一，實行首診醫師負責制。首診醫師負責參合患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診等工作。第二，確定分級診療病種并按標準進行付費。會寧縣根據本縣具體情況，確定縣級定點醫療機構和基層醫療機構診治的病種以及對應定額付費標準。由于本次分級診療制度試行過程中村衛生室涉及較少，因此下文中的基層醫療機構不含村衛生室，特指除外。第三，實行分級診療范圍內病種按級診治定額付費、越級診治降低比例補償。對于病種范圍內的患者，只能在縣內相應級別的定點醫療機構診治，并按分級診療病種付費標準進行報銷補償；對于病種范圍內的患者越級到省、市、縣級醫療機構就診、轉診的，報銷比例按省、市、縣級別依次降低20%、15%、10%，并且不享受新農合住院最低報銷比例達到50%的保底補償政策。第四，分級診療范圍外病種鼓勵到縣內醫療機構優先診治制度。對于危、急、重癥患者確需轉外治療的，應三日內補辦縣內縣級醫療機構出具的轉院審批表。對于不便在縣內就醫的參合人員，因病住院后，需在三日內向縣合管辦電話登記備案，并需開具在外務工、居住、就讀證明等證件，按《新農合實施辦法》規定報銷；未登記備案或資料不齊全的，報銷比例降低10%。第五，實行雙向轉診制度。對因醫療條件等原因需要向上轉診的患者，要嚴格執行向上轉診制度。患者病情穩定后，上級醫療機構應及時將患者轉回下級醫療機構進行康復治療。第六，實行多元化撥付制度。各定點醫療機構要加強醫療質量和安全，有效控制醫療費用。對縣內分級診療發生的費用，縣合管辦對醫療機構按定額標準撥付，若實際費用達到、超過定額標準，患者按定額標準交納自付費用；若實際費用未達到定額標準，患者按實際發生費用交納自付費用；醫療機構超支自負，結余部分留作醫療機構分級診療病種平衡備用金。醫療機構對符合分級診療病種規定、擅自越級轉診的，新農合基金不予撥付，由醫療機構自行承擔；合理轉診的，轉出醫療機構承擔該費用的10%。此外政府要明確職責，即加大對分級診療制度的宣傳力度，加強實施監管以及做好分級診療績效考核。

1.2會寧縣醫療資源情況截至2014年底，會寧縣共有429個醫療衛生機構，其中2個縣級醫院，30個鄉鎮衛生院，284個村衛生室，與三級醫療服務的理念一致。從人力資源的情況來看，全縣共有1 568名衛生技術人員，其中縣級醫院有524人(33.4%)，基層醫療機構(含村衛生室)有869人(55.4%)。全縣共有348名執業醫師，其中縣級醫院有123人(35.3%)，基層醫療機構(含村衛生室)有165人(47.4%)。整體來說無論是衛生技術人員數還是醫師數，均主要集中在基層醫療機構。從床位資源的布局情況來看，會寧縣醫療機構共有床位1 512張，其中縣級醫院有807張(53.4%)，基層醫療機構有678張(44.8%)。在每千人口床位數配置方面，鄉鎮衛生院床位數為每千人口1.26張，與建議鄉鎮衛生院床位數應達到每千人口1.2～1.5張的標準[1]相符。

2　分級診療試點效果評價

2.1醫療服務情況與2014年上半年相比，2015年上半年會寧縣縣級醫院的總診療人次減少13.42%，鄉鎮衛生院的總診療人次增加54.36%；縣級醫院的住院人次增加28.28%，鄉鎮衛生院的住院人次減少8.70%(見表1)。

表1　會寧縣縣級醫院、鄉鎮衛生院的醫療服務情況(萬人次)

2.2患者就醫費用情況與2014年上半年相比，2015年上半年會寧縣縣級醫院的次均門診費用增加42.52%，鄉鎮衛生院的次均門診費用減少10.82%；縣級醫院的人均住院費用增加19.15%，鄉鎮衛生院的人均住院費用增加23.36%(見表2)。

表2　會寧縣縣級醫院、鄉鎮衛生院的患者就醫費用情況(元)

2.3新農合醫保基金運行情況會寧縣醫保患者2014年上半年、2015年上半年縣域外就診率分別為24.65%(298 686/1 211 710)、22.28%(331 447/1 487 647)。與2014年上半年相比，2015年上半年縣域外就診率降低，但離10%的目標[2]還有很大差距。2014年上半年，有36.55%的醫保基金流向縣級醫院， 7.82%的基金流向鄉鎮衛生院；2015年上半年，有42.98%的醫保基金流向縣級醫院，7.74%的基金流向鄉鎮衛生院。

2.4醫療衛生機構收入情況與2014年上半年相比，2015年上半年會寧縣縣級醫院的醫療收入增加45.63%，其中藥品收入增加34.24%，基本藥物收入增加52.62%，藥品收入占醫療收入的比例減少2.56%，基本藥物收入占藥品收入的比例增加7.44%；鄉鎮衛生院的醫療收入增加26.91%，其中藥品收入增加30.23%，基本藥物收入增加29.44%，藥品收入占醫療收入的比例增加1.47%，基本藥物收入占藥品收入的比例減少0.58%(見表3)。

表3　會寧縣縣級醫院、鄉鎮衛生院的收入情況

2.5雙向轉診和醫師多點執業情況在與會寧縣雙向轉診負責人的訪談中了解到，會寧縣的雙向轉診嚴格按照轉診的標準執行。第一，會寧縣縣級醫院和鄉鎮衛生院之間的轉診實施較為順利。2015年上半年上轉率為3.21%，下轉率為2.10%。第二，2015年上半年縣級醫院與省市級醫院之間上轉率為8.00%，下轉率為2.09%，存在“轉上不轉下，以單向轉診為主”的局面[3]。

2015年4月會寧縣開始實施分級診療制度醫師多點執業工作。縣級醫院共有多點執業醫師94人，要求1名醫師負責兩個執業地點，1個季度6 d，利用周末時間到鄉鎮衛生院進行義診、查房等工作，由鄉鎮衛生院和醫師自己聯系。在訪談中了解到，醫師1個季度多點執業的平均時間為4 d。對于省市級醫師到縣級醫院執業的情況不容樂觀，部分醫生表示同時還有行政事務在身，工作較忙，聯系比較麻煩；尤其是省級醫院的醫生，縣級醫院一些急診病癥處理不了時需要專家的診斷，卻由于時間急、路程遠，無法使患者得到及時的診治。

3　討論

會寧縣作為甘肅省分級診療制度的首批試點縣，在分級診療試點的1年多時間里，對這項制度進行了各種探索，成效顯著。

3.1合理的醫療資源布局是確保分級診療制度順利開展的前提保障要想使分級診療順利推行，至關重要的一環就是該地區必須有合理的醫療資源配置，不僅醫療機構的數量要合理，基層還要有足夠的醫務人員。就醫療機構數目來說，會寧縣鄉鎮衛生院、村衛生室的數量占較大比例，與建立分級診療體系應首先保障基層醫療服務資源這一研究結果相一致[4]。人力資源方面，會寧縣的基層醫務人員數量也占較大比例，與基層醫療機構的數目相輔相成；病床設置也符合國家標準。合理的醫療資源布局，為分級診療的推進提供了首要保障。

3.2明確定位醫療服務機構分工是分級診療體系建立的重要環節分級診療體系難以構建的其中一個原因為各級醫療機構功能定位不明確。因此，明確區域內各醫療機構的功能定位是建立合理的分級診療體系的重要環節[5]。從會寧縣情況來看，與2014年上半年相比，2015年上半年縣級醫院的總診療人次減少，鄉鎮衛生院的總診療人次增加；縣級醫院的住院人次增加，鄉鎮衛生院的住院人次減少。可見，分級診療制度的實施使得患者流向基層，合理地利用了衛生資源，這是分級診療制度實施的效果所在。基層醫療機構承擔了主要的門診服務，而大量的住院服務主要由縣級醫院承擔。可以看出會寧縣各級醫療機構分工明確，基層首診基本見效，基層醫療機構“守門人”的職責得以體現。

3.3分級診療制度的實施緩解了群眾“看病貴”的局面建立分級診療制度，可在基層解決大部分的醫療需求，有利于降低醫療費用，解決“看病貴”的難題[6]，這是分級診療制度實施的又一顯著效果。2015年上半年，會寧縣縣級醫院的次均門診費用為96.30元，人均住院費用為3 042.58元；鄉鎮衛生院的次均門診費用為36.09元，人均住院費用為1 189.85元，可見基層的醫藥費用遠低于縣級醫院。分級診療制度能夠在基層大力推行，這與基層醫療機構實行的基本藥物制度有很大的關聯。基本藥物制度的實施使得全部藥物均按進價銷售[7]，可以緩解群眾“看病貴”的難題。2015年上半年縣級醫院基本藥物收入占藥品收入的比例較2014年上半年增加了7.44%；鄉鎮衛生院的基本藥物收入更為突出，無論是2014年上半年還是2015年上半年，基本藥物收入占藥品收入的比例均在93.00%以上。

3.4新農合醫保基金流失嚴重從醫保患者的縣域外就診率來看，患者的縣域外就診率較高，醫保基金向縣域外流失嚴重。2015年上半年，在縣域內有42.98%的新農合醫保基金流向縣級醫院，基層醫療機構獲得的份額較低。這種現象表明基層醫療機構的服務能力和積極性需要進一步提高[1]。

3.5雙向轉診進展緩慢，醫師多點執業實施狀況不佳雙向轉診是分級診療評價的重要依據，轉診是患者在醫療服務體系中為獲得良好醫療服務的流動行為[1]。作為醫療服務體系龍頭的縣級醫院，在雙向轉診中擔當著中樞作用。會寧縣在雙向轉診制度試行下，縣內向上轉診的情況稍好于下轉情況；且向縣外轉診的情況廣泛存在，這一問題的存在距離 “大病不出縣”的目標仍有很大的差距，雙向轉診進展緩慢[1]。醫師多點執業存在執業醫師人數太少，執行力度不夠，效果不佳，執業醫生與執業地點信息溝通不暢等問題。

綜上所述，會寧縣分級診療制度的實施緩解了群眾“看病難、看病貴”的局面，基層首診初見成效，但同時仍存在轉診制度與標準不夠完善、醫保基金流失嚴重及醫師多點執業落實不到位等問題。針對以上存在的問題，建議如下：第一，制定詳細統一的雙向轉診標準與程序，讓雙向轉診有據可依。第二，完善醫保制度，合理使用“醫保杠桿”進行調節，調整醫保價格報銷比例，探索合適的醫保支付方式，引導患者合理流動，避免醫保基金過度流失。第三，加強信息化建設，構建醫療信息共享平臺，為分級診療提供技術支持。通過信息平臺進行遠程會診、遠程監護、遠程手術指導等[7]，這樣可以更好地促進各級醫療機構之間的溝通協作，為醫師多點執業提供一個技術平臺，提高診療效率，同時也可以提高基層醫療衛生機構的醫療質量和服務水平。第四，相關部門應加強分級診療實施過程監督，并且監督醫師多點執業的落實情況，將分級診療工作納入績效評價體系。整個制度的實施過程，尤其是在上下轉診的環節，由于存在利益的問題，監管至關重要。通過行政手段獎勵或懲處雙向轉診守約者、違約者，將雙向轉診制度的實施效果與各級醫療機構及醫務人員的績效考核掛鉤[3]，推進分級診療更好地實施。

作者貢獻：姚進文、彭麗霞負責文章撰寫；丁國武負責文章總體框架設計；閆宣辰負責文章修改；劉玉、李蕓蕓、朱夢負責整理數據。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Hierarchical Diagnosis and Treatment Pilot Model and Effects Evaluation of Huining County of Gansu Province

YAOJin-wen,PENGLi-xia,DINGGuo-wu,YANXuan-chen,LIUYu,LIYun-yun,ZHUMeng.

StatisticalInformationCenter,HealthandFamilyPlanningCommissionofGansu,Lanzhou730030,China

Correspondingauthor:DINGGuo-wu,InstituteofSocialMedicineandHealthCare,SchoolofPublicHealth,LanzhouUniversity,Lanzhou730000,China;E-mail:dinggw@lzu.edu.cn

Building hierarchical diagnosis and treatment system is the important measure to rationally allocate the medical resources and to promote the health service fairness,but the difficulties in the implementation process lead to the barely satisfactory development of the system.In order to provide suggestions for the development of the hierarchical diagnosis and treatment system in Gansu Province,the paper analyzes the pilot model and evaluates the pilot effects of the hierarchical diagnosis and treatment in Huining County of Gansu Province,and then explores the measures to promote the successfully implementation of this system.

Hierarchical diagnosis and treatment;Implementation effect;Huining County

730030 甘肅省蘭州市，甘肅省衛生和計劃生育委員會統計信息中心(姚進文，閆宣辰)；蘭州大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業研究所(彭麗霞，丁國武，劉玉，李蕓蕓，朱夢)

丁國武，730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業研究所；E-mail：dinggw@lzu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.004

2016-04-20；

2016-06-24)