合并有心腦血管病患者心肺復(fù)蘇時(shí)機(jī)械通氣中氣道高壓報(bào)警上限的設(shè)置分析

金　肖　高麗娟　韋鐵民　夏余群　王蘇英浙江省麗水市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江麗水　323000

合并有心腦血管病患者心肺復(fù)蘇時(shí)機(jī)械通氣中氣道高壓報(bào)警上限的設(shè)置分析

金肖高麗娟▲韋鐵民夏余群王蘇英
浙江省麗水市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江麗水323000

目的 探討呼吸機(jī)的氣道峰壓水平設(shè)置對(duì)心腦血管病患者心肺復(fù)蘇（CPR）中機(jī)械通氣的影響。方法 選擇2012年6月～2015年12月在我院因心跳呼吸驟停，需行CPR的患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為小潮氣量（VT）通氣組（A組）和常規(guī)VT通氣（B組），每組45例。用偉康Esprit呼吸機(jī)將A組VT設(shè)置成7 mL/kg，高壓報(bào)警設(shè)為60 cmH2O，頻率10次/min；B組設(shè)置VT為10 mL/kg，高壓報(bào)警40 cmH2O；兩組患者在容量控制（VCV）模式下均選用減速波。監(jiān)測(cè)記錄CPR在15 min、30 min的動(dòng)脈血?dú)怅P(guān)鍵指標(biāo)與血乳酸值，記錄氣道峰壓在＜40 cmH2O、40～49 cmH2O、50～59 cmH2O、≥60 cmH2O中發(fā)生例數(shù)、復(fù)蘇成功率、吸氣峰壓變化等情況。結(jié)果 兩組患者在一般情況、心搏驟停時(shí)間、復(fù)蘇后并發(fā)癥發(fā)生等情況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在復(fù)蘇成功率方面A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者在吸氣峰壓變化值方面與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心肺復(fù)蘇后15 min、30 min動(dòng)脈血?dú)怅P(guān)鍵指標(biāo)及血乳酸值變化，A組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在CPR期間機(jī)械通氣使用減速波，設(shè)置初始患者氣道高壓報(bào)警上限時(shí)可選擇60 cmH2O為界值，不會(huì)產(chǎn)生過(guò)多報(bào)警事件影響機(jī)械通氣的效果，還能提高復(fù)蘇成功率。

心腦血管病；心肺復(fù)蘇；機(jī)械通氣；氣道高壓；報(bào)警；設(shè)置

［Abstract］Objective To discuss the effect of ventilator setting of peak airway pressure level on mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation（CPR）in patients combined with cardio-cerebrovascular disease.Methods 90 patients requiring CPR due to cardiopulmonary arrest treated in our hospital from June 2012 to December 2015 were selected and randomly divided into small volume of tidal（VT）ventilation group（group A）and the conventional VT ventilation group（group B），each with 45 patients.Respironics Esprit ventilators were used.VT was set as 7ml/kg in group A，and the high pressure alarm was set as 60 cmH2O，with frequency as 10 times/min.While in group B，VT was set as 10 ml/ kg，and the high pressure alarm was set as 40 cmH2O.Decelerating flow in pattern of volume control ventilation（VCV）was selected in both groups.Key indicators of arterial blood gases and blood lactic acid value were monitored and recorded at 15 min and 30 min of CPR.The numbers，successful rate of resuscitation，and changes of peak inspiratory pressure at＜40 cmH2O，40-49 cmH2O，50-59 cmH2O，and≥60 cmH2O of peak airway pressure.Results There were no significant differences in general situation，time of sudden cardiac arrest，and incidence of complications after recovery between two groups（P＞0.05）.The successful rate of resuscitation was significantly higher in group A than in group B （P＜0.05）.There were significant differences in changes of peak inspiratory pressure between two groups（P＜0.05）.There were significant differences in key indicators of arterial blood gases and blood lactic acid value at 15 min and 30 min of CPR between two groups（P＜0.05）.Conclusion When using decelerating flow in mechanical ventilation during CPR，60 cmH2O can be set as the alarm upper limit of airway high pressure，by which no overmany alarm events will influence the effect of mechanical ventilation and the successful rate of resuscitation can be improved

［Key words］Cardio-cerebrovascular disease；Cardio-pulmonary resuscitation；Mechanical ventilation；Airway high pressure；Alarm；Setting

在急救過(guò)程中需要很快給予氣管插管和機(jī)械通氣以維持患者足夠的呼吸功能；同時(shí)還需要通過(guò)心臟按壓，促使心臟可輸送血液至全身，以人工代替心臟、呼吸系統(tǒng)工作，防止臟器發(fā)生缺氧性壞死［1］。但在CPR過(guò)程中此類患者在接受機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)容易發(fā)生反復(fù)出現(xiàn)的氣道高壓報(bào)警。為促進(jìn)CPR時(shí)患者機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置的合理性，2012年起我院針對(duì)合并有心腦血管病且發(fā)生心跳驟停患者，對(duì)復(fù)蘇期間的呼吸機(jī)氣道壓設(shè)置情況進(jìn)行對(duì)比分析及研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇2012年6月～2015年12月在我院因伴有心腦血管病且發(fā)生心跳呼吸驟跳，需要進(jìn)行CPR的患者共90例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為小VT通氣組（A組）和常規(guī)VT通氣（B組），每組45例。兩組患者性別、年齡、呼吸、心搏驟停時(shí)間、體重等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①有胸部創(chuàng)傷或胸廓畸形的患者；②患者年齡＜18歲或＞70歲；③發(fā)生溺水和有肺水腫的患者；④第2次進(jìn)行CPR的患者；⑤器官功能衰竭、惡性腫瘤等慢性疾病終末期、無(wú)法因?qū)嵤〤PR逆轉(zhuǎn)死亡的病例。

1.3方法

1.3.1復(fù)蘇方法參照2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)CPR和心血管急救指南［2］與2009年中國(guó)CPR指南［3］，在患者發(fā)生心搏停止后就立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，深度4～6 cm，頻率100～120次/min，由2～3名醫(yī)師操作，每2分鐘輪換1次，進(jìn)行持續(xù)CPR治療。

1.3.2機(jī)械通氣方式本研究所有患者均使用偉康Esprit呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣設(shè)計(jì)要求參照2010年國(guó)際CPR與心血管急救指南的標(biāo)準(zhǔn)，CPR開始后立即調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸模式均采用容量控制通氣，呼吸頻率10次/min，吸入氧濃度100%，吸氣時(shí)間＞1 s，減速波形，關(guān)閉觸發(fā)靈敏度或調(diào)至最高值。A組設(shè)置VT 7 mL/kg，高壓報(bào)警值設(shè)計(jì)為60 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），呼吸頻率10次/min［4］；B組在CPR開始后設(shè)置呼吸機(jī)高壓報(bào)警值40 cmH2O，設(shè)置VT為10 mL/kg［5］。在容量控制（VCV）模式下兩組患者均選用減速波［6］，峰流速為40 L/min，兩組如果氣道峰壓＞40 cmH2O則上調(diào)到50 cmH2O，如果＞50 cmH2O以上，則調(diào)到60cmH2O為止再報(bào)警也不上調(diào)。

1.3.3氣道峰壓數(shù)據(jù)的獲取分別記錄氣道峰壓在＜40 cmH2O、40～49 cmH2O、50～59 cmH2O、≥60 cmH2O中發(fā)生例數(shù)，記錄成功復(fù)蘇例數(shù)與復(fù)蘇后吸氣峰壓變化情況。在經(jīng)過(guò)搶救初期后，進(jìn)入平穩(wěn)的胸外按壓階段，按壓時(shí)要求同一醫(yī)護(hù)人員按壓，待機(jī)械通氣進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)后，操作人員需要凍結(jié)時(shí)間壓力曲線，并使用呼吸機(jī)自帶的測(cè)量工具，在VCV模式下用40 L/min的峰流速，在胸外心臟按壓在送氣期出現(xiàn)3個(gè)峰壓時(shí)通過(guò)凍結(jié)圖形，測(cè)量用的標(biāo)桿在圖中定位在最高氣道峰壓上，記錄監(jiān)測(cè)圖形中氣道壓力的高值記錄。

1.3.4觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)CPR15 min、30 min后觀測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲫P(guān)鍵指標(biāo)，如pH值、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、HCO3-、血乳酸以及心電圖變化等。CPR成功后復(fù)查胸片了解有無(wú)皮下及縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)蘇成功率比較

兩組患者CPR成功后復(fù)查胸片，均未發(fā)現(xiàn)皮下及縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。在復(fù)蘇成功率方面比較，A組患者復(fù)蘇總成功率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)蘇成功率比較［n（%））］

2.2氣壓高值監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

A組患者中氣道峰壓控制≥40 cmH2O區(qū)間的有13例，占28.89%，氣道峰壓控制＜40 cmH2O區(qū)間的有32例，占71.11%；B組患者中氣道峰壓控制≥40cmH2O區(qū)間的有34例，占75.56%，氣道峰壓控制＜40 cmH2O區(qū)間的有11例，24.44%；A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在吸氣峰壓變化值方面，A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　氣道峰壓高值所在區(qū)間的例數(shù)及百分比及吸氣峰壓變化情況比較［n（%）］

2.3CPR后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組患者心跳驟停后與復(fù)蘇期間動(dòng)脈血?dú)怅P(guān)鍵指標(biāo)及血乳酸值不斷發(fā)生變化，特別是在CPR后15 min 時(shí)A組血?dú)夥治?項(xiàng)指標(biāo)及血乳酸值優(yōu)于B組，A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者血?dú)夥治鲎兓Y(jié)果比較（x±s）

3　討論

心腦血管病主要包含心血管疾病與腦血管疾病，而心血管疾病以冠心病為主，是因供應(yīng)心肌血液的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化、變窄，導(dǎo)致心肌供血不足造成的，表現(xiàn)為隱性心臟病、心絞痛、心肌梗死和心源性猝死等多種形式［7］；而腦血管疾病（俗稱腦中風(fēng)）是以腦部缺血或出血性損傷為表現(xiàn)的一組疾病。常見于中年以上人群急性發(fā)作，是目前造成人類死亡和殘疾的主要疾病［8］。本研究是在麗水市城鎮(zhèn)社區(qū)心腦血管病的綜合防治工作的基礎(chǔ)上，對(duì)這類患者在心肺復(fù)蘇與機(jī)械通氣過(guò)程中發(fā)生氣道高壓報(bào)警等問(wèn)題的相關(guān)研究。

突然發(fā)生的呼吸、循環(huán)驟停會(huì)對(duì)人體全身器官組織產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致心泵功能與有效循環(huán)突然中止，引起全身組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧和代謝障礙［9］。為保證有效的復(fù)蘇，在急診或院內(nèi)CPR中通常需要采用氣管插管等方式組建人工氣道以保障患者足夠、有效通氣，這也是保障CPR的成功關(guān)鍵［10］，在此期間同時(shí)還要強(qiáng)調(diào)不間斷的給予心臟按壓，以保證維持有效灌注壓，保障心肌供氧［11，12］。

在CPR過(guò)程當(dāng)中，機(jī)械通氣是危重患者重要的呼吸支持措施，由于臨床上呼吸機(jī)高壓報(bào)警值常規(guī)設(shè)置在40 cmH2O，在不間斷的CPR過(guò)程中容易忽略氣道高壓報(bào)警值的調(diào)整，最終導(dǎo)致心臟按壓時(shí)通氣不足、成功率下降［13］。在實(shí)際進(jìn)行CPR時(shí)，持續(xù)胸外按壓下患者容易出現(xiàn)氣道高壓，特別是在胸外按壓的過(guò)程中，主要是依靠以按下胸廓的快速?gòu)?fù)原引起氣道內(nèi)負(fù)壓的產(chǎn)生，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣為開始一個(gè)新的呼吸周期，送氣開始0.25 s后（若以120次/min的頻率按壓），會(huì)因?yàn)樾乩俅蜗聣寒a(chǎn)生的氣道內(nèi)正壓相抵抗，瞬間產(chǎn)生氣道內(nèi)高壓［14］，而按壓者所按壓力度不同或患者氣道順應(yīng)性不同，也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生的氣道峰壓也存在很大差異。為此在CPR中如何保證充足的器官血流灌注及血氧含量，保障器官足夠有效地氧供，如何調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、維持合適的通氣/血流比例成為CPR成功與否的關(guān)鍵［13-17］。

國(guó)內(nèi)王辰［16］認(rèn)為有 9.1%的患者氣道峰壓≥60 cmH2O，CPR期間患者氣道峰壓普遍較高，故按常規(guī)設(shè)置氣道高壓報(bào)警上限并不能滿足大多數(shù)患者的實(shí)際情況。有82.73%的患者的氣道分壓大于一般情況下的機(jī)械通氣時(shí)壓力設(shè)定上限（40 cmH2O），有53.6%的患者氣道分壓在（40～49）cmH2O之間，指是的以50 cmH2O值為初始設(shè)置的氣道高壓報(bào)警上限，可以滿足大多數(shù)患者氣道峰壓的水平，又不至于因設(shè)置過(guò)高（如＞60 cmH2O）而給患者帶來(lái)的面臨氣壓傷的高風(fēng)險(xiǎn)。但也有學(xué)者通過(guò)研究，認(rèn)為在CPR是將報(bào)警上限到60 cmH2O也是安全的［13］。若患者自主循環(huán)一直未恢復(fù)，在有效的時(shí)間內(nèi)繼續(xù)胸外心臟按壓仍不可避免［18］，特別是氣道內(nèi)高壓＞50 cmH2O時(shí)，為減少患者在高水平氣道壓的反復(fù)震蕩帶來(lái)氣壓傷的高風(fēng)險(xiǎn)，為此有效的設(shè)置機(jī)械通氣中氣道高壓報(bào)警上限的設(shè)置顯得優(yōu)為重要。

本研究中A組患者設(shè)置VT 7 mL/kg，高壓報(bào)警值設(shè)計(jì)為60 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼吸頻率10次/min；通過(guò)聯(lián)合調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的其他參數(shù)如減少潮氣量，減低峰流速等措施，以降低患者氣道內(nèi)高壓的水平。而B組在CPR開始后設(shè)置呼吸機(jī)高壓報(bào)警值40 cmH2O，設(shè)置VT為10 mL/kg。結(jié)果A組患者在復(fù)蘇時(shí) pH值、PaO2、PaCO2等血?dú)夥治鲋械?pH值、PCO2、SaO2等指標(biāo)明顯優(yōu)于B組，考慮是CPR時(shí)心輸出量大幅減少致肺血流明顯減少，要維持適合的通氣/血流比例，分鐘通氣量將小于正常值。為此A組采用相對(duì)較低的分鐘通氣量就達(dá)到了維持有效氧合與通氣的效果［19］。且兩組患者在CPR通氣時(shí)，呼吸機(jī)的送氣流速模式選用減速波可以使患者的氣道峰壓值顯著低于采用方波的患者［20］。本研究中B組吸氣峰壓顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明呼吸機(jī)的送氣流速模式選用確實(shí)能有效降低患者的氣道峰壓水平。且兩組患者在吸氣峰壓變化值方面比較還發(fā)現(xiàn)，A組患者中氣道峰壓控制≥40 cmH2O區(qū)間占28.89%，氣道峰壓控制＜40 cmH2O區(qū)間占71.11%；而B組患者的氣道峰壓控制≥40 cmH2O區(qū)間的占75.56%，氣道峰壓控制＜40 cmH2O區(qū)間的僅占24.44%，A組與 B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。復(fù)蘇成功率方面比較，A組達(dá)53.33%，顯著高于B組33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在CPR期間機(jī)械通氣使用送氣流速模式減速波下，在初始設(shè)置患者氣道高壓報(bào)警上限時(shí)，可以直接選擇60 cmH2O為界值，不會(huì)引起過(guò)多報(bào)警事件而影響機(jī)械通氣的效果，不會(huì)導(dǎo)致人機(jī)操作不協(xié)調(diào)的發(fā)生，提高CPR時(shí)呼吸支持的質(zhì)量，提高患者的自主循環(huán)恢復(fù)機(jī)會(huì)與復(fù)蘇成功率。

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Analysis on alarm upper limit setting of airway high pressure during mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation in patients combined with cardio-cerebrovascular disease

JIN XiaoGAO LijuanWEI TieminXIA YuqunWANG Suying
Department of Emergency Medicine，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China

R459.7；R473.3

A

1673-9701（2016）17-0021-04

浙江省科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目（2014H01009）
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（2016-03-23）