老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后患者股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素

羅建民　許　斌　朱求亮浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉　313300

老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后患者股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素

羅建民許斌朱求亮
浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉313300

目的探討老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后患者股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素。方法 將2012年11月～2014年11月我院收治的120例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者均行內(nèi)固定術(shù)，觀察術(shù)后患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況，并對(duì)造成患者股骨頭缺血性壞死的因素進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～24個(gè)月（平均10.5個(gè)月），39例患者在術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為32.5%；術(shù)后未發(fā)生股骨頭缺血性壞死患者的股骨頸扭轉(zhuǎn)角（31.56±8.81）°與前傾角（13.75±3.41）°均明顯小于術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死患者的股骨頸扭轉(zhuǎn)角（45.04±12.25）°與前傾角（21.24±6.32）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.88、8.44，P＜0.05）；年齡、性別、致傷到手術(shù)時(shí)間、Garden分型等因素是術(shù)后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素（r=0.038、-0.032、-0.023、0.054，P＜0.05）。結(jié)論 內(nèi)固定術(shù)是一種治療股骨頸骨折分型的有效治療方案，經(jīng)過(guò)治療，術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥，年齡、性別、致傷到手術(shù)時(shí)間、Garden分型等因素是術(shù)后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素。

老年；股骨頸骨折；內(nèi)固定術(shù)；股骨頭缺血性壞死；股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角

［Abstract］Objective To analyze and discuss the related factors of avascular necrosis of femoral head（ANFH）after internal fixation of femoral neck fracture in elderly patients.Methods 120 elderly patients with femoral neck fracture treated in our hospital from November 2012 to November 2014 were selected.All patients were given internal fixation. The incidence of ANFH was observed after operation，and related factors were analyzed.Results The patients were followed up for 6-24 months（10.5 in average）.ANFH was observed in 39 patients，with an incidence rate of 32.5%.The femoral torsion angle（31.56±8.81）°and anteversion angle（13.75±3.41）°in patients without ANFH were significantly smaller than those in patients with ANFH［（45.04±12.25）°and（21.24±6.32）°，respectively；t=6.88，8.44，P＜0.05］.Ages，genders，time from injury to operation，Garden classification，femoral torsion angle，and anteversion angle were related factors of ANFH after operation（r=0.038，-0.032，-0.023，and 0.054，P＜0.05）.Conclusion Internal fixation is an effective treatment for femoral neck fracture.After treatment，the living quality of patients is significantly improved.However，ANFH is commonly observed as a complication after operation，with related factors including ages，genders，time from injury to operation，Garden classification，femoral torsion angle，and anteversion angle.

［Key words］Elderly；Femoral neck fracture；Internal fixation；Avascular necrosis of femoral head；Femoral torsion angle and anteversion angle

老年股骨頸骨折多由于交通事故和摔傷所導(dǎo)致，尤其是冬天，天冷路滑，加之老年人易摔傷，大大增加了股骨頸骨折的發(fā)生率［1］。股骨頸骨折主要由骨質(zhì)疏松引起，患者需要臥床休息以重建骨骼連續(xù)性［2］。內(nèi)固定術(shù)是一種治療股骨頸骨折分型的有效治療方案，但術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥，有研究顯示，年齡、性別、致傷到手術(shù)時(shí)間、Garden分型、股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角等因素是造成老年股骨頸骨折患者術(shù)后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的因素。本研究進(jìn)一步對(duì)上述因素指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)因素分析，選擇2012年11月～2014年11月我院收治的120例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

將2012年11月～2014年11月我院收治的120例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，其中男62例，女58例，年齡57～92歲，平均（71.25±16.87）歲，致傷原因分類：車禍致傷43例，行走摔倒致傷49例，高空墜落致傷28例。Garden分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型27例，Ⅲ型39例，Ⅳ型28例。陳舊性骨折患者（致傷到手術(shù)時(shí)間≥48 h）54例，新發(fā)骨折患者（致傷到手術(shù)時(shí)間＜48 h）66例。受傷部位：左側(cè)股骨頸骨折65例，右側(cè)股骨頸骨折55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象根據(jù)影像學(xué)和臨床特點(diǎn)確診為股骨頸骨折；②本組研究通過(guò)了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本組治療方案均已詳細(xì)了解，均同意治療并簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者；②精神異常的患者；③不愿參加本研究者。所有研究對(duì)象年齡、性別、致傷原因、Garden分型、受傷部位等情況見(jiàn)表1。

表1　患者一般資料（n=120）

1.2方法

將2012年11月～2014年11月我院收治的120例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者均行內(nèi)固定術(shù)，具體方法如下：患者位于骨科牽引床上，在X線機(jī)透視下，予手法牽引復(fù)位，必要時(shí)輔助克氏針插于股骨頭部復(fù)位，如閉合牽引復(fù)位難以滿意，予前關(guān)節(jié)囊切開(kāi)直視下復(fù)位，位置滿意后，于股骨粗隆外側(cè)做2～3 cm的小手術(shù)切口，暴露股骨粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)，打入定位克氏針，擰入AO空心螺紋釘進(jìn)行固定，拔出克氏導(dǎo)針及定位器，縫合切口。手術(shù)治療期間醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行骨折術(shù)后恢復(fù)相關(guān)的健康教育，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助護(hù)理，在患者平時(shí)多攝入高蛋白質(zhì)、高熱量、高營(yíng)養(yǎng)的食物以避免營(yíng)養(yǎng)不均衡造成患者骨折部位愈合不良，患者術(shù)后保證臥床休息，嚴(yán)禁危險(xiǎn)活動(dòng)項(xiàng)目造成骨折不愈合。觀察術(shù)后患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況，并對(duì)造成患者股骨頭缺血性壞死的幾個(gè)因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角CT測(cè)量方法：選擇一張同時(shí)顯示股骨頭和股骨頸的CT圖像，進(jìn)行Cr掃描，連接股骨頭和股骨頸的中心確定頭頸軸，分別作兩踝后緣的切線，股骨頸冠狀面與股骨踝冠狀面所成的夾角就是股骨頸扭轉(zhuǎn)角；股骨頸軸線與股骨踝額狀面所成的夾角就是股骨頸前傾角。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)可能造成老年股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)股骨頭缺血性壞死的因素指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)因素分析，具體指標(biāo)包括從年齡、性別、受傷部位、致傷原因、致傷到手術(shù)時(shí)間、Garden分型、股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)因素采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月（平均10.5個(gè)月），39例患者在術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為32.5%；年齡57～92歲，平均（78.56±18.02）歲；男11例，女28例；Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型21例；致傷到手術(shù)時(shí)間：≥48 h的患者29例，＜48 h的患者10例；受傷部位：左側(cè)股骨頸骨折18例，右側(cè)股骨頸骨折21例。

2.2術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死患者的股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角情況

術(shù)后未發(fā)生股骨頭缺血性壞死患者的股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角均明顯小于術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　未發(fā)生股骨頭壞死患者與發(fā)生股骨頭壞死患者股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角比較（x±s，°）

2.3造成老年股骨頸骨折患者股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素分析

結(jié)果顯示，受傷部位對(duì)術(shù)后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死無(wú)顯著的影響，年齡、性別、致傷到手術(shù)時(shí)間、Garden分型等因素是術(shù)后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　造成老年股骨頸骨折患者股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素分析

3　討論

股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有報(bào)道稱，其發(fā)生率可高達(dá)20%～40%［3］，在治療老年脛骨骨折方面，內(nèi)固定術(shù)已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，如應(yīng)用牽引床并在C臂X射線機(jī)下觀察閉合復(fù)位的方法不能有效復(fù)位，因難以確定股骨頭旋轉(zhuǎn)是否得到糾正，而股骨頭旋轉(zhuǎn)影響骨折的愈合［4］，臨床研究表明術(shù)后X線片顯示非解剖復(fù)位，則實(shí)際骨折端的重合程度不到50%［5］，隨即可考慮切開(kāi)復(fù)位固定。隨著內(nèi)固定技術(shù)提高及材料的改進(jìn)，采用較空心螺釘更為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定材料，有可能滿足患者早期負(fù)重［6］，內(nèi)固定術(shù)其理論依據(jù)充分，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、供區(qū)損害小，可以明顯減少手術(shù)次數(shù)、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用［7］。本研究根據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)在諸多影響手術(shù)療效的因素中選擇具有實(shí)用價(jià)值和便于調(diào)控、統(tǒng)計(jì)分析的指標(biāo)，目前初步擬定以下幾個(gè)指標(biāo)：年齡、性別、受傷部位、致傷原因、致傷到手術(shù)時(shí)間、Garden分型、股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角。

本研究所有老年股骨脛骨骨折患者均行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月（平均10.5個(gè)月）結(jié)果顯示有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥，對(duì)影響患者出現(xiàn)并發(fā)癥的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者受傷部位左側(cè)或右側(cè)對(duì)術(shù)后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死無(wú)顯著的影響，年齡、性別、致傷到手術(shù)時(shí)間、Garden分型等因素是術(shù)后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素（P＜0.05）。李海俊等［8］認(rèn)為股骨頸骨折內(nèi)固定治療后盡可能在24 h左右手術(shù)，老年人比較容易摔傷，加之骨質(zhì)疏松情況較青壯年要嚴(yán)重，在行內(nèi)固定術(shù)后若恢復(fù)不良，極易造成股骨頭缺血性壞死［9］；近年來(lái)，有研究顯示［10］，女性股骨頸骨折患者在術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的情況較男性患者要多，因?yàn)榕曰颊咴谛g(shù)后受激素情況影響，易造成體內(nèi)雌激素分泌紊亂，其原因與女性絕經(jīng)后導(dǎo)致的雌激素水平下降等因素有關(guān)［11］，進(jìn)而間接影響并發(fā)癥的發(fā)生。Garden分型是目前股骨頸骨折比較常用的分型，Garden指數(shù)是影響股骨頸骨折缺血性壞死的一個(gè)重要因素［12］，有研究顯示，老年股骨頸骨折患者任何復(fù)位不全都會(huì)造成股骨端血管扭轉(zhuǎn)及血運(yùn)不良，繼而增加了術(shù)后并發(fā)股骨頸骨折缺血性壞死的幾率；另外，部分患者在股骨頸骨折后由于各種因素延誤手術(shù)治療，這也是造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的一大重要因素［13］。

本研究顯示，術(shù)后未發(fā)生股骨頭缺血性壞死的患者股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角均明顯小于術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究顯示［14］，老年股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角角度增大是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)股骨頭缺血性壞死的主要因素。所謂股骨頸扭轉(zhuǎn)角就是股骨頸冠狀面與股骨踝冠狀面（及人體冠狀面）所成的夾角，即在透視下內(nèi)旋股骨，股骨頸最長(zhǎng)時(shí)髖內(nèi)旋的角度；股骨頸前傾角就是股骨頸軸線與股骨踝額狀面所成的夾角［15］。股骨頸前傾角說(shuō)明股骨頸軸線與股骨踝冠狀面之間有一個(gè)向前的傾斜角度，這要求在股骨頸骨折做多根針固定時(shí)，必須沿著前傾角與頸干角的方向進(jìn)針，以免固定針穿出股骨頸［16］。股骨頸扭轉(zhuǎn)角說(shuō)明股骨頸在發(fā)育過(guò)程中沿股骨縱軸向前旋轉(zhuǎn)一個(gè)角度，這對(duì)老年股骨頸骨折患者行內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況具有重要指導(dǎo)意義，進(jìn)一步說(shuō)明股骨頸扭轉(zhuǎn)角與前傾角不僅是兩個(gè)完全不同的解剖學(xué)和幾何學(xué)概念，而且在臨床應(yīng)用中也具有不同的指導(dǎo)意義［17］。

但是，因老年患者其術(shù)后難以有效控制傷肢，難以做到傷肢的保護(hù)性負(fù)重［18］，對(duì)于年齡＞70歲，GardenⅢ～Ⅳ型且身體狀況不佳患者，可考慮行關(guān)節(jié)置換術(shù)［19］，如需行內(nèi)固定治療，應(yīng)盡量做到解剖復(fù)位及有效內(nèi)固定，以減少股骨頭壞死的發(fā)生［20］。

綜上所述，內(nèi)固定術(shù)是一種治療股骨頸骨折分型的有效治療方案，經(jīng)過(guò)治療，術(shù)后易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥，年齡、性別、致傷到手術(shù)時(shí)間、Garden分型等因素是術(shù)后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關(guān)因素。

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Related factors of avascular necrosis of femoral head after internal fixation of femoral neck fracture in elderly patients

LUO JianminXU BinZHU Qiuliang
Department of Orthopedics，Anji People's Hospital in Zhejiang Province，Anji313300，China

R687.3

B

1673-9701（2016）17-0060-04

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015C33263）

（2016-03-30）