新斯的明足三里注射在AECOPD機械通氣患者早期腸內營養聯合應用中的效果評價

陳娟紅　劉景全　許金燕浙江省人民醫院ICU，浙江杭州　310014

新斯的明足三里注射在AECOPD機械通氣患者早期腸內營養聯合應用中的效果評價

陳娟紅劉景全許金燕
浙江省人民醫院ICU，浙江杭州310014

目的探討新斯的明足三里注射聯合早期腸內營養（EEN）對AECOPD機械通氣患者救治的效果。方法將48例AECOPD機械通氣患者按隨機數字表法分為EEN組和EEN+新斯的明組，每組24例。兩組均予以等熱量、等氮量的腸內營養（EN）支持，EEN+新斯的明組同時行雙側足三里穴注射新斯的明。分別于EN支持前及EN支持開始后第7、14天檢測血清前白蛋白（PALB）、血紅蛋白（Hb）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）、氮平衡（NB）；記錄EN使用期間達完全腸內營養（TEN）時間、血氣指標、脫機成功率、EN相關并發癥的發生率和相關預后指標。 結果EN治療后各營養指標均較治療前改善，且EEN+新斯的明組7 d時PALB、NB以及14 d時PALB、TSF、NB改善均明顯優于EEN組（P＜0.05）；EEN+新斯的明組較單純EEN組脫機成功率有所提高（62.50% vs 41.67%，P＜0.05），EN耐受性顯著增強［（5.8±0.7）d vs（7.7±1.3）d，P＜0.05］，且EN相關并發癥發生率明顯降低；EEN+新斯的明組較單純EEN患者機械通氣時間縮短（P＜0.05）。結論 EEN支持聯合新斯的明足三里注射能改善AECOPD有創機械通氣患者營養狀態，增強患者對EN耐受、降低EN相關并發癥、縮短機械通氣時間及提高脫機成功率。

慢性阻塞性肺病急性加重；機械通氣；早期腸內營養；新斯的明；足三里

［Abstract］Objective To investigate the effectiveness of combination of tsusanli injection of neostigmine and early enteral nutrition（EEN）in the patients with AECOPD mechanical ventilation.Methods 48 patients with AECOPD mechanical ventilation were divided into EEN group and EEN+neostigmine group according to the random number table with 24 cases in each group.Patients from both groups were given isocaloric and isonitrogenous enteral nutrition（EN）support while patients of EEN+neostigmine group were concurrently given bilateral tsusanli injection of neostigmine.The levels of serum PALB，Hb，TSF，MAMC and NB before the EN support and at the 7th and 14th days after the EN support were examined；the time of reaching TEN，blood gas，successive rate of weaning from mechanical ventilation，incidence rate of EEN related complications and the related prognostic indexes were recorded.Results The nutritional indexes after EN treatment were all improved than those before the treatment and the improvement of PALB，NB at 7 d and PALB，TSF，NB at 14 d of EEN+neostigmine group were significantly obvious than the simple EEN group（P＜0.05）；the successive rate of weaning of mechanical ventilation of EEN+neostigmine group was higher than the EEN group（62.50% vs 41.67%，P＜0.05），the EN tolerance was strengthened significantly［（5.8±0.7）d vs（7.7±1.3）d，P＜0.05］，and the incidence rate of EEN related complications was obviously decreased；the endurance of mechanical ventilation of patients from EEN+neostigmine group was shortened compared to the patients from the simple EEN group（P＜0.05）.Conclusion Combination of EEN support and tsusanli injection of neostigmine can improve nutritional statues of patients with AECOPD traumatic mechanical ventilation，strengthen EN tolerance，decrease the incidence rate of EEN related complications，shorten the endurance of mechanical ventilation and increase the successive rate of weaning of mechanical ventilation.

［Key words］Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Mechanical ventilation；Early enteral nutrition；Neostigmine；Tsusanli

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）機械通氣患者普遍存在營養不良，早期腸內營養（enteral nutritiona，EN）支持治療可以縮短機械通氣時間、縮短ICU住院時間及改善臨床預后［1，2］。由于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者胃腸道應激強烈，使得早期腸內營養（early enteral nutritiona，EEN）運用過程中易出現EN不耐受及各種并發癥等［3，4］。因此，如何改善AECOPD患者EN的耐受性、安全性和有效性，已成為提高危重患者有效搶救的重要措施之一。相關研究表明，新斯的明能增強胃腸道對營養物質分解等作用［5，6］，但新斯的明聯合腸內營養能否促進AECOPD機械通氣患者腸內營養療效、提高脫機成功率、減少腸內營養并發癥和改善預后，相關臨床研究甚少，本文探討了新斯的明足三里注射聯合早期腸內營養對AECOPD機械通氣患者綜合治療效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年6月我院重癥監護室（ICU）及監護后收治的48例接受EN的AECOPD機械通氣患者，男28例，女20例，年齡26～80歲，平均（61.9±20.4）歲。患者具有各創機械通氣的應用指征，并符合以下條件：①年齡≥18歲；②入住ICU 48 h內予以腸內營養；③預計有創機械通氣時間≥72 h；排除標準：①排除代謝性疾病和消化道其他疾病如腸功能紊亂、腸吸收障礙者；②入住ICU前已經開始機械通氣者；③排除血壓下降、心絞痛、泌尿道梗阻、機械性腸梗阻、嚴重心律失常、支氣管哮喘、癲癇等新斯的明禁忌證患者；④除外合并心功能不全、氣胸和腫瘤患者。

從氣管插管類型上來講，結合患者實際情況，分別放置鼻腸管（14例）和鼻胃管（34例）。經臨床診斷和病理實驗檢查，患者確診，符合2013年中華醫學會呼吸系統疾病學會中關于慢性阻塞性肺炎的臨床診治標準［7］。依照就診單雙號順序，將患者分成EEN組與EEN聯合新斯的明組，每組24例，其中：EEN+新斯的明組與EEN組患者入院時APACHEⅡ評分（18.4±1.9 vs 18.5±1.8）以及年齡（歲）（68.4±3.9 vs 68.7±3.5）、身高（cm）（166.5±4.5 vs 165.8±4.7）、體重（kg）（62.7±5.6 vs 63.3±4.9）、營養狀況指標：PALB（mg/L）（176.00±15.26 vs 172.00±13.25），Hb（g/L）（102.3± 10.3 vs 104.4±9.8），TSF（mm）（7.2±1.3）vs 7.3±1.8），MAMC （cm）（17.3±2.8 vs 16.8±1.9），NB（g/d）（-4.5±0.8 vs-4.3± 1.1）氣管插管方式、EN治療途徑：鼻腸管（8例 vs 6例），鼻胃管（18例vs 19例）等方面比較均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1腸內營養患者均在入住ICU后24 h內完成各項監護及相關檢驗，根據AECOPD機械通氣指南［5］，結合患者病情在ICU進行規范治療。腸內營養制劑用能全力（紐迪希亞制藥有限公司生產）。確認無消化道出血且胃潴留量≤200 mL/d，兩組均給予等氮、等熱量的EN。用腸內營養控制泵控制輸注速度和計量，根據患者胃潴留量和臨床表現（是否存在腹脹、嘔吐、腹瀉、返流和誤吸等），從開始的250 mL/d逐漸增至1000～1500 mL/d的營養液輸注，營養不足部分經靜脈營養補充。總熱量125.52 kJ/（kg·d），非蛋白熱量107.75 kJ/（kg·d），氮量0.17 g/（kg·d），非蛋白熱量和氮量比621.74 kJ∶1 g。

1.2.2治療方法 EEN組予以口服緩瀉劑（乳果糖、果導片）及胃腸動力藥物（莫沙比利）等；EEN+新斯的明組在同EEN組處理的基礎上，在EN開始后行雙側足三里穴注射新斯的明（浙江仙琚制藥有限公司，1 mL∶0.5 mg，國藥準字H20057097），每側各0.5 mg，前6 d每天1次，后6 d隔天1次，共12 d，注射9次，觀察新斯的明不良反應，給予對癥處理。

1.3評價指標

1.3.1營養指標分別EN支持前及開始后第7天、第14天，采取兩組患者靜脈血測定血清前白蛋白（PALB）、血紅蛋白（Hb）均用本院自動生化檢測儀檢測；行肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）測量和氮平衡（NB）測定。

1.3.2血氣指標及脫機率分別檢測EN治療期間入院前以及脫機后6 h動脈血氣分析，記錄pH、PaO2、PaCO2和脫機成功例數。

1.3.3并發癥記錄EN使用期間兩組患者達到TEN時間、EN相關并發癥（嘔吐、返流、誤吸、腹脹和腹瀉等）發生率。

1.3.4預后記錄機械通氣時間、28 d脫機存活率（定義為28 d存活，期間連續脫機至少48 h）、ICU住院時間、住院時間、ICU病死率、住院病死率。

1.4統計學處理

采用SPSS18軟件進行統計學分析，正態分布計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示。計數資料以［n （%）］表示。正態分布計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。多時點比較采用重復測量方差分析，組間同一時點的兩兩比較采用LSD檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1營養指標

治療7 d后，EEN+新斯的明組死亡2例（本組例數變為22例），EEN組死亡3例（本組例數變為21例）；治療8～14 d期間，EEN+新斯的明組死亡1例（本組例數變為21例），EEN組死亡1例（本組例數變為20例）。

本研究營養指標數據經正態性檢驗證實均為正態分布數據。營養指標：重復測量方差分析提示，兩組間不同時間點的5種營養指標變化趨勢差異具有統計學意義（P均＜0.05）。兩組患者治療前各營養指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。EEN+新斯的明組7 d 時PALB、NB以及14 d時PALB、TSF、NB改善均明顯優于EEN組（P＜0.05），表明EEN聯合新斯的明治療能更好的改善AECOPD患者營養狀況，對疾病轉歸起到積極作用，見表1。

表1　兩組患者EN治療前后營養狀況指標比較（x±s）

2.2脫機成功率及血氣指標

EN治療期間（14 d）EEN+新斯的明組脫機成功率為62.50%（15例），EEN組脫機成功率為41.67% （10例），兩組比較具有統計學意義（χ2=6.281，P＜0.05）；兩組患者上呼吸機前血氣指標提示低氧血癥、嚴重二氧化碳潴留，給予EN支持后在撤機條件下兩組患者低氧血癥及二氧化碳潴留得到糾正（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者EN治療期間脫機率及血氣指標比較（x±s）

2.3EN相關并發癥

EEN+新斯的明組并發癥明顯低于EEN組，尤其是胃腸道并發癥：嘔吐（12.5%vs 20.8%）χ2=14.28、返流誤吸（8.3%vs 25%）χ2=15.24、腹脹（12.5%vs 29.2%）χ2=16.21（P＜0.05），腹瀉（37.5%vs 33.3%，P＞0.05）；但EEN+新斯的明組易誘發高血糖產生（29.2%vs 20.8%，χ2=16.84，P＜0.05）。

2.4EN支持耐受性

EEN組達到TEN時間為（7.7±1.3）d，EEN+新斯的明組為（5.8±0.7）d，與EEN組比較明顯縮短（P＜0.05）。在2周時間內，EEN+新斯的明組患者90.48%實現了TEN；而EEN組患者僅有73.33%實現了TEN。

2.5兩組患者預后比較

與EEN組比較，EEN+新斯的明組患者機械通氣時間縮短（P＜0.05），但兩組患者ICU住院時間、住院時間、ICU病死率、住院病死率和28 d脫機存活率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3　討論

AECOPD機械通氣患者常并發胃腸道血流灌注異常，出現早期胃腸功能障礙，造成危重患者早期腸內營養實施困難。足三里穴位注射采用循經取穴的方法可調整胃電活動，提高多種消化酶的活性，促進胃腸蠕動，對胃腸功能具有良性調節作用。新斯的明的作用機制是直接作用于胃腸道平滑肌的膽堿受體，使胃腸道平滑肌收縮，并增強胃酸的分泌，從而促進胃腸蠕動［6，7］。新斯的明通過足三里穴位注射后即發揮了藥物的療效又協同了穴位治療的功能，起到了藥物和穴位的雙重功效。本文分析顯示，兩組患者一般情況無明顯差異，而EEN+新斯的明組明顯降低了患者胃腸道并發癥的發生率；研究表明，EEN聯合新斯的明足三里注射對危重患者胃腸道功能的恢復有促進作用，可降低EN并發癥發生［8］。本研究也顯示，單純EEN組達完全腸內營養（TEN）時間為（7.7±1.3）d，而EEN+新斯的明組為［（5.8±0.7）d，P＜0.05］，且TEN實現率提高，說明早期腸內營養聯合新斯的明治療可以增強EN耐受性，改善EEN實施狀況，減少EN相關并發癥發生，對疾病轉歸起到積極作用。

機械通氣患者早日脫機并提高脫機的成功率，是臨床研究的重點與熱點，患者全身營養狀況在脫機失敗中起著重要作用［9，10］。國外流行病學資料顯示，門診COPD患者營養不良的發生率約為20%～35%，營養不良是獨立衡量COPD預后的重要指標之一，而COPD急性發作伴呼吸衰竭存在營養不良發生率更可升至70%［11-13］。AECOPD機械通氣患者由于攝入不足或三大產能營養素供能比例不合理、應激反應劇烈、能量消耗和機體分解代謝增加，以及缺氧、高碳酸血癥及胃腸道淤血等原因，機體易出現負氮平衡，蛋白合成速度下降，進而呼吸肌因營養不良逐漸出現失用性萎縮，發生呼吸肌疲勞，延長機械通氣時間［14］。本研究顯示，單純EEN組機械通氣時間為（11.6±4.4）d，脫機成功率為61.11%，而EEN+新斯的明組機械通氣時間［（9.1±1.1）d，P＜0.05］，且提高了脫機率（71.42%，P＜0.05），這可能與早期腸內營養聯合新斯的明治療后明顯改善AECOPD機械通氣患者營養狀態有關。分析其機制，一方面可能與早期腸內營養有助于為胃腸道黏膜細胞提供足夠的營養成分，改善胃腸黏膜屏障功能，防止腸道細菌易位，促進胃腸蠕動恢復，加速門靜脈系統血液循環保護肝臟，有利于內臟蛋白合成等［15，16］，相關研究表明，機械通氣患者給予EN支持可有效的刺激胃腸道激素分泌，促進胃腸道功能的恢復，從而有利于早期拔管［10］，減少危重患者并發癥發生［17，18］；另一方面，新斯的明足三里穴穴位注射可以促使胃腸傳化順暢，增強胃腸蠕動，改善腸內營養實施狀況，增強胃腸道對營養物質分解。因此，EEN聯合新斯的明治療后可明顯改善機械通氣患者營養狀態，呼吸肌力度得到增強，肺功能得到改善，機械通氣時間縮短，脫機成功率大大提高［19-21］。

本研究顯示，EEN聯合新斯的明足三里注射治療雖對AECOPD遠期預后無明顯改善，但對AECOPD機械通氣患者的營養改善、縮短機械通氣時間、提高脫機成功率更加有效，優于目前普遍采用的單純腸內營養，明顯提高AECOPD機械通氣患者綜合治療效果。

表3　兩組機械通氣患者預后情況比較（x±s）

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Evaluation of the effectiveness of combination application of tsusanli injection of neostigmine and early enteral nutrition in the patients with AECOPD mechanical ventilation

CHEN JuanhongLIU JingquanXU Jinyan
Department of ICU，Zhejiang People's Hospital，Hangzhou310014，China

R459.3

B

1673-9701（2016）17-0070-05

浙江省醫藥衛生一般研究計劃（2015KYB014）

（2016-01-22）