麻黃細(xì)辛附子湯及其藥物治療陰證咽喉腫痛的適應(yīng)證研究*

何嘉慧　管樺樺　胡碧霞　張曉軒　老膺榮△　指導(dǎo)　楊志敏（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 50405；.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 500）

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麻黃細(xì)辛附子湯及其藥物治療陰證咽喉腫痛的適應(yīng)證研究*

何嘉慧1管樺樺2胡碧霞1張曉軒2老膺榮2△指導(dǎo)楊志敏2
（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

目的 探討并總結(jié)麻黃細(xì)辛附子湯及其藥物治療咽喉腫痛的適應(yīng)證。方法 收集整理麻黃細(xì)辛附子湯治療咽喉腫痛的醫(yī)案，提取相關(guān)信息，作規(guī)范化處理后錄入WPS2013中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)及關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori算法。結(jié)果 麻黃細(xì)辛附子湯的適應(yīng)證，常具有感受風(fēng)寒，對(duì)清熱解毒或滋陰清熱藥物反應(yīng)不佳的病史特征；頭痛、惡風(fēng)寒、手足寒是常見(jiàn)兼癥；舌象色淡，苔白，質(zhì)潤(rùn)；脈象沉或弱。附子的適應(yīng)證，常具有感受風(fēng)寒，對(duì)清熱解毒或滋陰清熱藥物反應(yīng)不佳的病史特征；惡風(fēng)寒，手足寒，聲音嘶啞，扁桃體腫大是常見(jiàn)兼癥；舌象色淡，苔白，質(zhì)潤(rùn)；脈象沉或緊。細(xì)辛的適應(yīng)證，常具有感受風(fēng)寒，對(duì)清熱解毒藥物反應(yīng)不佳的病史特征；頭痛是常見(jiàn)兼癥；舌象色淡，苔白；脈象沉。麻黃的適應(yīng)證，常具有感受風(fēng)寒，對(duì)清熱解毒藥物反應(yīng)不佳的病史特征；頭痛是常見(jiàn)兼癥；舌象色淡，苔白；脈象沉。結(jié)論 人的氣血狀態(tài)可主要通過(guò)病史特征，舌與脈象加以了解，凡不適宜性質(zhì)寒涼藥物，舌脈偏于虛損的患者常可考慮使用溫?zé)崴幬铩?/p>

麻黃細(xì)辛附子湯麻黃細(xì)辛附子咽喉腫痛適應(yīng)證體質(zhì)

【Abstract】Objective：To explore the indications of Mahuang Xixin Fuzi Decoction and its component medicines in treating Yin-syndrome sore throat.Methods：The relevant data from medical records of Mahuang Xixin Fuzi Decoction in treating Yin-syndrome sore throat was collected and normalized to set up database by WPS2013. Mathematical statistics and apriori algorithm was used to analyze the data.Results：According to statistics analysis，the indications of Mahuang Xixin Fuzi Decoction included history of infecting wind-cold，poor reactions to antipyretic and antidote medicines or medicines that nourished Yin and cleared away heat，headache，aversion to wind and cold，cold hands and feet，pale and moistened tongue with whitish fur and sunken or weak pulse.The indications of Monkshood consisted of history of infecting wind-cold，poor reactions to antipyretic and antidote medicines or medicines that nourished Yin and cleared away heat，aversion to wind and cold，cold hands and feet，vocal hoarseness，swollen tonsils，pale and moistened tongue with whitish fur and sunken or tight pulse.The indications of Asarum comprised history of infecting wind-cold，poor reactions to antipyretic and antidote medicines，headache，pale tongue with whitish fur and sunken pulse，so as the Ephedra's.Conclusion：The state of Qi and blood in human body can be perceived from medical history，picture of tongue and pulse condition.For those who have no response to cold and cool medication or have deficient manifestations in tongue and pulse physicians may consider warm-heat remedy.

【Key words】Mahuang Xixin Fuzi Decoction；Ephedra；Asarum；Monkshood；Sore throat；Indication；Constitution

咽喉腫痛（以下簡(jiǎn)稱咽痛）是急慢性咽喉炎、扁桃體炎等上呼吸道感染類疾病就診時(shí)的常見(jiàn)癥狀。經(jīng)方麻黃細(xì)辛附子湯是治療陰證咽痛的常用方。當(dāng)代，國(guó)內(nèi)范中林［1］、顧樹(shù)祥［2］、張存悌［3］與日本漢方醫(yī)藤平健［4］等中外醫(yī)家均有驗(yàn)案報(bào)道。惜案例散在，而后學(xué)難知其共性與業(yè)界關(guān)注不足，筆者收集并整理數(shù)十位醫(yī)家運(yùn)用溫?zé)崴幬镏委熝释吹尼t(yī)案69則，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)麻黃細(xì)辛附子湯及其藥物的適應(yīng)證加以分析和探討。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源1）公開(kāi)出版的專著：《中醫(yī)火神派醫(yī)案全解》［1］，《中醫(yī)火神派醫(yī)案新選》［2］，《火神派溫陽(yáng)九法》［5］，《關(guān)東火神張存悌醫(yī)案醫(yī)話選》［3］，《扶陽(yáng)名家醫(yī)案評(píng)析》［6］。2）網(wǎng)絡(luò)資源：選擇中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù) （CBM）1979年1月1日至2014年12月31日。關(guān)鍵詞A：麻黃細(xì)辛附子湯、半夏散及湯、桂枝湯、苓甘五味姜辛湯、苓桂術(shù)甘湯、荊防敗毒散、麻黃湯、四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、理中湯、附子理中湯、干姜附子湯、潛陽(yáng)封髓湯、桂附地黃湯、腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯、藿香正氣湯、桔梗湯；關(guān)鍵詞B：寒證、陰證、溫陽(yáng)、風(fēng)寒、陽(yáng)虛、診治；關(guān)鍵詞C：喉痹、乳蛾、咽炎、喉炎、扁桃體炎、咽痛；近義詞“咽喉疼痛”“咽喉腫痛”等亦屬于此。三者內(nèi)部均以布爾邏輯詞“or”相聯(lián)系。檢索時(shí)，關(guān)鍵詞A、關(guān)鍵詞B同時(shí)以“and”與關(guān)鍵詞C組成檢索式“（A1 or A2 or…or An）and（B1 or B2 or…or Bn）and（C1 or C2 or…or Cn）”。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病，診斷為急喉痹（急性咽喉炎），急乳蛾（急性扁桃體炎/化膿性扁桃體炎）或慢喉痹、慢乳蛾的急性發(fā)作；如果診斷不詳，醫(yī)案需體現(xiàn)出急性起病；（2）主訴為“咽痛”，若主訴不詳，需體現(xiàn)出因“咽痛”就診；（3）首診，經(jīng)治療后，癥狀得到改善；（4）證型，明確提到“陽(yáng)虛”或相似的詞，如“虛陽(yáng)浮越”“腎陽(yáng)虛”等；提及“風(fēng)寒”或相近的表述，如“寒痰凝結(jié)”“寒凝血瘀”等；（5）治法，明確提到“溫陽(yáng)”“辛溫”等相似的詞，如“溫陽(yáng)利咽”“助陽(yáng)解表、宣肺散寒”等；（6）主方，辛溫解表或溫里散寒或溫補(bǔ)脾腎功效的方劑，如“麻黃細(xì)辛附子湯”“四逆湯”“腎氣丸”等。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：具有以下任意1條。（1）不完整的病案，四診、方藥、藥物劑量等信息缺失，如醫(yī)案中僅記載“以附子理中湯治之”，而沒(méi)有具體的藥物組成和藥量；（2）療效，主癥咽痛未見(jiàn)明顯改善或療效無(wú)法判斷；（3）重復(fù)，一稿多投或同一則案例被多本專著同時(shí)收錄，視作1則案例收錄。

1.3數(shù)據(jù)處理

1.3.1癥狀統(tǒng)一與規(guī)范參考 《中醫(yī)臨床常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范》［7］，處理以下幾種情況。1）統(tǒng)一相同癥狀的不同描述，如將“吞咽不利”“咽部異物感”等規(guī)范成“咽喉部梗塞”；“神倦”“神疲乏力”等規(guī)范成“精神萎靡”。2）合并病機(jī)相通，難以細(xì)分的癥狀，將“惡風(fēng)”“惡寒”“畏寒”“怕冷”等合為“惡風(fēng)寒”；3）拆分復(fù)合癥狀，如“渴不欲飲”，視作“口渴”與“不欲飲”。

1.3.2藥物名稱的統(tǒng)一與規(guī)范參照《中藥學(xué)》［8］，將“黑順片”“制附子”等統(tǒng)一為“附子”；將“生半夏”“法半夏”“清水半夏”稱作“半夏”。

1.3.3劑量單位的統(tǒng)一與規(guī)范生姜、大棗常有“g”和“片”2種計(jì)量單位，以“3片生姜≈10 g”“3枚大棗≈15 g”為參考，對(duì)醫(yī)案中以“片”和“枚”計(jì)量的藥物予以換算。“蔥白”的單位“段”則仍然予以保留。

1.4數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建與分析

1.4.1數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)主要內(nèi)容見(jiàn)表1。對(duì)所收集的69份咽痛醫(yī)案中的信息，參照上文規(guī)范，進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，將處理后的數(shù)據(jù)錄入至“WPS2013表格”保存。除外醫(yī)案來(lái)源與醫(yī)家信息外，數(shù)據(jù)庫(kù)從左至右，包括人口學(xué)資料共4條；病史特征共10條；臨床特點(diǎn)（癥狀64條，舌象11條，脈象10條）共85條；方藥（治法2條，類方2條，方劑19條，藥對(duì)24條，藥物有80條）共127條。

表1　數(shù)據(jù)庫(kù)的主要內(nèi)容

1.4.2數(shù)據(jù)錄入與核對(duì)除姓名、年齡、藥物等外，所有條目下的信息均采用“1”，“0（以空白顯示）”錄入。數(shù)據(jù)由2人錄入，審核需與原始病例一致。

1.4.3數(shù)據(jù)分析采用PASW Statistics 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包及Clementine12.0。兩組間構(gòu)成比比較采用fisher確切概率檢驗(yàn)。關(guān)聯(lián)規(guī)則選用Apriori算法，參數(shù)設(shè)置為：最低支持度為10%，最低置信度為80%，最大前置項(xiàng)為5。

2　結(jié)　果

2.1病例收集本研究收集辛溫方藥治療咽喉腫痛病例69則。其中，年齡18～68歲，平均（37.00±11.59）歲；男性40.6%，女性占59.4%；病程上，新發(fā)病例占65.2%；慢性急性發(fā)作病例占34.8%。

2.2基于Apriori算法的麻黃細(xì)辛附子湯及其藥物的使用指征

2.2.1麻黃細(xì)辛附子湯的使用指征見(jiàn)表2。24則醫(yī)案使用了麻黃細(xì)辛附子湯。算法提示，適合選用麻黃細(xì)辛附子湯治療的咽痛，常具有感受風(fēng)寒，對(duì)清熱解毒或滋陰清熱藥物反應(yīng)不佳的病史特征；頭痛、惡風(fēng)寒、手足寒是常見(jiàn)兼癥；舌象色淡、苔白、質(zhì)潤(rùn)；脈象沉或弱。其中，頭痛、脈沉對(duì)方劑使用的提示作用強(qiáng)。

表2　麻黃細(xì)辛附子湯的使用指征

2.2.2附子的使用指征見(jiàn)表3。45則醫(yī)案使用了附子，最小量為6 g，最大量70 g［1］系四川已故醫(yī)家曾輔民副教授治驗(yàn)，平均（18.40±14.64）g。算法提示，適合選用附子治療的咽痛，常具有感受風(fēng)寒，對(duì)清熱解毒或滋陰清熱藥物反應(yīng)不佳的病史特征；惡風(fēng)寒，手足寒，聲音嘶啞，扁桃體腫大是常見(jiàn)兼癥；舌象色淡，苔白，質(zhì)潤(rùn)；脈象沉或緊。其中，沉脈對(duì)藥物使用的提示作用強(qiáng)。

表3　附子的使用指征

2.2.3細(xì)辛的使用指征見(jiàn)表4。29則醫(yī)案使用了細(xì)辛，最小量為 3 g，最大量30［9］系當(dāng)代薛海濱醫(yī)師治驗(yàn)，平均（6.45±5.20）g。算法提示，適合以細(xì)辛治療的咽痛，常具有感受風(fēng)寒，對(duì)清熱解毒藥物反應(yīng)不佳的病史特征；頭痛是常見(jiàn)兼癥；舌象色淡，苔白；脈象沉。其中，沉脈對(duì)于藥物使用的提示作用強(qiáng)。

2.2.4麻黃的使用指征見(jiàn)表5。24則醫(yī)案使用了麻黃，最小量為3 g，最大量30 g［7］系當(dāng)代薛海濱醫(yī)師治驗(yàn)，平均（9.08±4.93）g。算法提示，適合選用麻黃治療的咽痛，常具有感受風(fēng)寒，對(duì)清熱解毒藥物反應(yīng)不佳的病史特征；頭痛是常見(jiàn)兼癥；舌象色淡，苔白；脈象沉；其中，頭痛、沉脈對(duì)于藥物使用的提示作用強(qiáng)。

表4　細(xì)辛的使用指征

表5　麻黃的使用指征

3　討　論

綜觀表2～表5，麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃、附子、細(xì)辛等方藥的使用指征，除兼癥各有不同外，在病史特征，舌與脈象等方面十分相近。麻黃、細(xì)辛系辛溫解表藥物，附子則是溫里散寒藥物，麻黃細(xì)辛附子湯在《傷寒論》中［10］，按2∶2∶1組合，被認(rèn)為具有解表溫里的功效，常用于治療“太少兩感”證。為何四者在病史，舌與脈的表現(xiàn)上能較為相近？

病史特征方面，以感受風(fēng)寒，對(duì)常規(guī)診療方案反應(yīng)不佳為要點(diǎn)。風(fēng)寒襲表，除引起惡寒發(fā)熱，汗出有無(wú)，鼻塞流涕，咳嗽咯痰外，還可以引起咽痛。古籍對(duì)此已有論述，如《普濟(jì)方·卷一百二十六》中言，“少陰之脈，循喉嚨，寒氣客之，必發(fā)咽痛”［11］；又如《雜病源流犀燭·咽喉音聲病源流》中言，“亦有伏氣病，名腎傷寒，謂非時(shí)暴寒，伏毒于少陰，始衰不病，旬日乃發(fā)，脈微弱而咽痛，次必下利”［12］。這類咽痛以抗生素，清熱瀉火解毒和滋陰清熱藥物為主的方案常難以收到滿意效果或療效逐次下降，主要因?yàn)檫@類藥物過(guò)于寒涼，傷及脾胃，進(jìn)而損傷氣血影響體質(zhì)。藥不對(duì)證，藥不對(duì)人，自然療效欠佳。對(duì)于常規(guī)方案的謹(jǐn)慎使用，古人早有涉及，如《濟(jì)陰濟(jì)陽(yáng)綱目·咽喉喉痹》中言“徐徐頻與，不可頓服，此為治之大法也。切不可驟用寒涼之藥，非徒無(wú)益，且促其死耳。俗人未識(shí)此理，輒峻用芩、連、梔、柏之類而正治之。蔭按：暴感風(fēng)寒，則咽喉緊縮妨礙者……凡咽喉不可純用涼藥草藥，取效目前，上熱未除，中寒復(fù)起”［13］。

舌象，以色淡，苔白，質(zhì)潤(rùn)有津液為要點(diǎn)。色淡，指白多紅少，主虛主寒；質(zhì)潤(rùn)有津液，指嫩而滑，主虛主寒主濕；白苔，主表又可主寒主濕［14］。《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》［14］中指出，舌質(zhì)的變化反映臟腑氣血情況，舌苔的消長(zhǎng)反映邪正相爭(zhēng)過(guò)程。可以這樣理解，如果咽痛患者的舌質(zhì)以色淡質(zhì)潤(rùn)為表現(xiàn)，該患者臟腑氣血不足，體質(zhì)偏于虛損［14］。

脈象，以沉或緊為要點(diǎn)。沉脈主病屬里證，若兼緊象為冷痛［14］。由于所集醫(yī)案未詳細(xì)記載，故無(wú)從知曉系沉而有力抑或無(wú)力。當(dāng)代學(xué)者黃煌指出［15］，脈象可反映患者全身所處的狀態(tài)，沉脈常與腹瀉，過(guò)量發(fā)汗有關(guān)；可提示藥物的使用，沉脈提示需考慮使用附子。《傷寒論》中多次提及病史特征與脈象是有關(guān)聯(lián)的，如“下之后，復(fù)發(fā)汗……脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之”；又如“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也”［10］等。反復(fù)使用常規(guī)方案咽痛患者的脈見(jiàn)沉象，主要可從機(jī)體處于虛弱狀態(tài)加以考慮。

人的氣血狀態(tài)，常可以通過(guò)問(wèn)診所獲取的病史特征，望診所獲取的舌象，切診所獲取的脈象加以了解。以對(duì)常規(guī)方案反應(yīng)不佳，舌色淡，質(zhì)潤(rùn)苔白，脈沉，兼癥有頭痛，惡風(fēng)寒，手足寒，咽充血，扁桃體腫大等為表現(xiàn)的咽痛，應(yīng)考慮使用麻黃細(xì)辛附子湯；而凡不適宜寒涼藥物，舌脈偏于虛損的患者常提示可以使用溫?zé)崴幬铩?/p>

（致謝：本次研究得益于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院“學(xué)生跟師流派活動(dòng)”的大力支持。）

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Exploration on the Indications of Mahuang Xixin Fuzi Decoction for Sore Throat with Yin Syndrome

HE Jiahui，GUAN Huahua，HU Bixia，et al.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

R276.1

A

1004-745X（2016）05-0808-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.016

廣東省科技廳項(xiàng)目（2013B021800246）；廣東省中醫(yī)院扶陽(yáng)流派傳承工作室項(xiàng)目（2013KT1517）；廣東省中醫(yī)院顏德馨膏方工作室（中醫(yī)二院［2014］89號(hào)-6）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)生跟師中醫(yī)學(xué)術(shù)流派學(xué)習(xí)活動(dòng)（中醫(yī)臨二【2015】3號(hào)）
△

（電子郵箱：laoyingrong@qq.com）

2016-01-07）